Linee Guida del Trattamento dell Asma in Pronto Soccorso. Luciana Indinnimeo Dipartimento di Pediatria e NPI

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1 Linee Guida del Trattamento dell Asma in Pronto Soccorso Luciana Indinnimeo Dipartimento di Pediatria e NPI

2 Dallo studio SIDRIA 2: La prevalenza di accessi al PS nei 12 mesi precedenti l intervista è stato del 10% nei bambini e nei ragazzi con asma corrente. Circa il 3% dei bambini/ragazzi con asma corrente è stato ricoverato per asma negli ultimi 12 mesi e oltre il 30% almeno una volta nella vita Il ricorso al PS per asma e il numero dei ricoveri negli ultimi 12 mesi è stato statisticamente meno frequente nei bambini appartenenti a famiglie il cui titolo di studio più alto è la laurea.

3 La corretta gestione richiede la collaborazione e percorsi terapeutici adeguati a vari livelli operativi, per il pediatra di famiglia, i medici di PS, il personale infermieristico e, per quanto possibile, il bambino e la sua famiglia.

4 Maggio 2008

5 GESTIONE DELL ATTACCO ACUTO DI ASMA IN ETA PEDIATRICA Linea Guida SIP- Aggiornamento 2016 Coordinatore: Indinnimeo Luciana Responsabile della Metodologia Scientifica: Chiappini Elena Revisore Scientifico: Miraglia Del Giudice Michele Estensori: Bernardini Roberto, Capristo Carlo, Cardinale Fabio, Cazzato Salvatore, Chiamenti Giampiero, Chiappini Elena, Chinellato Iolanda, Corsello Giovanni, Cutrera Renato, Da Dalt Liviana, Duse Marzia, Festini Filippo, Frateiacci Sandra, Indinnimeo Luciana, Minasi Domenico, Miraglia Del Giudice Michele, Novelli Andrea, Piacentini Giorgio, Scoppi Pietro, Tappi Eleonora.

6 Metodologia E stata adottata la metodologia GRADE per la valutazione delle evidenze scientifiche. Questa LG fornisce raccomandazioni sul trattamento domiciliare e ospedaliero dell attacco acuto di asma in bambini di età > 2 anni. Non sono inclusi bambini < 2 anni di età, con immunodeficienza congenita o acquisita, con cardiopatie emodinamicamente significative, con preesistente malattia polmonare cronica. Non sono oggetto di questo documento le raccomandazioni sul trattamento dell attacco acuto d asma in bambini ricoverati e le indicazioni per il supporto ventilatorio avanzato in Unità di Terapia Intensiva.

7 GRADUAZIONE DELLA QUALITÀ DELLE PROVE Livello qualità Significato Conseguenza Alta Moderata Bassa Molto bassa Alto grado di confidenza nei risultati Basso grado di confidenza nei risultati I risultati sono poco credibili I dati esaminati sono totalmente inaffidabili È molto improbabile che ulteriori studi possano cambiare la fiducia nella stima di effetto È probabile che ulteriori studi possono confermare o cambiare la fiducia nella stima di effetto È necessaria ulteriore ricerca per ottenere stime affidabili sugli effetti positivi e negativi dell intervento Non è possibile fare affidamento sulle stime di effetto disponibili Criteri per l aumento (upgrading ) o la diminuzione (downgrading) del giudizio di qualità (alta, moderata, bassa, molto bassa) delle prove Tipo di prove A. Diminuzione della categoria di attribuzione (es. da alta a moderata ) Studio controllato e randomizzato = alta Studio osservazionale = bassa Qualsiasi altro tipo di informazione = molto basso 1. Limiti gravi (-1 livello) o molto gravi (-2 livelli) nella qualità di conduzione dello studio 2. Incoerenza nei risultati tra studi diversi sullo stesso quesito (-1 o -2 livelli) 3. Alcune (-1 livello) o importanti (-2 livelli) incertezze circa la diretta trasferibilità dei risultati (directness) 4. Imprecisione o dati insufficienti (sparse data) (-1 o -2 livelli) 5. Possibilità di pubblicazione selettiva dei dati (publication e reporting bias) (-1 o -2 livelli)

