PROCEDURE PER L'ATTIVAZIONE DELLE CURE DOMICILIARI DEL DISTRETTO SANITARIO DI SALERNO

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1 DISTRETTO SANITARIO n SALERNO Sede: Via Vernieri Salerno PROCEDURE PER L'ATTIVAZIONE DELLE CURE DOMICILIARI DEL DISTRETTO SANITARIO DI SALERNO Richiesta intervento - segnalazione Gli interventi di assistenza domiciliare integrata possono essere richiesti dall interessato e/o familiare o su segnalazione dei servizi sociali del comune/piano di zona, dei medici di medicina generale, dalle U.U.O.O. dell ASL, strutture ospedaliere, ma sempre previo consenso dell interessato (o del suo rappresentante legale). Tale richiesta, contenente le generalità del possibile utente, e di chi eventualmente la presenta (compresa la causale ed il rapporto tra i due soggetti) dovrà essere presentata alla sede delle Cure Domiciliari del Distretto Sanitario di Salerno (Via Vernieri 14). La segnalazione può essere anche con: telefono ai seguenti numeri telefonici: o il lunedì, il mercoledì ed il venerdì dalle 8,30 alle 12,30 al numero ; o il martedì ed il giovedì dalle ore 8,30 alle 12,00 al numero ; fax (numero ); e mail (indirizzo ds66.curedom@aslsalerno.it); Gli operatori del piano di zona e gli operatori degli uffici sociosanitari dell ASL daranno agli interessati tutte le informazioni connesse ai requisiti, alle modalità ed alle procedure richieste per l accesso al servizio. Modalità di ammissione alle cure domiciliari attivazione stesura Progetto Personalizzato (PP) La segnalazione, indirizzata al Direttore del Distretto Sanitario di Salerno, deve essere inoltrata al Dirigente dell UO delle Cure Domiciliari del Distretto Sanitario, che entro 72 ore (eliminando i giorni non lavorativi) dalla segnalazione ricevuta, attiverà le procedure per la successiva convocazione dell Unità di Valutazione Multidimensionale Distrettuale, dopo aver recepito il consenso del malato o dei suoi familiari. L accesso alle cure domiciliari prevede il seguente percorso: 1. nel caso di richiesta di attivazione da parte del medico di medicina generale (MMG), questi compilerà l apposito modulo di richiesta di attivazione del servizio di Cure Domiciliari Distrettuali con allegata SVAMA sanitaria (clicca qui per scaricare i modelli e le istruzioni per la compilazione). Nel caso di coesistenza di un bisogno sociale dovrà essere compilata anche la scheda di accesso ai servizi socio sanitari (clicca qui per scaricare il modello). Tale documentazione dovrà essere trasmessa via fax o e mail al Servizio di Cure Domiciliari. Successivamente il Distretto Sanitario convocherà direttamente l UVMD o l UVI, quest ultimo nel caso di necessità di un bisogno sociale, per la eventuale presa in carico del paziente senza nessun altro adempimento; 2. nel caso richiesta di attivazione da fonte diversa dal MMG, attraverso l interfaccia con l operatore dell UO di Cure Domiciliari, saranno acquisiti gli elementi minimi necessari per l inizio della procedura di attivazione. I diversi soggetti richiedenti potranno anche trasmettere via fax o e mail il modello di richiesta di accesso ai servizi socio sanitari (clicca qui per scaricare il modello). 1

