Il bambino con faringo-tonsilliti. Fabio Midulla Dipartimento di Pediatria

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1 Il bambino con faringo-tonsilliti Fabio Midulla Dipartimento di Pediatria

2 Visite Pediatriche (n 27861) presso la UOC DEAp (1 Gennaio Dicembre 2012) 50,0% GASTROENTEROLOGIA RESPIRATORIO 40,0% MALATTIE INFETTIVE 34,4% DERMATOLOGIA 30,0% TRAUMI NEUROLOGIA 20,0% 17,4% MEDICO LEGALE 10,0% 0,0% 5,3% 4,1% 8,8% 4,1% Patologie 5,0% 2,8% 0,1% 10,5% UROGENITALE-NEFROLOGICO CHIRURGICO MISCELLANEA (Cardiologia, Ortopedia, Ematologia, Oculistica, ORL)

3 41,9%

4 Faringo-tonsillite E l infezione acuta più frequente in età pediatrica. Numerose definizioni: raffreddore comune, infezione vie respiratorie superiori, faringite, tonsillite etc.

5 Incidence of the common respiratory diseases by age and gender Denny FW Jr Am Respir Crit Care Med 1995; 152:S4-S12

6 Comparison of respiratory illness incidence in different child-care setting Denny FW Jr Am Respir Crit Care Med 1995; 152:S4-S12

7 Frequency of respiratory illnesses by age Denny FW Jr Am Respir Crit Care Med 1995; 152:S4-S12

8 Eziologia faringo-tonsilliti VIRALE Comuni Adenovirus 1,2,3 e 5 Meno comuni Enterovirus Epstein-Barr virus Herpes simplex Influenza Parainfluenza Respiratorio sinciziale Rari Coranovirus Rinovirus Metapneumovirus Bocavirus BATTERICA Comune Streptococco beta emolitico Gruppo A Meno comuni Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Streptocochhi C e G Rari Neisseria gonorrhoeae N Meningitidis Non patogeni C Trachomatis H influenzae M Catarralis S Aureus S Pneumoniae

9 Faringo-tonsillite Streptococco beta emolitico Gruppo A (SBEGA) può causare le seguenti complicanze suppurative (ascesso retrofaringeo, ascesso peri-tonsillare, sinusiti, otiti) e autoimmunitarie: malattia reumatica, glomerulonefrite, corea, scarlattina e PANDAS Virus e gli altri batteri non danno complicanze

10 Classificazione Faringo-tonsillite Non complicata Complicata Streptococcica Gruppo A Non Gruppo A Non Streptococcica Adenite cervicale Epiglottite Infez. Basse vie Mastoidite Otite media Ascesso peritonsillare Ascesso retrofaringeo Sinusite

11 Streptococco beta emolitico Gruppo A (Streptococcus pyogene) Antigeni cellulari Parete batterica Proteina M (virulenza) Proteina T Citoplasma Antigene P Antigeni esocellulari Proteina R (sierotipi) Polisaccaride C (gruppi) Esotossine Streptolosina O Streptolisina S Tossine eritrogeniche (A, B, C) Esoenzimi Streptochinasi DNA- si (A e B) Ialuronidasi NAD-asi (o DPN-asi) Proteinasi

12 Streptococco beta emolitico Gruppo A Più di 100 sierotipi Sierotipi 1, 3, 5, 6, 18, 19 e 24 associati alla malattia reumatica. Sierotipi 49, 55, 57, 59, 16 e 12 associati alla glomerulonefrite

13 Faringo-tonsillite da SBEGA Rara sotto i tre anni. Più frequente in età scolare. Più frequente nel tardo inverno ed all inizio della primavera. Contagio per contatto diretto. Incubazione 2-5 giorni. Isolamento per 24 ore dopo l inizio della terapia Portatori possono persistere per mesi

14 Bambini in età scolare Faringo-tonsillite Sintomi clinici Faringo-tonsillite da SBEGA Bambini 1-3 anni Inizio improvviso Febbre moderata Faringodinia Rinite purulenta Febbre, cefalea Irritabilità Nausea e vomito Anoressia Dolori addominali Infiammazione marcata gola e tonsille Essudato tonsillare Linfoadenopatia latero-cervicale Rush cutaneo

15 Faringo-tonsillite Sintomi clinici Faringo-tonsillite virale Oltre ad alcuni dei sintomi precedenti: Congiuntivite Tosse Laringite Diarrea Secrezione nasale Malessere generale e dolori muscolari

16 Faringo-tonsillite non specifica

17 Faringo-tonsillite suggestiva per SBEGA

18 Faringo-tonsillite essudativa

19 Raccomandazione n 1 E possibile distinguere clinicamente una faringotonsillite acuta da SBEGA rispetto ad una tonsillite da altre cause? NO! Si raccomanda di non formulare una diagnosi eziologica di SBEGA basata solo sui dati clinici Linee Guida Italiane per la Gestione della Faringo-Tonsillite in Età Pediatrica: Sintesi e Commento. Pediatria Preventiva e Sociale Anno VII - numero ISSN