8 Metodologia Il metodo GRADE si caratterizza per un percorso esplicito a più fasi che devono essere rigorosamente seguite rispettando la sequenzialità proposta. Per la formulazione delle raccomandazioni, in accordo con la metodologia GRADE sono state usate le seguenti espressioni standard: Si deve utilizzare (raccomandazione positiva forte ) Si potrebbe utilizzare (raccomandazione positiva debole ) Non si dovrebbe utilizzare (raccomandazione negativa debole ) Non si deve utilizzare (raccomandazione negativa forte )

9 Raccomandazione 1 Valutazione clinica Per definire con precisione la gravità dell attacco d asma si potrebbe integrare il quadro clinico con rilevazioni oggettive quali la saturazione di ossigeno del sangue (SaO2) in aria, il picco di flusso espiratorio (PEF) o il volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1) quando possibile, ed eventualmente, nei casi gravi, la pressione parziale di CO2 nel sangue (PaCO2). Raccomandazione Positiva Debole Raccomandazione 2 Tutti i bambini con asma grave o con SaO 2 <92% devono ricevere ossigeno umidificato attraverso maschera facciale o nasocannule, con flussi sufficienti per raggiungere e mantenere una normale saturazione di ossigeno ( 95%). Raccomandazione Positiva Forte Ossigeno

10 (*) ATTACCO ACUTO D ASMA LIEVE Capacità di parola discorsi Frequenza respiratoria normale Colorito normale Sensorio normale Wheezing fine espiratorio Uso muscoli accessori assente Frequenza cardiaca normale PEF-FEV1 > 80 % SaO2 (in aria) > 95% PaCO2 (mmhg) < 38 (*) ATTACCO ACUTO D ASMA MODERATO Capacità di parola frasi Frequenza respiratoria aumentata Colorito pallore Sensorio agitazione Wheezing espiratorio Uso muscoli accessori moderato Frequenza cardiaca aumentata PEF-FEV % SaO2 (in aria) % PaCO2 (mmhg) (*) ATTACCO ACUTO D ASMA GRAVE Capacità di parola poche parole Frequenza respiratoria aumentata Colorito pallore/cianosi Sensorio agitazione intensa Wheezing espiratorio/ inspiratorio Uso muscoli accessori marcato Frequenza cardiaca aumentata PEF-FEV1 <60 % SaO2 (in aria) <92 % PaCO2 (mmhg) >42 (*) In genere più di un segno, non necessariamente tutti, indica la gravità dell episodio

11 Beta2 agonisti- Salbutamolo Raccomandazione 3 Il salbutamolo è il farmaco beta2 agonista di riferimento per il trattamento dell attacco acuto di asma. In caso di attacco grave, si deve utilizzare la somministrazione in dosi frequenti, fino a 3 cicli ogni minuti nella prima ora, mentre dosi più distanziate sono sufficienti nelle forme lievi. Raccomandazione Positiva Forte Raccomandazione 4 Il MDI (Metered Dose Inhaler) con il distanziatore deve essere utilizzato per erogare i beta2 agonisti nelle crisi asmatiche lievi e moderate. Raccomandazione Positiva Forte

12 Salbutamolo Spray predosato (con distanziatore): 2-4 ( μg) spruzzi, fino a 10 spruzzi nelle forme più gravi, ripetuti se necessario ogni nella 1 ora, poi ogni 1-4 ore, secondo necessità Nebulizzazione: 2.5 mg (max 5 mg) ripetuti se necessario ogni nella prima ora, poi ogni 1-4 ore, secondo necessità

13 Raccomandazione 5 In caso di mancata risposta a dosi ottimali di beta2 agonista per via inalatoria, potrebbe essere aggiunta la somministrazione per via endovenosa di salbutamolo, sotto attento monitoraggio clinico e funzionale, con disponibilità di supporto rianimatorio. Raccomandazione Positiva Debole Raccomandazione 6 In caso di trattamento prolungato con alte dosi di salbutamolo, devono essere monitorati i livelli serici di potassio per provvedere, se necessario, ad una supplementazione e deve essere effettuato monitoraggio elettrocardiografico continuo. Raccomandazione Positiva Forte

14 Salbutamolo Endovena: 10 μg/kg (dose bolo) in 10 min., seguita da infusione continua di 0.2 μg/kg/min. In caso di mancata risposta, aumentare la dose di 0.1 μg/kg ogni 15 min. fino a un massimo di 2 μg/kg/min.

