DOMANDA DI AMMISSIONE AL NIDO D INFANZIA PER L ANNO SCOLASTICO 2010/2011

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1 Esente da bollo ai sensi art. 11, tab. B, DPR 642/1972 All Ufficio Scuola del Comune di Rubiera Scadenza >>> sabato 6 febbraio 2010 Punteggio tot. (riservato all ufficio) DOMANDA DI AMMISSIONE AL NIDO D INFANZIA PER L ANNO SCOLASTICO 2010/2011 (E possibile indicare più di una scelta, compatibilmente con l età richiesta per ogni servizio) NIDO ALBERO AZZURRO (via Prampolini 22) Tempo Pieno Nati dal 01/01/08 al 03/02/10 Part-time Nati dal 01/01/08 al 31/07/09 NIDO BOLLICINE (via Rustichelli 2) Tempo Pieno Nati dal 01/01/08 al 31/07/09 Part-time mattino Nati dal 01/01/08 al 31/07/09 Spazio Bimbi Part-time pomeriggio Nati dal 01/01/08 al 31/08/09 NIDO PINCO PALLINO KIDS (via Ariosto 7) Sezione Primavera Tempo Pieno Nati nel 2008 Io sottoscritto / a padre / madre, consapevole delle responsabilità penali che mi assumo, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n 445 del 28/ 12/2000 per falsità in atti e dichiarazioni mendaci, DICHIARO quanto segue SITUAZIONE DEL/LA BAMBINO/A Cognome e Nome Maschio Femmina nato/a a il Residente a via n. Tel. casa Cell.madre Cell.padre Domiciliato a (compilare solo se diverso dalla residenza) Via n. Codice fiscale Ha frequentato con continuità un servizio per l infanzia 0-6 nell a.s. 2009/2010? Si No Se sì, quale? E in corso di adozione o adottato? Si No E in affido familiare? Si No Segnalare eventuali notizie sullo stato di salute, condizioni fisiche o psichiche, solo se ritenute significative ai fini dell ammissione. Presentazione di eventuale adeguata CERTIFICAZIONE DI ENTI PUBBLICI SANITARI, ASSISTENZIALI O GIURIDICI NB: la compilazione delle caselle relative al è riservata all ufficio che svolge l istruttoria. 1

2 COMPOSIZIONE E SITUAZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE N.B. : in caso di controlli può essere richiesta la presentazione di documenti a conferma di quanto dichiarato. I genitori sono entrambi presenti all interno del nucleo familiare (coniugati o conviventi)? Si No In caso di risposta negativa, specificare la situazione (sentenza di separazione, divorzio o altro) ALTRI FIGLI CONVIVENTI: Nome: Nome: Nome: Nome: Data di nascita: Data di nascita: Data di nascita: Data di nascita: E in corso una nuova gravidanza? Si No Presentazione della certificazione rilasciata da un medico. Il nucleo familiare comprende anche bambini in affido o in adozione? Si No Se sì, indicare il nome: Vi sono casi di infermità grave o cronica dei genitori o dei fratelli? Si No Se sì, indicare il nome: Specificare il caso barrando la casella corrispondente: Grave situazione di salute invalidante certificata da medici specialisti Un genitore è impegnato nell assistenza continua di un familiare convivente o di un familiare non convivente di 1 grado con invalidità pari al 100% (residente nello stesso comune della famiglia)? Se sì, indicare quale familiare necessita di assistenza: Si No Presentazione della certificazione rilasciata da un ente pubblico in cui sia indicata la percentuale di invalidità. DATI DEL PADRE N.B.: in caso di controlli può essere richiesta la presentazione di documenti a conferma di quanto dichiarato. Cognome e Nome nato a il Codice fiscale Se non fa parte della famiglia, indicare l indirizzo di abitazione: NB: la compilazione delle caselle relative al è riservata all ufficio che svolge l istruttoria. 2

3 CONDIZIONE PROFESSIONALE N.B.: vanno dichiarate solo situazioni certificabili alla data della presentazione della domanda. Lavoratore dipendente Lavoratore autonomo Studente Disoccupato Pensionato o inabile Stagionale o precario Altro: SE STUDENTE, FREQUENTA NELL A.S. IN CORSO: Scuola superiore / Scuola di specializzazione / Tirocinio obbligatorio / Università Altro (specificare): Sede: Corso frequentato: Durata del corso: Orario e giorni di frequenza settimanali: Studente fuori corso? Si No La frequenza è obbligatoria? Si No Si tratta della prima laurea? Si No SE LAVORATORE DIPENDENTE: Denominazione ditta, ente o agenzia di lavoro interinale presso cui è assunto: Sede di lavoro: È soggetto a spostamenti quotidiani dalla sede legale di lavoro? Si No Se sì, indicare il territorio in cui si opera: Il contratto è a tempo indeterminato? Si No Se il contratto è a termine, indicare: Data di inizio del contratto: tel. Data di scadenza del contratto Orario di lavoro da contratto (non devono essere comprese le ore di straordinario): MATTINO dalle ore Alle ore POMERIGGIO dalle ore Alle ore ALTRO TURNO dalle ore Totale ore lavorative settimanali n. Alle ore N. giorni lavorativi settimanali Nel caso di orari variabili non definiti, specificare il caso e fornire un orario indicativo. Nel caso di docenti: indicare le ore settimanali lavorative di insegnamento frontale. SE LAVORATORE AUTONOMO O COADIUVANTE IN AZIENDA FAMILIARE: Professione esercitata: Ragione sociale della ditta: Sede di lavoro: Orario di lavoro: MATTINO dalle ore Alle ore POMERIGGIO dalle ore Alle ore Totale ore lavorative settimanali n. N. iscrizione CCIAA Partita IVA tel. N. giorni lavorativi settimanali NB: la compilazione delle caselle relative al è riservata all ufficio che svolge l istruttoria. 3

4 SE DISOCCUPATO: È iscritto al Centro per l Impiego (ex ufficio di collocamento)? Si No Ultima lettera di licenziamento datata il Si No È iscritto in graduatorie per supplenze e incarichi? Si No È in possesso di idoneità conseguita in concorsi pubblici (entro gli ultimi tre anni)? Si No È attualmente in mobilità o in cassa integrazione? Si No ALTRE CONDIZIONI LAVORATIVE PARTICOLARI: Assenze per motivi di lavoro (certificabili), con pernottamento lontano dalla famiglia, per n. giorni all anno (in mancanza di un dato preciso, indicare le assenze riferite all anno precedente) Se senza sede fissa, indicare il territorio si cui si opera ANNOTAZIONI EVENTUALI DATI DELLA MADRE N.B.: in caso di controlli può essere richiesta la presentazione di documenti a conferma di quanto dichiarato. Cognome e Nome nata a Codice fiscale Se non fa parte della famiglia, indicare l indirizzo di abitazione: il CONDIZIONE PROFESSIONALE N.B.: vanno dichiarate solo situazioni certificabili alla data della presentazione della domanda. Lavoratrice dipendente Lavoratrice autonoma Studentessa Disoccupata Pensionata o inabile Stagionale o precaria Altro: SE STUDENTESSA, FREQUENTA NELL A.S. IN CORSO: Scuola superiore / Scuola di specializzazione / Tirocinio obbligatorio / Università Altro (specificare): Sede: Corso frequentato: Durata del corso: Orario e giorni di frequenza settimanali: Studentessa fuori corso? Si No La frequenza è obbligatoria? Si No Si tratta della prima laurea? Si No NB: la compilazione delle caselle relative al è riservata all ufficio che svolge l istruttoria. 4

5 SE LAVORATRICE DIPENDENTE: Denominazione ditta, ente o agenzia di lavoro interinale presso cui è assunto: Sede di lavoro: È soggetta a spostamenti quotidiani dalla sede legale di lavoro? Si No Se sì, indicare il territorio in cui si opera: Il contratto è a tempo indeterminato? Si No Se il contratto è a termine, indicare: Data di inizio del contratto: tel. Data di scadenza del contratto Orario di lavoro da contratto (non devono essere comprese le ore di straordinario): MATTINO dalle ore Alle ore POMERIGGIO dalle ore Alle ore ALTRO TURNO dalle ore Totale ore lavorative settimanali n. Alle ore N. giorni lavorativi settimanali Nel caso di orari variabili non definiti, specificare il caso e fornire un orario indicativo. Nel caso di docenti: indicare le ore settimanali lavorative di insegnamento frontale. SE LAVORATRICE AUTONOMA O COADIUVANTE IN AZIENDA FAMILIARE: Professione esercitata: Ragione sociale della ditta: Sede di lavoro: Orario di lavoro: MATTINO dalle ore Alle ore POMERIGGIO dalle ore Alle ore Totale ore lavorative settimanali n. N. iscrizione CCIAA Partita IVA tel. N. giorni lavorativi settimanali SE DISOCCUPATA: È iscritta al Centro per l Impiego (ex ufficio di collocamento)? Si No Ultima lettera di licenziamento datata il Si No È iscritta in graduatorie per supplenze e incarichi? Si No È in possesso di idoneità conseguita in concorsi pubblici (entro gli ultimi tre anni)? Si No È attualmente in mobilità o in cassa integrazione? Si No ALTRE CONDIZIONI LAVORATIVE PARTICOLARI: Assenze per motivi di lavoro (certificabili), con pernottamento lontano dalla famiglia, per n. giorni all anno (in mancanza di un dato preciso, indicare le assenze riferite all anno precedente) Se senza sede fissa, indicare il territorio si cui si opera ANNOTAZIONI EVENTUALI NB: la compilazione delle caselle relative al è riservata all ufficio che svolge l istruttoria. 5

6 DATI DEI NONNI N.B.: in caso di controlli può essere richiesta la presentazione di documenti a conferma di quanto dichiarato. NONNO MATERNO Deceduto? Si No Cognome e nome Nato il Residente a Specificare la condizione: Pensionato o disoccupato lavoratore dipendente o autonomo a TEMPO PIENO lavoratore dipendente o autonomo PART-TIME Grave o precaria situazione di salute certificata da medici specialisti Il nonno accudisce (nome della persona assistita): Che è: coniuge e / o parente convivente con invalidità pari a (indicare percentuale) coniuge e/o parente convivente ultraottantenne genitore ultraottantenne, anche non convivente NONNA MATERNA Deceduta? Si No Cognome e nome Nata il Residente a Specificare la condizione: Pensionata o disoccupata Lavoratrice dipendente o autonoma a TEMPO PIENO Lavoratrice dipendente o autonoma PART-TIME Grave o precaria situazione di salute certificata da medici specialisti La nonna accudisce (nome della persona assistita): Che è: coniuge e / o parente convivente con invalidità pari a (indicare percentuale) coniuge e/o parente convivente ultraottantenne genitore ultraottantenne, anche non convivente NONNO PATERNO Deceduto? Si No Cognome e nome NB: la compilazione delle caselle relative al è riservata all ufficio che svolge l istruttoria. 6

7 Nato il Specificare la condizione: Pensionato o disoccupato Residente a lavoratore dipendente o autonomo a TEMPO PIENO lavoratore dipendente o autonomo PART-TIME Grave o precaria situazione di salute certificata da medici specialisti Il nonno accudisce (nome della persona assistita): Che è: coniuge e / o parente convivente con invalidità pari a (indicare percentuale) coniuge e/o parente convivente ultraottantenne genitore ultraottantenne, anche non convivente NONNA PATERNA Deceduta? Si No Cognome e nome Nata il Residente a Specificare la condizione: Pensionata o disoccupata Lavoratrice dipendente o autonoma a TEMPO PIENO Lavoratrice dipendente o autonoma PART-TIME Grave o precaria situazione di salute certificata da medici specialisti La nonna accudisce (nome della persona assistita): Che è: coniuge e / o parente convivente con invalidità pari a (indicare percentuale) coniuge e/o parente convivente ultraottantenne genitore ultraottantenne, anche non convivente ULTERIORI INFORMAZIONI SU CONDIZIONI, ESIGENZE O PROBLEMI CHE RITENETE OPPORTUNO SEGNALARE NB: la compilazione delle caselle relative al è riservata all ufficio che svolge l istruttoria. 7

8 INFORMATIVA SULL USO DEI DATI PERSONALI E SUI DIRITTI DEL DICHIARANTE (D. LGS. 30/06/2003, N. 196) In relazione ai dati raccolti con il presente modulo e a quelli comunque acquisiti nel corso del procedimento, si comunica quanto segue: a) Finalità e modalità del trattamento: i dati raccolti sono finalizzati esclusivamente all istruttoria del procedimento di formazione delle graduatorie per i nidi d infanzia e potranno essere trattati con strumenti manuali, informatici e telematici in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. b) Natura del conferimento dei dati: è facoltativo fornire i dati richiesti; tuttavia, in caso di rifiuto non potrà essere effettuata o completata l istruttoria del procedimento e quindi potrebbe essere attribuito un inferiore a quello spettante; c) Categorie di soggetti ai quali possono essere comunicati i dati, o che possono venirne a conoscenza: i dati raccolti potranno essere: trattati dai dipendenti del servizio e dal Responsabile del Settore; comunicati ad altri uffici comunali nella misura strettamente necessaria al perseguimento dei fini istituzionali dell ente, ai sensi dell art. 18 del D.Lgs. 196/2003; comunicati ad altri soggetti pubblici nel rispetto di quanto previsto dagli articoli 18, 19, 20, 21 e 22 del D. Lgs. 196/2003, in particolare per la verifica dei dati autocertificati e in caso di necessità per la valutazione dei dati riguardanti la salute ad esempio all Azienda USL di Reggio Emilia; limitatamente a nome, cognome, data di nascita del bambino e attribuito, saranno resi pubblici mediante pubblicazione delle graduatorie. d) Gli eventuali dati sensibili o giudiziari acquisiti sono trattati in conformità alla scheda n 21 del Regolamento relativo al trattamento dei dati sensibili e giudiziari. e) Diritti dell interessato: L interessato ha i diritti di cui all articolo 7 del D.Lgs. 196/2003, disponibile a richiesta. f) Titolare e responsabile del trattamento dei dati: il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Rubiera, con sede in via Emilia Est, Rubiera (RE). Il responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile pro-tempore del Settore Istruzione. Il / la dichiarante (firma di un genitore o di chi ne fa le veci) ATTENZIONE: bisogna firmare in ufficio davanti all incaricato della raccolta. Nel caso la domanda sia spedita o consegnata da altri, si deve allegare la fotocopia di un documento di riconoscimento valido di chi ha firmato. Rubiera, (data) Per qualsiasi chiarimento o informazione, rivolgersi all UFFICIO SCUOLA nelle giornate e orari di apertura al pubblico: Lunedì Martedì Mercoledì Sabato dalle ore 10,30 alle ore 13,30 dalle ore 15,30 alle ore 17,30 dalle ore 10,30 alle ore 13,30 dalle ore 9,00 alle ore 13,00 Oppure tel o scuola@comune.rubiera.re.it RISERVATO ALL UFFICIO Si attesta ai sensi dell articolo 38, comma 3, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n 445 che il/la dichiarante ha sottoscritto la presente dichiarazione in mia presenza. Rubiera, L addetto NB: la compilazione delle caselle relative al è riservata all ufficio che svolge l istruttoria. 8