Politiche Sanitarie Comparate Lezione 7

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1 Politiche Sanitarie Comparate Lezione 7 Stefano Neri Corso di Laurea in Servizio Sociale 2009/10 Università degli Studi di Milano Bicocca

2 La concorrenza amministrata nel Nhs ( ) Introdotta nel 1990 dai governi conservatori 1) Separazione completa tra soggetti incaricati del finanziamento, definiti acquirenti (purchasers) e soggetti produttori (providers) a) I produttori (Trusts) acquisiscono forte autonomia organizzativa e gestionale b) Due acquirenti: District Health Authorities (DHA), autorità sanitarie locali, che acquistano prestazioni sanitarie per conto dei propri pazienti (i residenti sul territorio della DHA) General Practitioner (GP) Fundholders, gruppi di medici di medicina generale (GP) che, volontariamente, ricevono un budget per acquistare prestazioni sanitarie presso i produttori, per conto dei propri pazienti, al posto della DHA di quel territorio

3 La concorrenza amministrata nel Nhs 2) Per acquistare le prestazioni sanitarie per conto dei pazienti i due tipi di acquirenti stipulano contratti per la fornitura di servizi sanitari con alcuni Trust. 3) I Trust quindi sono incentivati ad erogare servizi sanitari di qualità soddisfacente e a costi (e quindi prezzi) contenuti, perché è su queste basi che gli acquirenti li sceglieranno per stipulare contratti con loro 4) I pazienti possono scegliere solo tra i produttori con i quali il proprio acquirente ha stipulato un contratto (di solito un solo erogatore o poco più), salvo eccezioni Libertà di scelta del paziente di fatto limitata alla scelta del medico di medicina generale

4 La struttura del National Health Service (Nhs) nel 1990 Fonte: adattamento da Leavitt (1999)

5 L attuazione della concorrenza amministrata nel Nhs ( ) 1) Mercato scarsamente competitivo = monopoli bilaterali, scarsi incentivi alla competizione 2) Persistente centralizzazione del sistema (dictated competition) 3) Scarsa presenza di produttori privati 4) Sviluppo graduale di rapporti di cooperazione tra produttori e fornitori, e tra i fornitori stessi

6 Quali effetti? 1) Più efficienza, ma anche alti costi amministrativi 2) Diseguaglianze tra pazienti dei GP Fundholder e pazienti dei GP non-fundholder (ad es. i pazienti dei GP Fundholder hanno tempi di attesa mediamente minori per accedere alle prestazioni specialistiche e ospedaliere). Il Fundholding sarà abolito dai laburisti nel 1998 (per poi essere reintrodotto, in forme diverse, negli 3) Effetti positivi sulle liste di attesa ma non si sa se dipendono dalla concorrenza amministrata o da altri fattori (come i maggiori fondi attributiti al Nhs)

7 La concorrenza amministrata negli altri paesi europei Altri paesi che hanno adottato la concorrenza amministrata (come Italia, Spagna, Svezia) presentano alcune rilevanti differenze con il caso inglese 1) La separazione tra acquirenti e produttori non è obbligatoria, ma è lasciata alla discrezione delle entità di governo intermedie cui spettano i maggiori poteri in campo sanitario. Ciò ha determinato notevoli differenze tra le Regioni italiane, le Contee svedesi o le Comunità Autonome spagnole 2) In paesi come la Svezia, la Spagna e l Italia si è accompagnata alla attribuzione o al rafforzamento di un ampia libertà di scelta della struttura di cura per i pazienti

8 La seconda metà degli anni novanta I SSN dalla competizione alla cooperazione Nella seconda metà anni 90 i SSN tendono ad attenuare la competizione per passare a forme di cooperazione amministrata (creazione di reti integrate di produttori pubblici e privati, il cui coordinamento da forme di programmazione negoziata operano in forma integrata) = Norvegia ( ); Regno Unito (1997); Italia (1999), Grecia (2000) La programmazione negoziata e le reti integrate tendono a coinvolgere anche le organizzazioni di assistenza sociale e socio-sanitaria

