L'Infermiere di Famiglia e di Comunità

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1 L'Infermiere di Famiglia e di Comunità IFeC Silvera Enrica SC DiPSa ASL AL Distretto Acqui/Ovada

2 L' OMS Europa (1998), con il documento programmatico Salute 21, propone un nuovo ruolo professionale: L'INFERMIERE DI FAMIGLIA e di COMUNITA'. Si individuano quindi due figure di primaria importanza che sono in prima linea per i servizi di assistenza primaria: - Medici di Assistenza Primaria - IFeC

3 L'IFeC è un professionista che lavora in stretta collaborazione con i MAP e i PLS - Risponde ai bisogni di salute di un gruppo di cittadini a lui assegnati dai Medici con cui collabora - Interviene a livello preventivo: promuovendo consapevolezza e responsabilità per il mantenimento di un livello di salute adeguato. - Interviene riguardo gli stili di vita e i fattori comportamentali di rischio in materia di salute - Effettua il monitoraggio dello stato di salute. - Supporta l utente nel seguire un piano di cura stabilito dal Medico motivandolo ad essere protagonista della cura.

4 OBIETTIVO dell IFeC è: mirare al benessere dell'individuo rendendolo il piu' autonomo possibile nella gestione della sua condizione di salute. Questo è possibile unendo il sapere tecnico con quello relazionale, con le conoscenze cliniche a quelle del tessuto sociale- territoriale. E nella Rete Territoriale che abbiamo una funzione di anello di congiunzione tra le maglie del tessuto stesso.

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6 Presso L' ASL AL L'IFeC collabora con i MAP di riferimento, applicando protocolli operativi individuati con gli stessi. Attua una serie di azioni orientate a prevenire le riacutizzazioni di patologie degenerative concorrendo così al mantenimento di uno stato di benessere. L'IFeC ha in carico utenti/famiglie affetti da patologie cronico-degenerative, quali: l Diabete mellito l Scompenso cardiaco l BPCO

7 Presso L'ASL AL,nell'ambito territoriale di Ovada, il progetto inizia nel 2014 con 5 Medici di Assistenza Primaria che afferiscono ad uno studio medico associato. Nel 2015 si apre il progetto ad un secondo gruppo di MAP e ad oggi i Medici aderenti al progetto sono 9.

8 Identificare le liste dei pazienti affetti da diabete, scompenso c., bpco afferenti ai MAP PERCORSO Confrontare le liste con il Medico NO Il Medico e l IFeC identificano le persone da arruolare nel percorso L'IfeC acquisisce il consenso informato Counsellng infermieristico Individuale ( a domicilio o in ambulatorio) e verifica dei parametri SI -Presa in carico -Parametri vitali -Peso/Altezza -BMI -Diuresi -Rilevazione di segni di scompenso -Verifica sullo stile di vita( alcool,fumo,att. Fisica) -Aderenza terapeutica -Utilizzo appropriato di device respiratori Parametri fuori standard Parametri negli standard Invio al MAP per Valutazione clinica Programmazione follow up Controllo IFeC Invio allo Specialista Programmazione counselling Infermieristico di gruppo STABILIZZATO

9 Ad oggi collaboro con i 9 MAP, ho in carico 65 utenti/famiglie e loro nucleo amicale. Sono persone affette in prevalenza da diabete, segue lo scompenso cardiaco e la BPCO. Spesso sono pazienti pluripatologici. La mia attività si svolge: l in AMBULATORIO, per i pazienti autosufficienti l a DOMICILIO per i non autosufficienti l in OSSERVAZIONE BREVE TERRITORIALE ( n.4 PL c/o P.O. di Ovada)

10 Principali attività giornaliere dell'ifec l Controllo di eventuali nuove segnalazioni da parte dei MAP l Contatto con i MAP degli utenti che nella giornata verranno valutati l Visite ambulatoriali per gli utenti autosufficienti l Passaggio di informazioni ai MAP e aggiornamento cartelle

11 l Visite domiciliari programmate l Visite domiciliari con i MAP per la presa in carico di nuovi casi l Presa in carico in OBT degli utenti indicati dai MAP l Counselling infermieristico di gruppo ( autoderminazione della glicemia e PAO, prevenzione piede diabetico-)

12 l Programmazione e pianificazione dell attività in stretta sinergia con il C.A.F ( Centro di Accoglienza delle Fragilità) ed eventuali contatti con altri Servizi siano essi sanitari o sociali.

13 la formula magica per ottenere il vero risultato di salute, è : sostenere,guidare,educare responsabilizzando i soggetti coinvolti. Grazie per l ascolto