Supplementazione di calcio. Marco Di Monaco Presidio Sanitario San Camillo, Torino

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1 Supplementazione di calcio Marco Di Monaco Presidio Sanitario San Camillo, Torino

2 Dichiarazione di trasparenza delle fonti di finanziamento e dei rapporti con soggetti portatori di interessi commerciali relativi agli ultimi due anni Il sottoscritto Marco Di Monaco in qualità di relatore nel V Convegno Nazionale GIBIS Roma, 13-15/5/2015 Dichiara Che negli ultimi due anni ha avuto i seguenti rapporti anche di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario: ABIOGEN, AMGEN-DOMPE, BRUNO FARMACEUTICI ELI LILLY, NEO-GEN, MSD, SIGMA-TAU,SPA (ricevuto rimborsi spese per partecipazione a convegni, onorari per relazioni consulenze, finanziamenti per attività di ricerca) Marco Di Monaco

3 Supplementi di calcio

4 Supplementi di calcio nella pratica clinica

5 Rischi? Infarto? Calcoli? GI? Supplementi di calcio nella pratica clinica? DI signora lei ha solo l osteopenia PRENDA SOLO UNA COMPRESSA CALCIO - Benefici? Prevenzione fratture?

6 Rischi? Infarto? Calcoli? GI? Supplementi di calcio nella pratica clinica? CALCIO signora lei ha solo l osteopenia PRENDA SOLO QUESTA BUSTINA DI - Benefici? Prevenzione fratture?

7 Calcio e IMA? C è chi trova nesso 2010 hazard ratio 1.31 N=8.151; HR 1.31 (IC 95% ; P=0.035)

8 Calcio e IMA? (J Bone Miner Res 2015) C è chi non trova nesso 2015 Non aumento del rischio CV N=63.563; RR 1.08 (IC 95% ; P=0.32)

9 Calcio e IMA? (Int J Cardiol 2013) C è chi non trova nesso Non aumento del rischio CV N=50.252; OR 1.08 (IC 95% ; P=0.21)

10 Calcio e IMA? C è chi non trova nesso Am J Cardiovasc Drugs 2013 Non aumento del rischio CV N=3.861; RR 1.14 (IC 95% )

11 Calcio e IMA?? C è chi non trova nesso 2013 Non aumento del rischio CV

12 Calcio e IMA? Un gruppo trova nesso, gli altri no Perché controversie? Risultati controversi in studi con forti LIMITAZIONI -Eventi autoriportati (studi con altri endpoint) -Pochi eventi (non selezione per rischio CV) -Non controllo per fdr cardiovascolare -Analisi in sottogruppi -Scarsa aderenza a terapia -Effetto paradosso da mortalità da ca + vit. D (?) -Interferenza di - apporto di calcio con dieta - apporto di altri supplementi - assunzione / carenza di vitamina D - assunzione ai pasti o a digiuno

13 Calcio e IMA? Perché controversie? Risultati Risultati controversi controversi in studi in con studi forti con LIMITAZIONI LIMITI Il paradigma del Women s Health Initiative

14 WHI: Circulation 2007 C è chi non trova nesso Randomizzate donne, età anni seguite per 7 anni Placebo (n=18.106) Calcio carbonato 500 mg + Vit D3 200 UI x 2 (n=18.176) Nessuna differenza IMA HR 1.04 (IC95% ) Stroke HR 0.95 (IC95% )

15 WHI: Circulation 2007 Rischio cumulativo IMA C è chi non trova nesso Placebo (n=18.106). trattamento placebo Nessuna differenza IMA HR 1.04 (IC95% ) 8 anni

16 WHI: Circulation 2007 Rischio cumulativo stroke C è chi non trova nesso. trattamento placebo Nessuna differenza Stroke HR 0.95 (IC95% ) 8 anni

17 WHI: J Women s Health 2013 (Cauley JA et al.) C è chi non trova nesso

18 Calcio e IMA? WHI non trova nesso Risultati Risultati controversi controversi in studi in con studi forti con LIMITAZIONI LIMITI -Eventi autoriportati (studi con altri endpoint) -Pochi eventi (non selezione per rischio CV) -Non controllo per fdr cardiovascolare -Analisi in sottogruppi -Scarsa aderenza a terapia -Effetto paradosso da mortalità da ca + vit. D (?) -Interferenza di - apporto di calcio con dieta - apporto di altri supplementi - assunzione / carenza di vitamina D - assunzione ai pasti o a digiuno

19 Calcio e IMA? C è chi ha rivisto il WHI Risultati Risultati controversi controversi in studi in con studi forti con LIMITAZIONI LIMITI -Eventi autoriportati (studi con altri endpoint) -Pochi eventi (non selezione per rischio CV) -Non controllo per fdr cardiovascolare -Analisi in sottogruppi -Scarsa aderenza a terapia -Effetto paradosso da mortalità da ca + vit. D (?) -Interferenza di - apporto di calcio con dieta - apporto di altri supplementi - assunzione / carenza di vitamina D - assunzione ai pasti o a digiuno