20 Score clinico di Centor nella diagnosi di faringo-tonsillite da SBEGA Sintomi Punteggio Assenza di tosse 1 Essudato o edema delle tonsille 1 Febbre >38 C 1 Linfodenopatia laterocervicale 1 Età (anni) >45-1

21 Raccomandazione 2 Quando devono essere applicati e come devono essere interpretati i sistemi a punteggio basati su dati clinici per la diagnosi di faringotonsillite da SBEGA? Nessuno dei sistemi a punteggio è sufficiente a identificare con ragionevole sicurezza le infezione da SBEGA Linee guida italiane per la gestione della faringo-tonsillite in età pediatrica: sintesi e commento. Pediatria Preventiva e Sociale Anno VII - numero ISSN

22 Faringo-tonsillite da SBEGA Esami di laboratorio Molto utili Tampone faringeo Utilità limitata Globuli bianchi TAS Non utili VES e PCR

23 Raccomandazione 3 Come effettuare il test rapido? Il tampone per l esecuzione del test rapido deve essere effettuato sfregando energicamente il tampone sull orofaringe e sulla superficie di entrambe le tonsille. Linee Guida Italiane per la Gestione della Faringo-Tonsillite in Età Pediatrica: Sintesi e Commento. Pediatria Preventiva e Sociale Anno VII - numero ISSN

24 Tampone faringeo il principale strumento diagnostico

25 Raccomandazioni 4, 5, 6, 7 Quando effettuare il test rapido e come interpretare i risultati? Il test rapido deve essere sempre eseguito nei bambini con anamnesi, segni/sintomi che sono tipici di infezione da SBEGA. Il test rapido non deve essere eseguito nei bambini con un punteggio clinico pari a zero o 1, ovvero in quelli con combinazione di due o più segni di infezione virale. Un test rapido positivo può essere considerato diagnostico per infezione da SBEGA in bambini con faringo-tonsillite acuta. Un test rapido positivo non permette di differenziare una faringite acuta da SBEGA da una faringite da un altra causa in un portatore sano di SBEGA.

26 Eccezioni! Parenti di un bambino con malattia reumatica (da trattare se positivi). Contatti familiari se sintomatici. Non raccomandato ai familiari asintomatici non a rischio

27 Raccomandazioni, 8,9,10,11 Come e quando effettuare l esame colturale e come devono essere interpretati i risultati? L esame colturale non è necessario per la diagnosi di routine. Può essere eseguito a scopo epidemiologico per monitorare la sensibilità e le resistenze agli antibiotici. A fine trattamento la ripetizione del test non è raccomandato

28 Raccomandazione 12 E indicato richiedere l esame colturale in caso di test rapido negativo? NO! In età pediatrica non è raccomandato eseguire l esame colturale in caso di test rapido negativo Linee guida italiane per la gestione della faringo-tonsillite in età pediatrica: sintesi e commento. Pediatria Preventiva e Sociale Anno VII - numero ISSN

29 Titolo antistreptolisinico o TAS Dosaggio anticorpi verso la streptolisina O. E il test più spesso positivo dopo l infezione con lo SBEGA. Indica che il paziente si è normalmente difeso ed ha prodotto anticorpi verso lo SBEGA. Normale il titolo inferiore a 333 UI. Titoli elevati si trovano in recidive ravvicinate o ripetute. Un titolo elevato non è indice di malattia attiva. Comincia a salire 1-2 settimane dopo l infezione. Non è utile per la diagnosi precoce. Valori normali si possono trovare anche nel 10-20% di pazienti che hanno avuto l infezione. Non è specifico per le infezioni da SBEGA. Non è indice di malattia reumatica.

30 Raccomandazioni 13 Hanno una qualche utilità gli esami ematologici nella faringotonsillite acuta? NO! I titolo anticorpali anti-streptococcici riflettono una situazione immunologica passata e non presente e non sono di nessun valore nella diagnosi di faringite acuta. Possono essere utilizzati per confermare un infezione streptococcica pregressa in pz in cui si sospetta una malattia reumatica o una glomerulo nefrite post streptococcica. Linee Guida Italiane per la Gestione della Faringo-Tonsillite in Età Pediatrica: Sintesi e Commento. Pediatria Preventiva e Sociale Anno VII - numero ISSN

31 Faringo-tonsillite da SBEGA Scopi della terapia 1. Ottenere la guarigione clinica 2. Non contagiare i contatti 3. Evitare le complicanze suppurative 4. Prevenire le malattie immunitarie

32 Faringo-tonsillite da SBEGA Chi va trattato? Pazienti sintomatici con tampone positivo. Dopo un primo trattamento solo i pazienti a rischio per malattia reumatica se ancora o nuovamente sintomatici. I pazienti asintomatici, ma ancora positivi dopo trattamento non vanno trattati.