2 DISTRETTO SANITARIO n SALERNO Sede: Via Vernieri Salerno In tal caso il percorso di attivazione sarà effettuato nel seguente modo; visita al paziente di un medico dell UO di Cure Domiciliari; in caso di iniziale valutazione positiva, l UO richiederà al MMG o PLS la compilazione della SVAMA sanitaria, per il successivo punto 3; 3. convocazione dell Unità di Valutazione Multidimensionale Distrettuale (UVMD) costituita da: dal Medico del Distretto individuato dal direttore del distretto sanitario, dal MMG o PLS, dall infermiere dell UO Cure Domiciliari; assistente sociale a seconda delle disponibilità delle risorse e del caso trattato: fisioterapista, o altro specialista, per la valutazione dell elezione del paziente nelle cure domiciliari. L UVMD si integrerà nell intervento con il Piano di Zona, se oltre le necessità sanitarie sono presenti necessità sociali, attraverso la convocazione dell'unità di Valutazione Integrata (UVI). 4. Se l UVMD o l UVI non ritengano necessaria l attivazione delle cure domiciliari devono darne motivata comunicazione al MMG o al PLS e ai familiari dell assistito interessato. 5. Nel caso in cui la proposta delle cure domiciliari sia approvata, l UVMD o l UVI stila il Progetto Personalizzato (PP) di assistenza, avvalendosi anche di altri specialisti se necessario, individuando: la durata presumibile del periodo di erogazione delle cure domiciliari; la tipologia degli altri operatori sanitari coinvolti; le richieste di intervento degli operatori del servizio sociale; la cadenza degli accessi del MMG o del PLS al domicilio del paziente in relazione alla specificità del processo morboso in corso e agli interventi sanitari e sociali necessari, tenendo conto della variabilità clinica di ciascun caso; i momenti di verifica comune all interno del periodo di effettuazione del servizio. Il PP, pertanto, dovrà esplicitare: i bisogni socio-assistenziali dell utente; le figure professionali coinvolte per gli specifici programmi terapeutici riabilitativi; le osservazioni in merito al supporto familiare; lo specifico piano terapeutico; gli eventuali trattamenti terapeutici particolari; gli eventuali presidi e ausili sanitari o apparecchi elettromedicali necessitanti. 6. La valutazione multidimensionale dovrà concludersi di norma entro i 20gg dalla segnalazione. 7. Nel caso in cui l UO Cure Domiciliari non ha disponibilità di risorse per effetto della presa in carico di un numero di pazienti che ha esaurito transitoriamente le risorse assistenziali, il paziente sarà inserito in una lista di attesa, tenendo conto delle priorità assistenziali e della complessità del caso, così come valutato in sede di UVMD/UVI. 2

3 MODELLO DI RICHIESTA DI ACCESSO ALLE CURE DOMICILIARE COMPILATO DAL MEDICO DI MEDICINA GENERALE Si richiede l accesso al Servizio delle Cure Domiciliari per il paziente Al Direttore del Distretto Sanitario di Salerno (cognome e nome) nato/a ( ) il Codice Fiscale residente nel Comune di ( ) in via PATOLOGIE PRINCIPALI CHE CONCORRONO A DETERMINARE LA SITUAZIONE DI NON AUTOSUFFICIENZA Descrizione della patologia Prima patologia Eventuale patologia concomitante Eventuale 2ª patologia concomitante NOTE SINTETICI ELEMENTI DI VALUTAZIONE DELLA NON AUTOSUFFCIENZA Valutazione e punteggio Situazione Cognitiva 1 Lucido 2 Confuso 3 Molto confuso, stuporoso Problemi comportamentali 1 Assenti/Lievi 2 Moderati 3 Gravi Situazione Funzionale Barthel Mobilità Supporto rete sociale 1 Autonomo o quasi 1 Si sposta da solo 1 Non assistito 2 Dipendente 2 Si sposta assistito 2 Parzialmente assistito 3 Totalmente dipendente 3 Non si sposta 3 Ben assistito Necessità assistenza sanitaria 1 Bassa 2 Intermedia 3 Elevata Allega alla presente la SVAMA sanitaria. Il MMG (timbro e firma) Data,