9 La seconda metà degli anni novanta Le ASM e la riduzione della frammentazione Nella seconda metà anni novanta i sistemi ad ASM tendono a ridurre la frammentazione cercando forme di integrazione tra produttori e finanziatori Francia ( ): creazione delle Agenzie ospedaliere regionali con compiti di programmazione e controllo sui produttori (le Agenzie hanno recentemente esteso le loro competenze all assistenza territoriale) Introduzione di forme di gatekeeping per i medici di medicina generale Libretto elettronico con tutte le informazioni dei pazienti Alcune di queste riforme sono state adottate anche in Germania (forme di gatekeeping dal 2000) e in Belgio (1999 libretto elettronico)

10 Dal 2000 ad oggi (a) Più difficile trovare linee di indirizzo unificanti tra i diversi paesi. Alcune tendenze generali sono: 1) Una maggiore attenzione ai diritti dei pazienti (diritto alla privacy, diritto ad accedere alle informazioni sui trattamenti cui si può essere sottoposti, ad accedere alla cartella clinica, al consenso informato, ad una seconda opzione ) Diffusione delle carte dei diritti dei pazienti (già negli anni 90: Regno Unito 1991, Italia metà anni 90) Legislazione sui diritti dei pazienti: Paesi Bassi (1995), Danimarca (1998), Norvegia (1999), Svezia (1999), Belgio (2002), Francia (2002), Spagna (2002) Nhs constitution = Regno Unito (2009)

11 Dal 2000 ad oggi (b) 2) Soprattutto nei SSN consolidati emerge (o riemerge) il problema delle liste di attesa Fissazione di tempi massimi di attesa da rispettare (tempo massimo di attesa garantito), superato il quale il paziente può recarsi presso altre regioni oltre a quella di residenza, presso strutture private (anche nelle realtà dove tale libertà è ancora limitata) o all estero, a carico delle autorità sanitarie del luogo dove risiede il paziente. Norvegia (2001), Danimarca (2002), Svezia (2005) Leggi sui tempi massimi di attesa anche in Spagna, Irlanda, Canada, Regno Unito

12 Dal 2000 ad oggi (c) 3) Sistemi di valutazione e controllo delle performance sia sul piano clinico e che dell efficienza gestionale e finanziaria (caso più importante: il Regno Unito dal 1998 in poi)

13 Sistemi di valutazione e controllo della performance nel Nhs (1) 1) Sviluppo di standard e obiettivi nazionali riguardanti i tempi di attesa, la riduzione dei tassi di mortalità, incrementi di efficienza Per gli ospedali lo strumento più importante è il Three-star rating system (sistema di classificazione degli ospedali a tre stelle) collegato alla concessione di diversi gradi di autonomia alle strutture ospedaliere

14 Sistemi di valutazione e controllo della performance nel Nhs (2) 2) Nuovi organismi per il monitoraggio e il controllo della pratica clinica e della performance: a) National Institute for Clinical Excellence (NICE) = Agenzia nazionale indipendente per la definizione di linee guida, protocolli, standard, procedure operative b) Commission for Health Improvement (dal 2004 Healthcare Commission)= incaricata di controllare l applicazione delle indicazioni del NICE, nonché dell elaborazione del Three-star rating system e degli altri sistemi di valutazione e controllo delle strutture sanitarie

15 Alcuni trucchi (gaming) per aggirare il 3-star rating system (Fonte: Bevan e Hood, 2006) 1) Obiettivo: ogni paziente deve stare meno di 4 ore nella sala di attesa del Pronto Soccorso Trucco: pazienti obbligati ad attendere in ambulanza fuori dalla sala di attesa 2) Obiettivo: ridurre le liste di attesa per i ricoveri Trucco: offrire ai pazienti un appuntamento immediato che non sono in grado di accettare, quindi cancellarli dalla lista di attesa 3) Obiettivo: arrivo dell ambulanza sul luogo di emergenza entro 8 minuti dalla chiamata Trucco: conteggio dei tempi avviato in ritardo