Il fenomeno nella realtà ospedaliera

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1 Il fenomeno nella realtà ospedaliera Fornero Giulio Direttore SC Qualità, Risk Management e Accreditamento AOU Città della Salute e della Scienza di Torino

2 DATI USA Una persona su tre, di età superiore a 65 anni, cade ogni anno, ma meno della metà ricorre ai servizi sanitari. Nella stessa fascia di età, le cadute sono la causa principale di lesioni mortali e di lesioni non mortali irreversibili. fonte: Centers for Disease Control and Prevention, settembre 2013

3 DATI USA Nel 2010: 2,3 milioni di cadute, nella stessa fascia di età, sono state trattate nei dipartimenti di emergenza; pazienti sono stati ospedalizzati. circa $30 miliardi di spese mediche sono attribuibili a cadute. fonte: Centers for Disease Control and Prevention, settembre 2013

4 DATI USA Tra le persone che cadono, circa un terzo subisce lesioni da moderate a gravi. Queste lesioni possono dare difficoltà di deambulazione o di vita indipendente e aumentare il rischio di morte precoce. Le cadute sono la causa più comune di lesioni traumatiche cerebrali. fonte: Centers for Disease Control and Prevention, settembre 2013

5 DATI USA Tra le persone di età superiore a 65 anni, la maggior parte delle fratture è causata da cadute. Oltre il 95% delle fratture dell'anca è causata da cadute. Molte persone che cadono, anche se non si feriscono, sviluppano paura di cadere. Questa paura può causare riduzione delle loro attività, mobilità ridotta, perdita di forma fisica e aumento del rischio di caduta. fonte: Centers for Disease Control and Prevention, settembre 2013

6 DATI USA Nel 2010: persone di età superiore a 65 anni sono morte per lesioni da cadute accidentali. Il tasso di mortalità per caduta è più elevato del 40% per gli uomini che per le donne. I tassi di caduta per frattura, tra le donne di età superiore a 65 anni, sono due volte superiori rispetto a quelli degli uomini. fonte: Centers for Disease Control and Prevention, settembre 2013

7 LE CADUTE Le cadute rientrano tra gli eventi avversi più frequenti nelle strutture sanitarie e possono determinare conseguenze immediate e tardive anche gravi fino a condurre, in alcuni casi, alla morte del paziente. fonte: Raccomandazione per la prevenzione e la gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie, novembre 2011

8 GOVERNO CLINICO, QUALITA E SICUREZZA DELLE CURE Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio Azioni del Ministero della Salute Raccomandazioni agli operatori Prevenzione e gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie, novembre 2011

9 IL PROTOCOLLO MINISTERIALE Ogni volta che si verifica un evento sentinella, la Direzione aziendale mette in atto le azioni per la segnalazione dell evento sentinella al Ministero della Salute.

10 EVENTO SENTINELLA Evento avverso di particolare gravità, che causa morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario. Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella, luglio 2009

11 GLI EVENTI SENTINELLA 1. Procedura in paziente sbagliato 2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) 3. Errata procedura su paziente corretto 4. Strumento o altro materiale lasciato all interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure 5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB0 6. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica 7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto 8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita 9. Morte o grave danno per caduta di paziente 10.Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale 11.Violenza su paziente 12.Atti di violenza a danno di operatore 13.Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) 14.Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all interno del pronto soccorso 15.Morte o grave danno imprevisto conseguente ad intervento chirurgico 16.Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente

12 IL PROTOCOLLO MINISTERIALE Nell'elenco fornito dal Protocollo Ministeriale si distinguono: eventi avversi che di per sé rappresentano un evento sentinella Errori di identificazione (paziente, procedura, lato) Incompatibilità AB0 Suicidio Atti di violenza eventi avversi che sono da considerarsi eventi sentinella solo nel caso in cui determinino morte o danno grave (tra cui morte o grave danno per caduta di paziente ) eventi avversi in corso di attività diagnostico terapeutica eventi avversi causati da errori nell attività assistenziale