4 ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE AI FINI DELLE IMPEGNATIVE DI CURE DOMICILIARI - ALLEGATO B PROFILO DELL'AUTONOMIA Il punteggio va scelto in modo gerarchico, cioè se un paziente può ricadere in più categorie,si sceglie di regola quella più grave. Profilo COGNITIVO * 1 lucido sostiene un colloquio, è orientato nel tempo e nello spazio 2 confuso 3 molto confuso o stuporoso situazione intermedia; non riconosce sempre interlocutori e situazioni esterne a quelle della sua vita quotidiana; l autonomia è limitata all ambito domiciliare; è in grado solo parzialmente di prendere decisioni che lo riguardano rispetto al programma di cura non riconosce il luogo o i familiari, non ricorda il loro nome, non capisce la situazione in cui si trova; non è in grado di prendere decisioni che lo riguardano rispetto al programma di cura * Disturbi comportamentali * * 1 Assente/Lieve disturbi parzialmente riconosciuti e controllati dalla persona 2 3 Moderato Grave situazione intermedia, parzialmente controllata dal soggetto e dal care giver senza ripercussioni sul suo livello di stress grave insonnia; wandering; disinibizione; comportamento aggressivo; agitazione psicomotoria; deliri; comportamenti che possono portare pericoli per l incolumità e richiedono un elevato livello di accudimento e sorveglianza da parte del care-giver, con ripercussioni sul suo livello di stress Profilo di MOBILITÀ* 1 si sposta da solo 2 si sposta assistito 3 non si sposta L autonomia nello spostamento comprende anche l utilizzo autonomo di stampelle o tripode; compresa carrozzina se utilizzata autonomamente dal soggetto anche nei passaggi dal/al letto sedia ecc.) paziente che si sposta autonomamente in carrozzella ma abbisogna di aiuto per il trasferimento dalla/alla carrozzina, paziente con problemi neurologici, muscolari, scheletrici o internistici che richiedono per la deambulazione l affiancamento di un accompagnatore paziente allettato, accompagnato in carrozzina o che deve essere sorretto per il mantenimento della stazione eretta * Profilo FUNZIONALE * 1 autonomo o quasi 2 dipendente 3 totalmente dipendente soggetto sostanzialmente autonomo nelle attività di base anche se può necessitare di supporto o supervisione per il bagno e/o essere parzialmente incontinente (piccole perdite urinarie). soggetto che necessita di aiuto per fare il bagno e per vestirsi; autonomo per semplici atti della vita quotidiana (pettinarsi, lavarsi il viso) ma non in grado di gestire autonomamente le attività di base (es. mangia da solo ma non è in grado di preparare e dev essere aiutato per mettersi a tavolo) soggetto non in grado di svolgere le attività di base (mangiare, lavarsi, vestirsi, essere continente, usare i servizi igienici, fare il bagno) *

5 ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE AI FINI DELLE IMPEGNATIVE DI CURE DOMICILIARI - ALLEGATO B Profilo SANITARIO (intensità di cure sanitarie) 1 Bassa intensità 2 Media intermedia 3 Alta intensità Pazienti cronici clinicamente stabili che necessitano di meno di un accesso sanitario domiciliare /settimana(es.: monitoraggio del tempo di Quick; pazienti portatori di catetere vescicale, stomia o piccole ulcere distrofiche Pazienti cronici moderatamente instabili che necessitano di uno o due accessi sanitari domiciliari /settimana(ad es.: lesioni da decubito di 1 o 2 grado, stomia o PEG recenti, gestione sondino naso-gastrico, monitoraggio di sintomi, parametri vitali o controllo terapia salvavita) Pazienti instabili che necessitano di tre o più accessi sanitari domiciliari/settimana (ad es. :lesioni da decubito di 3 o 4 grado; monitoraggio continuativo di sintomi o parametri vitali;terapia parenterale continuativa; gestione di presidi infermieristici complessi come CVC, port-a cath, cateteri peridurali; pazienti con ricoveri medici ripetuti). 1 Profilo SOCIO-ASSISTENZIALE (valutazione caregiver) Non sufficientemente assistito 2 Parzialmente assistito Situazione intermedia 3 Ben assistito Esempi: segni di evidente indigenza, insalubrità dell abitazione o abbandono; caregiver e rete sociale inadeguata per il supporto alle ADL; caregiver e rete sociale inadeguati per i compiti di monitoraggio e gestione del malato (es. somministrazione terapia salvavita, cambio medicazione); caregiver che rifiuta esplicitamente l assunzione dei compiti di monitoraggio e gestione del malato; caregiver che ripetutamente arriva in ritardo o è assente immotivatamente in occasione di accessi domiciliari concordati Esempi: paziente ben seguito e ben curato dai familiari; paziente ben seguito e ben curato dall assistenza privata o dalla rete sociale; il caregiver risponde alle esigenze assistenziali e ben sostiene (da solo o con il supporto degli altri soggetti della rete - famigliari e non) il carico assistenziale