15 Anticolinergici ( Ipratropium Bromuro ) Raccomandazione 7 In caso di attacco acuto d asma moderato e grave, deve essere aggiunto ipratropium bromuro in multiple somministrazioni alla terapia con beta2- agonisti per via inalatoria. Raccomandazione Positiva Forte Nebulizzazione: μg (<4 aa) μg (>4 aa) (ogni ) nelle prime 2 ore se necessario e successivamente, ad intervalli di 4-6 h

16 Raccomandazione 8 Corticosteroidi I corticosteroidi sistemici (CSS), preferibilmente per via orale per 3-5 giorni, devono essere utilizzati nell attacco acuto d asma moderato-grave per ridurre la frequenza dei ricoveri e prevenire la ricaduta dei sintomi dopo la presentazione iniziale. La via endovenosa deve essere riservata a casi selezionati e gravi di bambini che non sono in grado di assumere farmaci per via orale. Raccomandazione Positiva Forte

17 Corticosteroidi I CSS devono essere somministrati precocemente nel trattamento dell attacco acuto moderato e grave. Bhogal SK. Curr Opin Pulm Med 2013

18 Corticosteroidi Dosi più basse di steroidi sembrano efficaci quanto quelle più elevate e presentano minori effetti collaterali. Non ci sono evidenze chiare sulla durata ottimale del trattamento che in media si protrae per 3-5 giorni. Il trattamento per 3-6 giorni non è associato a sintomi da sospensione, in modo particolare se si utilizzano corticosteroidi con breve o intermedia emivita biologica (es. prednisolone).

19 Corticosteroidi Os: Prednisolone 1-2 mg/kg/die (max 40 mg/die) in 1-2 somministrazioni Prednisone 1-2 mg/kg/die (max 40 mg/dose), in 1-2 somministrazioni Betametasone mg/kg/die (max 4 mg/dose), in 1-2 somministrazioni Desamentasone mg/kg/die (max 4 mg/dose), in 2-3 somministrazioni Deflazacot 1-2 mg/kg/die, in 1 o 2 somministrazioni Parenterale: Metilprednisolone 1-2 mg/kg/6-8 h (max 40 mg/dose) Idrocortisone 5-10 mg/kg/6-8 h

20 Corticosteroidi Inalatori Raccomandazione 9 Non si dovrebbero utilizzare i corticosteroidi per via inalatoria (CSI) in alternativa o in aggiunta agli steroidi sistemici (CSS) in corso di attacco acuto d asma. Durante un attacco acuto d asma non si dovrebbe aumentare la dose di CSI nei bambini già in trattamento di fondo con tali farmaci, che dovranno essere assunti alle dosi abituali. Raccomandazione Negativa Debole

21 Demirca BP, et al. Nebulized fluticasone propionate, a viable alternative to systemic route in the management of childhood moderate asthma attack: A double-blind, double-dummy study. Respir Med. 2015;109: Arulparithi CS, et al. Efficacy of nebulised budesonide versus oral prednisolone in acute severe asthma. Indian J Pediatr. 2015;82: Beckhaus AA,et al. Inhaled versus systemic corticosteroids for acute asthma in children. A systematic review. Pediatr Pulmonol. 2014;49: Su XM, Yu N, et al. Effectiveness of inhaled corticosteroids in the treatment of acute asthma in children in the emergency department: a meta-analysis. Ann Med. 2014;46: Quon BS, et al. Increased versus stable doses of inhaled corticosteroids for exacerbations of chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2010;12:CD Edmonds ML, et al. Early use of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD002308