13 TIPOLOGIA DI EVENTO: CASISTICA NAZIONALE Fonte: Reportistica SIMES Utente Regione Piemonte (9 giugno 2014)

14 TIPOLOGIA DI EVENTO: CASISTICA REGIONALE Fonte: Reportistica SIMES Utente Regione Piemonte (9 giugno 2014)

15 TIPOLOGIA DI EVENTO OSPEDALE MOLINETTE anno n cadute n dimessi

16 PIEMONTE Determinazione n. 45/DB2000 del 27/1/2014 "Linee di indirizzo e informazioni utili per la prevenzione delle cadute nelle strutture sanitarie. Azione del PP.OO obiettivo: fornire agli operatori del Servizio Sanitario Regionale strumenti utili al fine di ridurre il rischio di caduta del paziente all'interno delle strutture di cura.

17 LINEE DI INDIRIZZO PER LA PREVENZIONE DELLE CADUTE NELLE STRUTTURE SANITARIE E Evento Sentinella la caduta che abbia determinato: Morte Disabilità permanente Coma Trauma maggiore conseguente a caduta di paziente (Injury Severity Score). Trasferimento ad una unità semintensiva o di terapia intensiva Necessità di intervento chirurgico a seguito della caduta Rianimazione cardio respiratoria

18 GOVERNO CLINICO, QUALITA E SICUREZZA DELLE CURE LEGGE 8 novembre 2012, n. 189, art. 3 comma 1 "L'esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attivita' si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunita' scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l'obbligo di cui all'articolo 2043 del codice civile. Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodo".

19 Agency for HealthCare Research and Quality RACCOMANDAZIONI Making Healthcare Safer II Revisione sistematica della letteratura per valutare l'evidenza di un gran numero di pratiche relative alla sicurezza del paziente. Patient Safety Practice procedura la cui applicazione riduce la probabilità di eventi dannosi. Evidence for Patient Safety Practices AHRQ, marzo 2013

20 Agency for HealthCare Research and Quality PRATICHE FORTEMENTE RACCOMANDATE Checklist preoperatoria e checklist anestesiologica per prevenire eventi avversi operatori e post operatori Bundle che includono checklists per prevenire infezioni associate a catetere centrale Interventi per ridurre l'uso non necessario del catetere vescicale, incluse la tempestiva rimozione e altre strategie per prevenire infezioni del tratto urinario associato alla cateterizzazione. Bundle che includono corretto posizionamento con testa rialzata, interruzione della sedazione, igiene orale con clorexidina, e tubi endotracheali con aspirazione subglottica per prevenire la polmonite associata a ventilazione Igiene delle mani Lista "Non usare" per abbreviazioni pericolose Interventi multifattoriali per ridurre le ulcere da decubito Precauzioni di isolamento per prevenire le ICA Utilizzo ecografia per il posizionamento di catetere centrale Interventi per migliorare la profilassi del tromboembolismo venoso Evidence for Patient Safety Practices AHRQ, marzo 2013

21 Agency for HealthCare Research and Quality PRATICHE FORTEMENTE RACCOMANDATE Coinvolgimento del farmacista clinico per ridurre gli eventi avversi da farmaci Documentazione circa le preferenze del paziente riguardo al fine vita Consenso informato per migliorare la comprensione dei rischi potenziali relativi a procedure Formazione e aggiornamento del team Riconciliazione dei trattamenti farmacologici pre, durante e post ricovero Riduzione dell'esposizione alle radiazioni da fluoroscopia e tomografia computerizzata Utilizzo delle misure di outcome chirurgico Sistemi di risposta rapida Utilizzo di metodi complementari per monitorare gli eventi avversi / errori medici relativi alla sicurezza del paziente Sistema informatizzato di ordini supportato da decisioni cliniche Interventi multifattoriali per la riduzione delle cadute Utilizzo di esercizi di simulazione per la sicurezza dei pazienti Evidence for Patient Safety Practices AHRQ, marzo 2013

22 Criticità di difficile superamento

23 Qualità e sicurezza di strutture e impianti Sovraffollamento Pronto Soccorso e Degenze

24 SICUREZZA DELLE STRUTTURE E DEGLI IMPIANTI Insufficienza dei finanziamenti per il rinnovo del patrimonio immobiliare sanitario pubblico. Particolare complessità e durata delle procedure per l utilizzo dei finanziamenti (ancora oggi in corso l iter per l utilizzo di una parte ingente dei finanziamenti statali previsti dalla legge 67/1988 art. 20). In sanità come in altri settori pubblici difficoltà nella applicazione delle norme in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro (D.Lgs 09 aprile 2008 n. 81 e s.m.i.)