6 REGIONE CAMPANIA S.VA.M.A. Scheda per la Valutazione Multidimensionale delle persone Adulte e Anziane (strumento per l accesso ai servizi sociosanitari di rete residenziali, semiresidenziali e domiciliari integrati) SCHEDA A VALUTAZIONE SANITARIA NOME E COGNOME: DATA DI NASCITA: CODICE FISCALE : TESSERA SANITARIA : SEDE DI VALUTAZIONE: DATA: CENNI ANAMNESTICI - PROBLEMI CRONICI IN ATTO TRATTAMENTI IN ATTO: ASSISTENZA INFERMIERISTICA Diabete insulinodipendente 0 5 Scompenso cardiaco in classe 3-4 NYHA con necessità di monitoraggio frequente del bilancio idrico, alimentare e parametri vitali (polso, pressione, frequenza cardiaca) 0 10 Cirrosi scompensata (ascite) con necessità come sopra elencate 0 10 Tracheostomia 0 5 Ossigenoterapia continuativa a lungo termine (>3 h al dì) 0 5 Sondino naso-gastrico, gastrostomia-peg 0 10 Catetere venoso centrale o nutrizione parenterale totale o terapia infusionale quotidiana 0 10 Catetere vescicale 0 5 Ano artificiale e/o ureterostomia 0 5 Nefrostomia o terapia peridurale a lungo termine o terapia antalgica che richiede adeguamento della posologia 0 10 Ulcere distrofiche agli arti e/o altre lesioni della cute chirurgiche,traumatiche,oncologiche 0 5 TOTALE ASSISTENZA INFERMIERISTICA no VIP sì REGIONE CAMPANIA S.Va.M.A - SCHEDA A pag.1

7 SENSORIO E COMUNICAZIONE LINGUAGGIO (COMPRENSIONE) 0 = normale 2 = comprensione non valutabile 1 = comprende solo frasi semplici 3 = non comprende LINGUAGGIO (PRODUZIONE) 0 = parla normalmente 2 = si comprendono solo parole isolate 1 = linguaggio menomato, ma esprime comunque il suo pensiero 3 = non si esprime UDITO (eventualmente con protesi) 0 = normale 2 = grave deficit non correggibile 1 = deficit, ma udito adeguato alle necessità personali 3 = sordità completa VISTA (eventualmente con occhiali) 0 = normale 2 = grave deficit non correggibile 1 = deficit, ma vista adeguata alle necessità personali 3 = cecità e bisogno di assistenza CODIFICA PATOLOGIE - estratto ICPC INDICARE FINO A 3 PATOLOGIE PRINCIPALI CHE CONCORRONO A DETERMINARE LA SITUAZIONE DI NON AUTOSUFFICIENZA (da utilizzare a cura del medico curante oppure in sede di Unità Operativa -U.O.) MALATTIE GENERALI A07 Coma A00 Sindrome ipocinetica A79 Carcinomatosi (sede primitiva sconosciuta) A80 Incidente / lesione traumatica NSA A81 Politraumatismo / lesioni interne A82 Effetti tardivi di un trauma A84 Avvelenamento da sostanza medicinale SANGUE / LINFATICI / MILZA B71 Linfadenite cronica / non specifica B72 Morbo di Hodgkin B73 Leucemia B74 Altre neoplasie maligne B75 Neoplasie benigne / non specificate B78 Anemie emolitiche ereditarie SISTEMA DIGERENTE D17 Incontinenza intestinale D70 Diarrea infettiva / dissenteria D72 Epatite virale D74 Neoplasie maligne stomaco D75 Neoplasie maligne colon / retto D76 Neoplasie maligne pancreas D77 Altre neoplasie maligne / non specificate D81 Anomalie congenite D82 Malattie di denti / gengive D83 Malattie di bocca / lingua / labbra D84 Malattie dell'esofago D85 Ulcera duodenale D86 Altre ulcere peptiche OCCHIO F74 Neoplasie occhio / annessi F84 Degenerazione della macula F85 Ulcera corneale (incl. erpetica) 81 Altre anomalie oculari congenite F82 Distacco di retina A86 A87 A89 A90 A97 A99 B79 B80 B81 B83 B87 B90 B99 D87 D88 D89 D90 D91 D92 D93 D94 D95 D96 D97 D98 D99 F83 F91 F92 F 93 F94 F99 Effetti tossici da altre sostanze Complicanza chirurgica / trattamento medico Conseguenze applicazione protesi Anomalie multiple congenite Assenza di malattia Altre malattie generali / non specificate Altre anomalie congenite Anemia da carenza di ferro Anemia perniciosa / da carenza folati Porpora / difetti coagulazione / piastrine Splenomegalia Infezione da HIV (AIDS / ARC) Altra malattia sangue / linfatici / milza Disturbi funzione gastrica Appendicite Ernia inguinale Ernia diaframmatica / dello hiatus Altre ernie addominali Malattia diverticolare Sindrome del colon irritabile Enterite cronica / colite ulcerosa Ragade anale / ascesso perianale Epatomegalia Cirrosi / altre malattie epatiche Colecistite / colelitiasi Altre malattie sistema digerente Retinopatia Errori di rifrazione Cataratta Glaucoma Tutti i gradi / tipi di cecità Altre malattie oculari REGIONE CAMPANIA S.Va.M.A - SCHEDA A pag.2

