COMUNE di MIRANO Provincia di Venezia

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1 COMUNE di MIRANO Provincia di Venezia ALLEGATO 1) ISTANZA DI AMMISSIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA La dichiarazione sostitutiva di cui al presente modello Allegato 1 deve essere sottoscritta dal legale rappresentante della ditta concorrente e corredata dal documento d Identità del firmatario. Spett.le Comune di Mirano Piazza Martiri, MIRANO AVVISO ESPLORATIVO PER L ACQUISIZIONE DI MANIFESTAZION DI INTERESSE ALLA PARTECIPAZIONE A GARA INFORMALE PER L AFFIDAMENTO DEL: SERVIZIO DI REFERENCE BIBLIOGRAFICO, ASSISTENZA AL PUBBLICO E ATTIVITA DI CATALOGAZIONE PRESSO LA BIBLIOTECA COMUNALE DI MIRANO. PERIODO Codice CIG AA9 - Il sottoscritto (legale rappresentante) nato a ( ) il residente a ( ) via Codice Fiscale (riferito al legale rappresentante) in qualità di legale rappresentante di (denominazione ditta) con sede in ( ) via Codice Fiscale (riferito alla ditta) Partita Iva (riferito alla ditta) Telefono: cell. indirizzo WEB avendo preso visione dell Avviso per la Manifestazione d Interesse di cui all oggetto, verificato il possesso dei requisiti minimi richiesti per la partecipazione ed indicati all art. 5 dello stesso, verificati i

2 contenuti tecnici del servizio richiesto, dettagliatamente descritti nel Capitolato Speciale d Appalto approvato con la Determina Dirigenziale 632/2015; chiede di essere interpellato per la successiva fase di individuazione del contraente attraverso l'invio della lettera di richiesta d'offerta. A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, dichiara 1. di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione previste dall articolo 38, comma 1, lettere b) e c) del D. Lgs. 163/2006 e s.m.; 2. che non sussiste la condizione prevista dall art. 38, 1 comma, lett. m-ter) del D.Lgs. n. 163/2006 introdotta dall art. 2, comma 19 della Legge n. 94/2009 Disposizioni in materia di sicurezza ; 3. che la ditta non si trova in alcuna delle cause di esclusione, previste dall articolo 38, comma 1, lettere a), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis) e, m-quater) del comma 1 dell art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006 e successive modifiche ed integrazioni come di seguito dettagliatamente specificato: a) che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non sono in corso nei suoi confronti procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; b) che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all articolo 6 del decreto legislativo n. 159 del 2011 o di una delle cause ostative previste dall'art. 67 del decreto legislativo n. 159 del 2011; c) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; (è comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio quali definiti dagli atti comunitari citati all'art. 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18); d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55 (..); e) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione di lavori affidati da codesta stazione appaltante e di non aver commesso errore grave nell'esercizio dell'attività professionale; g) che l'impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui la stessa è stabilita; h) di non aver reso false dichiarazioni, nell anno antecedente la data di pubblicazione dell avviso di manifestazione di interesse, in merito al possesso dei requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; i) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; j) di non aver subito sanzioni interdittive di cui all'art. 9, comma 2, lett. c) del D. Lgs. 231/2001 o altra sanzione che comporti il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti 2

3 interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito con modificazioni, con la legge 4 agosto 2006 n. 248; m-ter) che, anche in assenza di un procedimento per l'applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa prevista dalla lettera b) dell'art. 38 del D. Lgs. 163/2006, nei tre anni antecedenti la pubblicazione del bando (barrare la casella che interessa): NON E STATO VITTIMA dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto legge 13/5/91 n. 151, convertito, con modificazioni, dalla legge 12/7/1991 n. 203, pertanto non ha denunciato tali fatti all Autorità Giudiziaria; ESSENDO STATO VITTIMA dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto legge 13/5/91 n. 151, convertito, con modificazioni, dalla legge 12/7/1991 n. 203, sono intervenuti i casi previsti dall art. 4 comma 1 L. 689 del 24/11/1981(stato di necessità); E STATO VITTIMA dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto legge 13/5/91 n. 151, convertito, con modificazioni, dalla legge 12/7/1991 n. 203, ed ha denunciato tali fatti all autorità Giudiziaria tra cui: m-quater): di non trovarsi, rispetto ad un altro partecipante alla presente procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'art c.c. o in una qualsiasi relazione, anche di fatto; ovvero di trovarsi, rispetto all'impresa, partecipante alla presente procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'art c.c. o in una qualsiasi relazione, anche di fatto. 4. di: (contrassegnare l opzione che corrisponde a quanto si intende dichiarare, fra quelle che seguono) possedere cittadinanza italiana, possedere cittadinanza di altro Stato; 5. che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di:... per la seguente attività: ed attesta i seguenti dati (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza): numero di iscrizione... data di iscrizione durata della ditta/data termine forma giuridica... titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari e i soci accomandanti (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza); Cognome e nome Nato a il Residente in Via n 3

4 Carica ricoperta Cognome e nome Nato a il Residente in Via n Carica ricoperta Cognome e nome Nato a il Residente in Via n Carica ricoperta 6. (solo per le cooperative): di essere regolarmente iscritti nell apposito Albo delle società cooperative presso la competente CCIAA e che non sussistono cause di esclusione dai pubblici appalti; DICHIARA INOLTRE 7. (nel caso di consorzi di cui all art. 34, comma 1, lettera b) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.): con riferimento al divieto posto dall art. 37, comma 7, del D.Lgs. n. 163/2006 che il consorzio di cooperative di produzione e lavoro ovvero il consorzio di imprese artigiane manifesta l interesse a partecipare alla presente procedura per conto della/e seguente/i impresa/e consorziata/e (Relativamente a questi consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma). in alternativa i consorzi di cui all articolo 34, comma 1, lettera b) del D.Lgs. n. 163/2006 intendono eseguire in proprio il servizio di cui trattasi; 8. (nel caso di consorzi di cui all articolo 34, comma 1, lettera c) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i.): che le imprese/soggetti consorziati del consorzio stabile (per i quali ai sensi dell art. 36, comma 5, del D.Lgs. n. 163/2006 e successive modifiche ed integrazioni è vietata la partecipazione alla presente procedura) sono le seguenti (indicare denominazione e sede legale): 9. (solo nel caso di raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari di concorrenti non ancora costituiti ai sensi dell art. 37, comma 8, del D.Lgs. n. 163/2006): che la partecipazione alla procedura viene effettuata congiuntamente alle seguenti imprese / soggetti (indicare denominazione e sede legale) le quali manifestano la volontà, in caso di aggiudicazione, di costituirsi in raggruppamento, conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all'impresa 4

5 qualificata come capogruppo; 10. che la ditta: (obbligatorio contrassegnare l opzione che corrisponde a quanto si intende dichiarare, fra quelle che seguono) non si trova in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato ai sensi dell articolo 2359 del codice civile, con alcuna impresa; ovvero si trova in situazione di controllo diretto o come controllante o come controllato ai sensi dell articolo 2359 del codice civile, con le seguenti imprese (denominazione, ragione sociale e sede) che l Impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative:: INAIL codice azienda PAT INAIL ; INPS matricola azienda INPS sede competente. ; 12. che l impresa, alla data della presente dichiarazione, ha la seguente dimensione aziendale: (obbligatorio contrassegnare l opzione che corrisponde a quanto si intende dichiarare) da 0 a 5 lavoratori da 6 a 15 lavoratori da 16 a 50 lavoratori da 51 a 100 lavoratori oltre 100 lavoratori 13. che il C.C.N.L. applicato è il seguente: (specificare il tipo di contratto) 14. che l Ufficio delle Entrate competente per la verifica della regolarità in ordine agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse ha sede in, via, n. ; 15. di essere reperibile per i necessari contatti ai seguenti recapiti telefonici: n. rete fissa, n. cellulare Data Firma Allego alla presente copia fotostatica del documento di identità in corso di validità. N.B.:Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. n. 445/2000, non è richiesta autenticazione della sottoscrizione, ma il legale rappresentante sottoscrittore deve allegare, semplice copia fotostatica di un proprio valido documento d identità 1 Ai sensi del combinato disposto degli articoli 7, comma 2, e 18 D. Lgs. n.196/2003, si forniscono le informazioni di seguito indicate. 5

6 a. I dati richiesti sono raccolti per le finalità inerenti alla presente procedura, disciplinata dalla legge. - Il conferimento dei dati richiesti ha natura obbligatoria. b. I dati raccolti potranno essere oggetto di comunicazione: - al personale dipendente dell'amministrazione, responsabile del procedimento o, comunque, in esso coinvolto per ragioni di servizio; - a tutti i soggetti aventi titolo, ai sensi della legge 7 agosto 1990, n. 241, e successive modifiche ed integrazioni e del D. Lgs. 18 agosto 2000, n. 267, e successive modifiche ed integrazioni; c. Il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti, anche informatici, idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza. d. I dati ed i documenti saranno rilasciati agli organi dell'autorità giudiziaria che ne facciano richiesta nell'ambito di procedimenti a carico delle ditte concorrenti. e. I diritti spettanti all'interessato sono quelli di cui all'articolo 7 del D. Lgs. 196/