25 SICUREZZA DELLE STRUTTURE E DEGLI IMPIANTI

26 SOVRAFFOLLAMENTO PRONTO SOCCORSO E DEGENZE Sovraffollamento Pronto Soccorso e Degenze ospedaliere a causa delle insufficienti risorse devolute per le dimissioni protette in cure domiciliari e residenziali degli anziani non autosufficienti.

27 SOVRAFFOLLAMENTO PRONTO SOCCORSO E DEGENZE Cattiva qualità di strutture e impianti e sovraffollamento sono possibile fonte di eventi avversi e di contenzioso. direttamente: cadute, infezioni ospedaliere, difficoltà nell esercizio delle cure indirettamente: generando minore attenzione alla sicurezza dei pazienti

28 Dati a dicembre 2011: 1442 Eventi Sentinella 1996 fattori contribuenti FATTORI CONTRIBUENTI Fattori contribuenti Numero Percentuale Cause e fattori ambientali ,5% Cause e fattori legati alla comunicazione ,2% Cause e fattori legati alle tecnologie sanitarie, farmaci, Linee Guida e barriere ,8% Cause e fattori umani ,5% Totale % fonte: Protocollo di Monitoraggio degli eventi sentinella 4 Rapporto (Settembre 2005 Dicembre 2011), febbraio 2013

29 QUALITA DELL AMBIENTE FISICO ED EVENTI AVVERSI Insieme con Stato e Regioni si possono e si devono predisporre accordi di collaborazione per adeguate soluzioni

30 INFORMAZIONE AOU CITTA DELLA SALUTE E DELLA SCIENZA TORINO

31 INFORMAZIONE AOU CITTA DELLA SALUTE E DELLA SCIENZA TORINO

32 SICUREZZA DEL PAZIENTE Selezione di raccomandazioni di provata efficacia per la sicurezza dei pazienti in ospedale Procedura emergenza urgenza comportamenti dipendenti in servizio _ rev 1 La gestione del dolore nel paziente chirurgico Il percorso di giustificazione degli esami di Diagnostica per Immagini con impiego di radiazioni ionizzanti Il Giro per la Sicurezza dei Pazienti (Patient Safety Walkaround) progetto aziendale La rilevazione del grado di umanizzazione degli ospedali progetto Age.na.s Linee di indirizzo consenso informato Dispositivi medici Gestione eventi avversi e sentinella Gestione processo trasfusionale Prevenzione del rischio di suicidio Prevenzione e gestione delle cadute Prevenzione e gestione violenza nei confronti degli operatori Procedura danni dentari_ rev. 3 Smarrimento protesi

33 FORMAZIONE 2014 AOU CITTA DELLA SALUTE E DELLA SCIENZA TORINO Residenziali Tecniche e strumenti di comunicazione per la prevenzione del rischio clinico Il percorso per la prevenzione e la gestione delle cadute in ospedale Progetto Risk Management: il rischio clinico e la gestione degli eventi avversi Introduzione all audit clinico corso base (collaborazione) Piano di Emergenza per Il Massiccio Afflusso di Feriti Dinamica del lavoro in team secondo LG CRM (Crisis Resource management) Clinical Governance (collaborazione) Formazione a Distanza Risk Management e l'errore in terapia Posizionamento e controllo del paziente su letto operatorio Audit clinico corso avanzato (in progettazione) Manuale per la Sicurezza in sala operatoria (in progettazione) Formazione Sul Campo Istruzioni Operative finalizzate al servizio di sterilizzazione (collaborazione)