8 ORECCHIO H03 Tintinnio / ronzio / tinnito H74 Otite cronica, altre infezioni orecchio H75 Neoplasie dell'orecchio H77 Perforazione membrana del timpano H82 Sindrome vertiginosa SISTEMA CARDIOCIRCOLATORIO K71 Febbre reumatica / cardiopatia K73 Anomalie congenite cuore / sistema circolatorio K74 Angina pectoris K75 Infarto miocardico acuto K76 Altre cardiopatie ischemiche / croniche K77 Insufficienza cardiaca K78 Fibrillazione atriale / flutter K79 Tachicardia parossistica K80 Battiti ectopici tutti i tipi K82 Cuore polmonare cronico K83 Malattia valvolare cuore non reumatica NSA K84 Altre malattie del cuore H83 H84 H86 H99 Otosclerosi Presbiacusia Tutti i gradi di sordità NSA Altre malattie orecchio / mastoide ALLEGATO A K86 Ipertensione non complicata K87 Ipertensione coinvolgente organi bersaglio K88 Ipotensione posturale K89 Ischemia cerebrale transitoria K90 Colpo / accidente cerebrovascolare K91 Aterosclerosi escl cuore / cervello K92 Altre ostruzioni arteriose / mal vascolari periferiche K93 Embolia polmonare K94 Flebite / tromboflebite K95 Vene varicose delle gambe (escl S97) K99 Altre malattie sistema circolatorio SISTEMA MUSCOLOSCHELETRICO L70 Infezioni L71 Neoplasia L72 Frattura radio / ulna L73 Frattura tibia / fibula L74 Frattura ossa mano / piede L75 Frattura femore L76 Altra frattura L77 Distorsione e stiramento caviglia L78 Distorsione e stiramento ginocchio L79 Distorsione e stiramento altre articolazioni L80 Lussazione L81 Altre lesioni traumatiche L82 Anomalie congenite SISTEMA NERVOSO N17 Vertigine / capogiro (escl H82) N19 Disturbi del linguaggio N70 Poliomielite / altri enterovirus N71 Meningite / encefalite N72 Tetano N73 Altre infezioni sistema nervoso N74 Neoplasie maligne N75 Neoplasie benigne N76 Neoplasie non spec N79 Commozione cerebrale N81 Altre lesioni traumatiche DISTURBI MENTALI / PSICOLOGICI P13 Encopresi P15 Abuso cronico di alcool P17 Abuso di tabacco P18 Abuso di medicinali P19 Abuso di droghe P20 Disturbi di memoria / concentrazione P70 Demenza senile / Alzheimer P71 Altra psicosi organica P72 Schizofrenia tutti i tipi P73 Psicosi affettiva SISTEMA RESPIRATORIO R70 Tubercolosi respiratoria (escl A70) R80 Influenza(provata)senza polmonite R81 Polmonite R82 Tutte le pleuriti (escl R70) R83 Altre infezioni del sistema respiratorio R84 Neoplasie maligne bronchi / polmone CUTE E ANNESSI S14 Ustioni / scottature S18 Lacerazione / taglio S19 Altre lesioni traumatiche pelle S70 Herpes zoster S72 Scabbia ed altre infestazioni da acari S73 Pediculosi / altre infestazioni pelle S74 Dermatofitosi S75 Moniliasi / candidosi (altre) L83 L84 L85 L86 L88 L89 L90 L91 L92 L95 L97 L98 L99 N85 N86 N87 N88 N89 N90 N91 N92 N93 N94 N99 P74 P75 P76 P77 P78 P79 P80 P85 P98 P99 R85 R89 R91 R95 R96 R99 S76 S77 S80 S84 S85 S87 S88 S89 Sindromi colonna cervicale Osteoartrosi colonna Deformità acquisite della colonna Lesione disc lombare / irradiazione Artrite reumatoide / condizioni affini Osteoartrosi dell'anca Osteoartrosi del ginocchio Altre osteoartrosi Sindromi della spalla Osteoporosi Lesione interna cronica del ginocchi Deformità acquisite degli arti Altre malattie sistema muscoloscheletro Anomalie congenite Sclerosi multipla Parkinsonismo Epilessia tutti i tipi Emicrania Cefalea a grappolo Paralisi facciale / paralisi di Bell Nevralgia del trigemino Sindrome del tunnel carpale Altra nevrite periferica Altre malattie del sistema nervoso Disturbo d'ansia / stato ansioso Disturbo isterico / ipocondriaco Disturbo depressivo Tentativo di suicidio Neurastenia / surmenage Altro disturbo nevrotico Disturbo di personalità Ritardo mentale Altre / non spec psicosi Altri disturbi mentali / psicologici Altre neoplasie maligne Anomalie congenite sistema respiratorio Bronchite cronica / bronchiectasie Enfisema / BPCO Asma Altra malattia sistema respiratorio Altre malattie infettive pelle Neoplasie maligne della pelle Altre / non spec neoplasie pelle Impetigine Cisti pilonidale / fistola Dermatite atopica / eczema Dermatite da contatto / altro eczema Esantema da pannolino REGIONE CAMPANIA S.Va.M.A - SCHEDA A pag.3