22 Aminofillina Raccomandazione 10 L aminofillina non si deve utilizzare nel caso di asma acuto lieve o moderato. Raccomandazione Negativa Forte Raccomandazione 11 Nell asma acuto grave refrattario alla terapia iniziale con beta2 agonisti per via inalatoria e CS orali, il salbutamolo ev o l aminofillina ev potrebbero essere utilizzati. I risultati della letteratura non mostrano differenze significative tra i due trattamenti. La decisione riguardo quale farmaco utilizzare potrebbe basarsi sul rischio di effetti collaterali e sulla disponibilità di ricovero in Unità di Terapia Intensiva. Raccomandazione Positiva Debole Bolo: 6-7 mg/kg in 50 cc di S.F. in min. (2.5 mg/kg se paziente in terapia teofillinica) endovena Mantenimento: 1 mg/kg/h (<12 aa); 0.5 mg/kg/h (>12 aa) endovena

23 Raccomandazione 12 Adrenalina L adrenalina non si deve utilizzare nel trattamento dell asma acuto per il suo peggior rapporto costo/beneficio rispetto ai beta2 agonisti. Raccomandazione Negativa Forte Sottocutanea, intramuscolo o endovena: 0.01 mg/kg (0,01 ml /kg della soluzione 1:1000) Raccomandazione 16 Gli antileucotrienici in aggiunta alla terapia standard non si dovrebbero utilizzare per la scarsità delle evidenze disponibili. Raccomandazione Negativa Debole Antileucotrienici

24 Arch Dis Child 2005;90: Efficacia del MgSO4 ev nella prevenzione di ospedalizzazioni in bambini con asma acuto. NNT = 4 Il rischio assoluto di riduzione (ARR) di ospedalizzazione è 0,257 (p=0,0001). Miglioramento significativo dello score clinico e della funzionalità respiratoria.

25 Effect of nebulised magnesium sulphate upon respiratory function Effect of nebulised magnesium sulphate upon hospital admission S Mohammed, S Goodacre. Intravenous and nebulised magnesium sulphate for acute asthma: systematic review and meta-analysis. Emerg Med J 2007;24:

26 Magnesio solfato Raccomandazione 13 Si potrebbe utilizzare il MgSO 4 per via ev nei bambini con asma grave che non rispondono al trattamento iniziale e/o con FEV 1 inferiore al 60% del predetto, dopo un ora di corretta terapia. Raccomandazione Positiva Debole Endovena: 25-40/ mg/kg ( max 2g) in min. Raccomandazione 14 Non si dovrebbe utilizzare il MgSO 4 nebulizzato nell asma lieve, moderato o grave, in quanto la rilevanza clinica delle evidenze scientifiche è incerta. Raccomandazione Negativa Debole

27 Indicazioni per il ricovero Raccomandazione 19 Raccomandazioni per il ricovero: Insufficienza respiratoria Gravità dei parametri clinici (dispnea importante, wheezing in-espiratorio, uso della muscolatura accessoria, cianosi, torace silente, stato mentale alterato), in particolare dopo il trattamento broncodilatatore. SaO 2 <92%, in particolare dopo trattamento broncodilatatore. PEF <60% (valori riferiti a quelli teorici o, se conosciuto, al valore personale migliore), in particolare dopo broncodilatatore. Presenza di complicanze (es. pneumotorace, pneumomediastino, atelettasie, polmonite). Criteri più rigidi devono essere invece adottati per pazienti osservati nel pomeriggio o di notte, con precedenti episodi asmatici gravi, con asma instabile, con ridotta percezione dei sintomi, con scarso sostegno familiare o con difficoltà a raggiungere l ospedale in caso di ulteriore aggravamento. Raccomandazione Positiva Forte

28 DECISIONI OPERATIVE NELLA GESTIONE DELL ATTACCO ACUTO LIEVE DI ASMA Capacità di parola discorsi Frequenza respiratoria normale Colorito normale Sensorio normale Wheezing fine espiratorio Uso muscoli accessori assente Frequenza cardiaca normale PEF-FEV1 > 80 % SaO2 (in aria) > 95% PaCO2 (mmhg) < 38 SALBUTAMOLO con spray con distanziatore o nebulizzazione, ogni 20 min fino ad un massimo di 3 dosi soddisfacente e stabile per 1 h RISPOSTA insoddisfacente o ricaduta nella 1 h RICOVERO NON NECESSARIO Il paziente può continuare il SALBUTAMOLO ogni 4-6 h, poi con frequenza minore per 7 giorni. RIPETERE: SALBUTAMOLO(ogni 20 min.per 3 dosi) + STEROIDE per os (CSO) Migliora Non migliora Per i pazienti in trattamento con STEROIDI INALATORI (CSI) continuare ad utilizzarli alle loro dosi abituali CONTINUARE SALBUTAMOLO e CSO TRATTARE COME ATTACCO MODERATO

