Diagnostica per lo screening del parto prematuro

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Alberta Rostagno
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1 Diagnostica per lo screening del parto prematuro Elisa Maroni GynePro Medical Group Bologna

2 Cervice a 20 settimane % parto prem cervice (mm) Week parto Heath et al, UOG 1998

Cervice a 20 settimane % 70 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Lunghezza cervicale

3 Cervice a 20 settimane % Lunghezza cervicale (mm) Campione 2915 Mediana 40 mm 10 percentile 25 mm 1 percentile 13 mm Iams et al, NEJM 1996

4 Visualizzazione transaddominale della cervice

5 Cervicometria transvaginale OUE OUE OUI OUI

6 Cervice corte & funneling Y-shaped funneling V-shaped funneling

7 Cervice corte & funneling U-shaped funneling moon-sign

8 Storia naturale del funneling cervicale Funneling presente nel 10% delle pz a basso rischio di parto pretermine e in circa il 30% delle pz a rischio Si definisce cervice funzionale residua la porzione di canale cervicale che rimane chiusa Se la cervice misura 25 mm, l eventuale presenza di funneling non aumenta il rischio di parto pretermine La lunghezza cervicale è il parametro più importante sulla base del quale decidere eventuali interventi Berghella V et al, Obstet Gynecol Apr;10:863-9

Cervice dinamica Significato incerto Spesso associata a cervice corta Nelle pazienti sintomatiche la minima lunghezza cervicale misurata funziona meglio nella predizione del

9 Cervice dinamica Significato incerto Spesso associata a cervice corta Nelle pazienti sintomatiche la minima lunghezza cervicale misurata funziona meglio nella predizione del rischio di PP che la lunghezza cervicale massima Kurtzman JT et al, Ultrasound Obstet Gynecol Jun;23: Jenkins SM et al, Ultrasound Obstet Gynecol Apr;27:373-6.

10 Sludge intra-amniotico 1% gravidanze a termine 22.6% casi con minaccia di parto prematuro e membrane integre (60% CL 15 mm) Fattore di rischio per: infezione cavità amniotica corionamnionite istologica parto prematuro imminente Espinoza J et al, Ultrasound Obstet Gynecol Apr;25:

11 Errori nella cervicometria: troppa pressione OUE OUI

12 Errori nella misurazione della cervice: le contrazioni di Braxton-Hicks mucosa cervicale dopo 15 minuti placenta previa

13 Errori nella misurazione della cervice: le contrazioni di Braxton-Hicks 10 minuti dopo

14 Misurazione della cervice: raccomandazioni! Non premere sulla cervice Attenzione alle contrazioni di Braxton-Hicks Scansione dinamica: deve durare alcuni minuti, soprattutto se il quadro è incerto Referto: La cervice è conservata e chiusa La cervice è raccorciata con porzione funzionale residua di mm

15 Cervicometria e screening del parto pretermine Screening del parto prematuro nelle pazienti asintomatiche Minaccia di parto prematuro Alto rischio Basso rischio

16 Pazienti ad alto rischio: pregresso parto prematuro Rischio del 15% circa di ricorrenza Raccomandato 17OH-Prog i.m. (RR0.65 PTB<37 wks; Dodd Cochrane 2006) Cervicometria raccomandata a 20 settimane Se cervice <25 mm: Rischio di parto <34 settimane circa 50% Proporre cerchiaggio cervicale

17 Cerchiaggio nelle gravidanze singole con precedente parto prematuro e cervice < 25mm Parto <35 wks: 28.4% cerclage vs 41.3% no cerclage Eventi perinatali: 15.6% cerclage vs 24.8% no cerclage Berghella et al, Obstet Gynec march 2011

18 Pazienti ad basso rischio: anamnesi negativa Basso rischio di parto prematuro (<5%) Cervicometria non raccomandata: Se cervice corta: Accuratezza limitata per parto<35wks Basso VPP e alto VPN Strategie preventive di dubbia efficacia

19 Cerchiaggio in donne con cervice corta a basso rischio di parto pretermine: meta-analisi Berghella et al, Ultras Ob Gyn Apr 2010

20 Pazienti ad basso rischio: anamnesi negativa Negli ultimi anni alcuni lavori hanno mostrato che nuove strategie riducono il rischio di parto prematuro nelle gravidanze singole a basso rischio con riscontro accidentale di cervice corta Questo sta modificando la visione della comunità scientifica sull opportunità di una cervicometria nella popolazione generale Verso lo screening parto prematuro?