33 Faringo-tonsillite da SBEGA Terapia Benzatin penicillina G: U < 6 anni; > 6 anni per via IM. Penicillina G: U (250mg) x 3 volte al dì per 10 giorni (<27kg) U (500mg) x3 (>27kg). Amoxicillina* 50 mg/kg/die x 2-3 somministarzioni per 10 giorni. Macrolide *Regimi alternativi: - 50 mg/kg/die (max 1 gr) in unica somministrazione x 10 giorni - 50 mg/kg/die in 3 somministarzioni x 2-6 giorni

34 Raccomandazione 14 E indicato il trattamento del dolore nel bambino con faringo-tonsillite acuta? Ibuprofene e paracetamolo sono indicati per il trattamento del dolore e della febbre. Non sono raccomandati né cortisonici né anestetici per uso topico. Linee Guida Italiane per la Gestione della Faringo-Tonsillite in Età Pediatrica: Sintesi e Commento. Pediatria Preventiva e Sociale Anno VII - numero ISSN

35 Raccomandazione 15 Quale è il ruolo della terapia di supporto? NESSUNO! Non vi sono evidenze sufficienti per raccomandare alcun tipo di terapia di supporto (aerosol terapia, mucolitici, antistaminici, antitussigeni, immunostimolanti e terapie alternative) nel bambino con faringotonsillite. Linee Guida Italiane per la Gestione della Faringo-Tonsillite in Età Pediatrica: Sintesi e Commento. Pediatria Preventiva e Sociale Anno VII - numero ISSN

36 Raccomandazione 16 Entro quanto tempo deve essere intrapresa la terapia antibiotica dall esordio dei sintomi? Un ritardo nell inizio della terapia antibiotica fino a 9 giorni dopo l insorgenza dei sintomi non comporta alcun incremento del rischio di complicazione o di fallimento terapeutico o di ricorrenze. Linee guida italiane per la gestione della faringo-tonsillite in età pediatrica: sintesi e commento. Pediatria Preventiva e Sociale Anno VII - numero ISSN

37 Raccomandazione 17 E necessario un follow- up microbiologico nel bambino con faringotonsillite acuta da SBEGA? NO! Nel bambino con risoluzione dei sintomi alla fine del trattamento, la ripetizione dei test microbiologici alla fine del trattamento non è raccomandata.

38 Raccomandazione 18 Cosa fare in caso di persistenza della sintomatologia In caso di sintomatologia persistente è opportuno eseguire o ripetere il test rapido per la ricerca di SBEGA e ricercare eziologie diverse da quelle tradizionali (Mycoplasma pneumoniae, EBV, adenovirus etc) Linee Guida Italiane per la Gestione della Faringo-Tonsillite in Età Pediatrica: Sintesi e Commento. Pediatria Preventiva e Sociale Anno VII - numero ISSN

39 Raccomandazione 19 E indicato cercare il bambino portatore di SBEGA e cosa fare nel caso di un bambino portatore? NO! Lo stato di portatore di SBEGA non è associato ad un incrementato rischio di complicanze suppurative o non suppurative e che il rischio di trasmettere lo SBEGA ai contatti è minimo o nullo, il bambino portatore di SBEGA non deve essere ricercato e non deve essere trattato in alcun caso Il bambino noto di essere portatore dovrebbe essere trattato in caso di sospetta faringotonsillite acuta da SBEGA in quanto potrebbe aver acquisito un nuovo sierotipo ed essere a rischio di sviluppare complicanze suppurative e non suppurative.

40 Eccezioni! Durante una epidemia di malattia reumatica o di glomerulonefrite. Durante una epidemia di SBEGA in una comunità chiusa. Storia familiare positiva per malattia reumatica. Quando continuano ad esserci in famiglia casi di faringite da SBEGA nonostante una terapia adeguata. Eccessiva ansietà da parte dei familiari. I pazienti asintomatici, ma ancora positivi al tampone dopo trattamento corretto non vanno trattati. Terapia con Clindamicina 20 mg/kg/die in 3 dosi per 10 giorni

41 CASO CLINICO Bambino di 6 anni con frequenti episodi di febbre e faringodinia (5-6 nell ultimo anno)

42 Interpretazione? Bambino a rischio per malattia reumatica a causa delle faringo-tonsilliti frequenti. Opportuna la determinazione del TAS per identificare l eziologia degli episodi acuti. Qualora il TAS fosse elevato iniziare la terapia con penicillina fino a sua normalizzazione. Opportuno valutare gli indici di flogosi (VES e PCR) per escludere una malattia reumatica e quindi iniziare la terapia antinfiammatoria e antibiotica.

43 Commento Frequenza di faringo-tonsilliti normale per l età. Rischio di complicanze non è più elevato del normale. Determinazione del TAS in paziente asintomatico non è utile. Non esistono indici di attività reumatica. VES e PCR indici aspecifici di flogosi.

44 In conclusione 1. Frequenza normale 2. Importante solo identificare la faringite da SBEGA e quindi trattarla.