20 Calcio e IMA? C è chi ha rivisto il WHI Risultati Risultati controversi controversi in studi in con studi forti con LIMITAZIONI LIMITI -Eventi autoriportati (studi con altri endpoint) -Pochi eventi (non selezione per rischio CV) -Non controllo per fdr cardiovascolare -Analisi in sottogruppi -Scarsa aderenza a terapia -Effetto paradosso da mortalità da ca + vit. D -Interferenza di - apporto di calcio con dieta - apporto di altri supplementi - assunzione / carenza di vitamina D - assunzione ai pasti o a digiuno

21 WHI: BMJ 2011 C è chi ha rivisto il WHI e trova nesso Randomizzate donne, età anni seguite per 7 anni Placebo (n=18.106) Calcio carbonato 500 mg + Vit D3 200 UI x 2 (n=18.176) Escluse dall analisi donne che assumevano altri supplementi Placebo (n=8289) Calcio carbonato 500 mg + Vit D3 200 UI x 2 (n=8429)

22 WHI: BMJ 2011 End point C è chi ha rivisto il WHI e trova nesso Hazard ratio (IC 95%) Clinical MI 1.22 ( ) 0.05 Total MI 1.20 ( ) 0.07 Revascularisation 1.15 ( ) 0.09 Stroke 1.17 ( ) 0.1 Total MI or CHD death 1.15 ( ) 0.1 Clinical MI or revascularisation 1.16 ( ) 0.04 Clinical MI or stroke 1.16 ( ) 0.05 Total MI or CHD death or revascularisation 1.13 ( ) 0.07 Death from all causes 0.99 ( ) 0.09 Escluse dall analisi donne che assumevano altri supplementi P

23 BMJ 2011 C è chi ha rivisto il WHI e trova nesso

24 Calcio e IMA? C è chi ha rivisto il WHI e trova nesso Risultati Risultati controversi controversi in studi in con studi forti con LIMITAZIONI LIMITI -Eventi autoriportati (studi con altri endpoint) -Pochi eventi (non selezione per rischio CV) -Non controllo per fdr cardiovascolare -Analisi in sottogruppi -Scarsa aderenza a terapia -Effetto paradosso da mortalità da ca + vit. D -Interferenza di - apporto di calcio con dieta - apporto di altri supplementi - assunzione / carenza di vitamina D - assunzione ai pasti o a digiuno

25 Calcio e IMA? Risultati Risultati controversi controversi in studi in con studi forti con LIMITAZIONI LIMITI -Eventi autoriportati (studi con altri endpoint) -Pochi eventi (non selezione per rischio CV) -Non controllo per fdr cardiovascolare -Analisi in sottogruppi -Scarsa aderenza a terapia -Effetto paradosso da mortalità da ca + vit. D -Interferenza di - apporto di calcio con dieta - apporto di altri supplementi - assunzione / carenza di vitamina D - assunzione ai pasti o a digiuno C è chi ha rivisto il WHI e trova nesso, ma con limiti seri e significatività borderline

26 Calcio e IMA? C è chi ha rivisto il WHI rivisto e non trova nesso Risultati Risultati controversi controversi in studi in con studi forti con LIMITAZIONI LIMITI -Eventi autoriportati (studi con altri endpoint) -Pochi eventi (non selezione per rischio CV) -Non angina, controllo s. coronariche per fdr cardiovascolare acute e croniche) -Analisi in sottogruppi -Scarsa Tutti aderenza i dati originali a terapia del trial -Effetto paradosso da mortalità da ca + vit. D -Interferenza Valutata anche di la mortalità da ogni causa - apporto di calcio con dieta - apporto di altri supplementi - assunzione / carenza di vitamina D - assunzione ai pasti o a digiuno Solo eventi verificati, standard reporting categories (IMA,

27 Calcio e IMA? C è chi ha rivisto il WHI rivisto e non trova nesso 2015 Nessun aumento del rischio cardiovascolare con supplementi di calcio

28 Calcio e IMA? Risultati Risultati controversi controversi in studi in con studi forti con LIMITAZIONI LIMITI -Eventi autoriportati (studi con altri endpoint) -Pochi Se gli eventi RCT (non hanno selezione forti limitazioni per rischio e CV) si prestano ad -Non controllo per fdr cardiovascolare interpretazioni diverse -Analisi in sottogruppi -Scarsa aderenza a terapia -Effetto Cosa dicono paradosso gli studi da osservazionali? mortalità da ca + vit. D -Interferenza di tutto - apporto di calcio con dieta e il - contrario apporto di altri tutto supplementi - assunzione / carenza di vitamina D - assunzione ai pasti o a digiuno

29 Calcio e CV: studi osservazionali (JAMA, 2013), c è chi trova nesso donne e uomini (50-71 anni), seguiti per 12 anni Non supplementi (n= ) Supplementi (n= ) Aumento di morti da CHD in uomini Ca > 1000mg: RR 1.19 (IC95% ) Non aumento di morti da CHD in donne Ca > 1000 mg: RR 1.05 (IC95% )