29 DECISIONI OPERATIVE NELLA GESTIONE DELL ATTACCO ACUTO MODERATO DI ASMA Capacità di parola frasi Frequenza respiratoria aumentata Colorito pallore Sensorio agitazione Wheezing espiratorio Uso muscoli accessori moderato Frequenza cardiaca aumentata PEF-FEV % SaO2 (in aria) % PaCO2 (mmhg) SALBUTAMOLO + IPRATROPIUM con distanziatore o nebulizzazione ogni 20 min per 3 dosi STEROIDE per os soddisfacente e stabile per 1 h RISPOSTA insoddisfacente o ricaduta nella 1 h Ridurre progressivamente la frequenza di somministrazione di SALBUTAMOLO + IPRATROPIUM Continuare CSO Eventualmente RICOVERO: Ripetere: SALBUTAMOLO+IPRATROPIUM (ogni 20 min. per 3 dosi) Continuare CSO Somministrare O2 Migliora Non migliora CONTINUARE solo SALBUTAMOLO e CSO Ridurre in base alla risposta clinica TRATTARE COME ATTACCO GRAVE

30 DECISIONI OPERATIVE NELLA GESTIONE DELL ATTACCO ACUTO GRAVE DI ASMA Capacità di parola poche parole Frequenza respiratoria aumentata Colorito pallore/cianosi Sensorio agitazione intensa Wheezing espiratorio/ inspiratorio Uso muscoli accessori marcato Frequenza cardiaca aumentata PEF-FEV1 <60 % SaO2 (in aria) <92 % PaCO2 (mmhg) >42 SALBUTAMOLO + IPRATROPIUM con distanziatore o nebulizzazione ogni 20 min per 3 dosi STEROIDE per os o per via parenterale O2 RICOVERO soddisfacente e stabile per 1 h RISPOSTA insoddisfacente o ricaduta nella 1 h Ridurre la frequenza di somministrazione del SALBUTAMOLO + IPRATROPIUM (inizialmente ogni ora per 3 dosi) Continuare CSO e O2 se SaO2 <95% Ripetere: SALBUTAMOLO+IPRATROPIUM (ogni 20 min. per 3 dosi) Continuare CSO e O2 Se non migliora considerare: SALBUTAMOLO EV AMINOFILLINA RICOVERO IN UTIP

31 Decisioni operative nella gestione domiciliare dell attacco acuto di asma ( indicazioni personalizzate da consegnare alla famiglia ) SE IL BAMBINO PRESENTA: Tosse insistente o notturna e/o risvegli, sibili o fischio, respiro affannoso o affanno dopo sforzo, agitazione, rientramenti intercostali ed al giugulo, impossibilità a svolgere le normali attività PEF inferiore a.. SOMMINISTRARE: Salbutamolo n..spruzzi con spray + distanziatore oppure nebulizzazione con: 2,5 mg diluiti in 3 ml di soluzione fisiologica anche ogni 20 minuti fino ad un massimo di 3 dosi Se il bambino migliora continuare salbutamolo spray ogni 4-6 ore per 6-7 giorni Ipratropium Bromuro: SI NO n...gocce con nebulizzatore Steroide: SI - NO n....fiale soluzione orale oppure n...compresse da...mg Si può ripetere la somministrazione ogni ore, se necessario, per 3-5 giorni CONSULTARE IL PEDIATRA SE IL BAMBINO NON MIGLIORA O I SINTOMI PEGGIORANO Se il bambino presenta difficoltà a camminare e a parlare RECARSI SUBITO IN OSPEDALE O CHIAMARE IL 118 agitazione intensa SOMMINISTRARE STEROIDE E dita ed unghie blu CONTINUARE SALBUTAMOLO * *Oppure chiamare il 112 nelle Regioni dove è stato attivato il Servizio

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