21 Pazienti ad basso rischio & anamnesi negativa: Il ruolo del progesterone Classicamente ritenuto un inibitore della contrattilità miometriale Recentemente evidenziato ruolo di interferenza attiva nelle modificazioni cervicali Antagonista delle interleuchine proinfiammatorie che promuovono il travaglio Somministrazione vaginale: < effetti sistemici > concentrazione in utero > tollerabilità per la paziente

22 Progesterone e rischio di parto pretermine in donne con riscontro ecografico di cervice corta: Trial randomizzato controllato gravidanze singole non selezionate, settimane 413 (1,7%) con cervice<15 mm Progesterone cps vaginali (200 mg/die) vs placebo Riduzione parto < 34 settimane (19,2% vs 34,4%) Nessuna differenza negli outcome neonatali Fonseca et al, NEJM 2007

23 Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: A multicentre double blind RCT Gravidanze singole, asintomatiche, wks Cervice tra 10 e 20 mm Progesterone vaginale gel vs placebo Progesterone (n=235) Placebo (n=223) RR (IC 95%) Parto<33w 21 (8.9%) 36(16.1%) 0.55 ( ) Parto<28w 12 (5.1%) 23(10.3%) 0.50 ( ) RDS 7 (3.0%) 16(7.1%) 0.42 ( ) Hassan et al, UOG july 2011

24 Vaginal progesterone in women with asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: A systematic review and meta-analysis 5 RCT (775 pazienti) Progesterone vaginale (388) vs placebo (387) Cervice <25 mm Gravidanze basso rischio e con pregresso parto prem < Parto prima 33 settimane < evinti perinatali = effetti collaterale Romero et al, Am J Obstet Gyn febr 2012

25 Cervicometria & Gemellarità Alto rischio di parto prematuro (15% < 34 sett) Cervicometria non raccomandata: Accuratezza buona per parto<32wks Alto VPP (se < 20 mm, VPP 50%) Strategie preventive inefficaci

26 Cerchiaggio nelle gravidanze gemellari con cervice corta: revisione sistematica Cervice <25 mm Cerchiaggio Controlli RR (CI 95%) Parto < 35 sett 18/24 (75%) 9/25 (36%) 2,15 (1,15-4,01) Morti perinatali 11/48 (23%) 3/50 (6%) 2,66 (0,83-8,54) Berghella et al, Obstet Gynecol 106:181, 2005

27 Progesterone vaginalenelle gravidanze gemellari con cervice corta (< 25 mm) Progesterone 200 mg cps vaginali vs placebo Parto <35 sett: 64% vs 45%, p<0,18 Klein et al, UOG 2011

28 Cervicometria in pazienti precedentemente sottoposte a conizzazione Maggior rischio di parto prematuro Cervicometria non raccomandata: Non esistono curve normalità Cervix< 25mm ha basso VPP parto<34wks Cerchiaggio non sembra efficace (Fischer et al, UOG 2010)

29 Numeri da ricordare: soglie per la diagnosi di cervice raccorciata a settimane Popolazione cervice Probabilità di parto < 37 settimane Alto rischio 25 mm circa 60% Gemelli 25 mm circa 60 % Basso rischio mm Circa 15 %

30 Punti di incertezza Pazienti ad alto rischio: Progesterone vaginale o intramuscolo? Terapia in base all anamnesi o solo se cervice corta? Se cervice corta cerchiaggio o progesterone? Pazienti a basso rischio: Cosa fare oltre al progesterone per cervici molto corte? Gravidanze gemellari: Giusta dose di progesterone?

31 Grazie

32 Cervical pessary in women with a short cervix: an open label RCT Multicentrico Spagna (12000 donne a basso rischio) Cervice <25 mm a settimane Pessario fino a 37 settimane (192) vs management di attesa(193) Goya et al, Lancet 2012

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