9 S91 S92 S94 Psoriasi Disidrosi / mal ghiandole sudoripare Unghia incarnita / altra malattie unghie S97 S98 S99 Ulcera cronica pelle (incl varicosa) Orticaria Altra malattie pelle / tessuto sottocutaneo ALLEGATO A SISTEMA ENDOCRINO METABOLICO E NUTRIZIONE T06 Anoressia nervosa / bulimia T08 Calo di peso T11 Disidratazione T71 Neoplasie maligne della tiroide T73 Altre / non spec neoplasie T82 Obesità (BMI >=30) T83 Sovrappeso (BMI <30) SISTEMA URINARIO U04 Incontinenza urinaria U70 Pielonefrite / pielite acuta U71 Cistite / altra infezione urinaria NSA U75 Neoplasie maligne del rene U76 Neoplasie maligne della vescica SISTEMA GENITALE FEMMINILE X75 Neoplasie maligne della cervice X76 Neoplasie maligne della mammella X77 Altre neoplasie maligne X81 Altre / non spec neoplasie genit femminile SISTEMA GENITALE MASCHILE Y74 Orchite / epididimite Y77 Neoplasie maligne prostata T85 T86 T87 T90 T91 T92 T93 T99 U79 U85 U88 U95 U99 X84 X87 X99 Y78 Y99 Ipertiroidismo / tireotossicosi Ipotiroidismo / mixedema Ipoglicemia Diabete mellito Carenza vitaminica / altro disturbo nutrizionale Gotta Disturbi del metabolismo lipidico Altra malattia endocrino metabolica nutrizionale Altre neoplasie non spec tratto urinario Anomalie congenite tratto urinario Glomerulonefrite / nefrosi Calcolo urinario di ogni tipo / sede Altra malattia sistema urinario Vaginite / vulvite NSA Prolasso uterovaginale Altre malattie sistema genitale femminile Altre neoplasie maligne Altra malattie genit masch incl mamm COMPILATORE nome: firma: REGIONE CAMPANIA S.Va.M.A - SCHEDA A pag.4 f

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11 EVENTUALE PERSONA INCARICATA DI TUTELA GIURIDICA COGNOME e NOME VIA COMUNE TELEFONO RUOLO PROFILO PERSONALE Stato civile 1 celibe/nubile 2 coniugato/a 3 separato/a 4 divorziato/a 5 vedovo/a 7 convivente 8 non dichiarato Condizione lavorativa Occupato/a occupazione stabile occupazione temporanea occupazione precaria in forma dipendente in forma autonoma disoccupato/a pensionato/a cassintegrato/a Altro (Specificare)..... RICHIESTA ESPRESSA DALL UTENTE: Assistenza domiciliare Ricovero in strutt. residenziale Ricovero in strutt. Semiresidenziale Contributo economico Altro (specificare)... BISOGNO RILEVATO DAL RICHIEDENTE : PRIMA VALUTAZIONE bisogno semplice: sociale sanitario Bisogno complesso Caso urgente ATTIVAZIONE DEI SERVIZI: SERVIZI ATTIVATI: sociale sanitario.invio al percorso integrato /attivazione U.V.I 2

12 Eventuale documentazione allegata: RUOLO / FIRMA RICHIEDENTE... Consenso informato Il Sottoscritto in qualità di (specificare) autorizza il trattamento dei dati ai sensi del D.Lgs 196/2003 SI NO Luogo e Data Firma 50 fonte: