(Indicare con una crocetta la sezione. Riempire il presente modello in MAIUSCOLA) Io sottoscritto/a... Dichiaro quanto segue: COGNOMI

Transcript

1 MODULO ISCRIZIONE ATTIVITÀ EXTRASCOLASTICHE A.S. 2014/15 (da consegnare alla segreteria della SIB dalle ore 9 alle 15, presso il Consolato Italiano di Madrid o tramite posta elettronica a info@beneficenzaitaliana.es) SCUOLA ELEMENTARE CLASSE 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª SEZIONE B C (Indicare con una crocetta la sezione. Riempire il presente modello in MAIUSCOLA) Io sottoscritto/a... Dichiaro quanto segue: DATI ANAGRAFICI Alunno: COGNOMI NOME LUOGO E DATA DI NASCITA... di contatto:. TELEFONO (dell alunno) INTOLLERANZE ALIMENTARI E/O ALLERGIE A MEDICINALI: FRATELLI CHE FREQUENTANO ATTIVITÁ EXTRASCOLASTICHE (in ogni ordine di scuola):.. Nel caso che non ci fossero intolleranze alimentari o allergie ai medicinali e/o l alunno non avesse fratelli che frequentano attività extrascolastiche, indicare NESSUNO nella parte corrispondente. 1/5

2 DATI DI CONTATTO PER COMUNICAZIONI PADRE COGNOMI. NOME. TELEFONO CASA. CELLULARE. MADRE COGNOMI. NOME. TELEFONO CASA. CELLULARE... TELEFONO LAVORO TELEFONO LAVORO.. Desidero che mio/a figlio/a frequenti, in orario extrascolastico presso le strutture della Scuola, il corso di: Elementari Sezioni B e C Disciplina Orario Costo anno Si INGLESE Martedí Giovedí INGLESE (1ª) Giovedí ARTE IN GIOCO Lunedí PAROLE E IMMAGINI Martedí CORPO IN MOVIMENTO Mercoledí COSTRUIRE RICICLANDO Martedí DANZA IN GIOCO Venerdí MULTISPORT (1ª 2ª e 3ª) DIFESA PERSONALE CALCIO a CINQUE (3ª 4ª e 5ª) Martedí Giovedí /5

3 Disciplina Orario Costo anno Si PALLACANESTRO (3ª 4ª e 5ª) QUOTA ISCRIZIONE TORNEO SCOLASTICO AYUNTAMIENTO DE MADRID (Calcio e Pallacanestro) (*) CHITARRA 1H sett. Da definire SCACCHI 1H sett. Da definire TEATRO E MUSICA 1H sett. Da definire (*) Le partite si giocheranno il sabato Per i corsi di CHITARRA SCACCHI TEATRO E MUSICA indicare con una crocetta il giorno di preferenza SERVIZIO MENSA Costo anno Si No 5 GIORNI ALLA SETTIMANA 1, GIORNI ALLA SETTIMANA GIORNI ALLA SETTIMANA GIORNI ALLA SETTIMANA GIORNO ALLA SETTIMANA Per il SERVIZIO MENSA indicare con una crocetta il /i giorno/i prescelto/i 3/5

4 SERVIZIO AIUTO ALLO STUDIO Costo anno Si No 5 GIORNI ALLA SETTIMANA ( ) GIORNI ALLA SETTIMANA ( ) GIORNI ALLA SETTIMANA ( ) GIORNI ALLA SETTIMANA ( ) GIORNO ALLA SETTIMANA ( ) SERVIZIO SORVEGLIANZA Costo anno Si No 5 GIORNI ALLA SETTIMANA GIORNI ALLA SETTIMANA GIORNI ALLA SETTIMANA GIORNI ALLA SETTIMANA GIORNO ALLA SETTIMANA Per i SERVIZI AIUTO ALLO STUDIO- SORVEGLIANZA indicare con una crocetta il /i giorno/i prescelto/i Indicare con una crocetta l attività prescelta Si richiede il certificato medico attestante l idoneità alla pratica sportiva non agonistica da presentare entro il 20 ottobre 2014 Dichiaro inoltre di accettare le seguenti condizioni: Pagamento della quota di iscrizione alla Societá Italiana di Beneficenza di 10 per alunno. Impegno al pagamento delle quote previste. Impegno a far pervenire le ricevute del versamento al personale della Società Italiana di Beneficenza. 4/5

5 Accettazione delle condizioni riguardanti i corsi e la prestazione dei servizi, contenuto nel documento Piano annuale delle attività extrascolastiche, anno scolastico 2014/2015, che dichiaro di aver letto e compreso. INDICARE LA FORMA DI PAGAMENTO PRESCELTA Il pagamento dovrà avvenire in un unica quota entro il 15 ottobre del 2014 Pagamento rateizzato (importi totali superiori ai 600 ) in 3 quote bimestrali anticipate VERSAMENTO SU CONTO CORRENTE SOCIETÁ ITALIANA DI BENEFICENZA TITOLARE DEL CONTO: SOCIETÁ ITALIANA DI BENEFICENZA BANCO SANTANDER C/C nº : IBAN ES CAUSALE: Quota corso di...- ALUNNO: (nome e cognome) CLASSE... SEZ... DOMICILIAZIONE BANCARIA (l addebbito sará realizzato il 15 ottobre del 2014) TITOLARE DEL CONTO... NOME DELLA BANCA IBAN BANCO SUCCURSALE DC NUMERO DI CONTO CORRENTE Dichiaro espressamente che i dati indicati nel presente formulario sono veridici e m impegno a comunicare tempestivamente alla Societá Italiana di Beneficenza eventuali cambiamenti e variazioni degli stessi dati. Autorizzo il trattamento dei dati personali in accordo con il D.Lgs. italiano del 30/6/2003, n.196 e la Legge Spagnola Ley Orgánica 15/1999, del 13 de diciembre. I dati di carattere personale degli alunni e dei genitori acquisiti in conseguenza della prestazione dei servizi relativi alle attivitá extrascolastiche della Scuola Statale Italiana a Madrid saranno conservati in maniera sicura e protetta. Sono di proprietá della Societá Italiana di Beneficenza e saranno utilizzati solo in relazione alle attivitá della Societá stessa. Non saranno ceduti a entitá terze. Se lo desidera, puó esercitare il diritto di acceso, rettifica o cancellazione, rivolgendosi con una comunicazione scritta, diretta alla presidenza della Societá Italiana di Beneficenza, calle Agustín de Betancourt, Madrid o per posta elettronica a info@beneficenzaitaliana.es MADRID FIRMA DEI GENITORI 5/5