30 Calcio e CV: studi osservazionali (Am J Clin Nutr, 2003), c è chi non trova nesso uomini (40-75 anni), seguiti per 12 anni Non supplementi Supplementi Non differenze in CHD (uomini) Quintile maggiore vs non supplementi: RR 0.87 (IC95% )

31 Calcio e CV: studi osservazionali (Maturitas 2009), c è chi trova nesso donne (52-62 anni), seguite per 7 anni Non supplementi (n=7.832) Supplementi (n=2.723) Aumentata incidenza di CHD HR 1.24 (IC95% )

32 Calcio e CV: studi osservazionali (Osteoporos Int 2014), c è chi trova protezione donne, seguite per 24 anni (Nurses Health Study) Non supplementi (n=51.623) Supplementi (n=22.622) Ridotta incidenza di CHD Ca > 1000mg: HR 0.71 (IC95% ) Ca mg: HR 0.81 (IC95% ) Ca mg: HR 0.86 (IC95% ) Ca mg: HR 0.97 (IC95% )

33 Calcio e IMA?? Risultati controversi in studi con forti LIMITAZIONI -Eventi autoriportati (studi con altri endpoint) -Pochi eventi (non selezione per rischio CV) -Non controllo per fdr cardiovascolare -Analisi in sottogruppi -Scarsa aderenza a terapia -Effetto paradosso da mortalità da ca + vit. D (?) -Interferenza di - apporto di calcio con dieta - apporto di altri supplementi - assunzione / carenza di vitamina D - assunzione ai pasti o a digiuno

34 Supplementi di calcio nella pratica clinica Rischi? Infarto? probabilmente no (qualche dubbio c è, > in uomini e per calcio da solo) Calcoli? GI?? CALCIO signora lei ha solo l osteopenia PRENDA SOLO QUESTA BUSTINA DI - Benefici? Prevenzione fratture?

35 Supplementi di calcio nella pratica clinica Rischi? Infarto? probabilmente no (qualche dubbio c è, > in uomini e per calcio da solo) Calcoli? GI?? CALCIO signora lei ha solo l osteopenia PRENDA SOLO UNA COMPRESSA DI - Benefici? Prevenzione fratture?

36 Calcio e litiasi? WHI mostra nesso Randomizzate donne, età anni, seguite per 7 anni Placebo (n=18.106) Calcio carbonato 500 mg + Vit D3 200 UI x 2 (n=18.176) Aumentato rischio litiasi renale HR 1.17 (IC95% ) Rischio assoluto 0.05% in 7 aa Introito calcio medio 2100mg die

37 Calcio e litiasi? Risultati Risultati controversi controversi in studi in con studi forti con LIMITAZIONI LIMITI -Eventi autoriportati (studi con altri endpoint) -Pochi eventi (non selezione per rischio litiasi) -Non controllo per fdr -Analisi in sottogruppi -Scarsa aderenza a terapia -Effetto paradosso da mortalità da ca + vit. D (?) -Interferenza di - apporto di calcio con dieta - apporto di altri supplementi - assunzione / carenza di vitamina D - assunzione ai pasti o a digiuno

38 Calcio e litiasi? Record study (Lancet 2005), c è chi non trova nesso Randomizzati 5292 uomini e donne, età >70 anni, seguiti per 5 anni Placebo o solo vit. D (n=2.676) Calcio carbonato 500 mg (+Vit D3 400 UI x 2) (n=2.617) Non aumenta rischio litiasi renale 4 casi in tutto!

39 Calcio e litiasi? (Arch Intern Med, 2006), c è chi non trova nesso Randomizzate 1460 donne, età >70 anni, seguiti per 5 anni Placebo o solo vit. D (n=730) Calcio carbonato 600 mg x 2 (n=730) Non aumenta rischio litiasi renale 4 casi in tutto!

40 Calcio e litiasi? (Am J Med, 2006), c è chi non trova nesso Randomizzate 1471 donne, età 74±4 anni, seguite per 5 anni Placebo o solo vit. D (n=739) Calcio citrato (1g) (n=732) Non aumenta rischio litiasi renale 6 casi in tutto! 2 con calcio, 4 in placebo

41 Supplementi di calcio nella pratica clinica Rischi? Infarto? probabilmente no (qualche dubbio c è, > in uomini e per calcio da solo) Calcoli? r. assoluto 0.05% / 7 anni (sembra solo a dosi elevate) GI?? CALCIO signora lei ha solo l osteopenia PRENDA SOLO QUESTA BUSTINA DI - Benefici? Prevenzione fratture?

42 Supplementi di calcio nella pratica clinica Rischi? Infarto? probabilmente no (qualche dubbio c è, > in uomini e per calcio da solo) Calcoli? r. assoluto 0.05% / 7 anni (sembra solo a dosi elevate) GI?? BUSTINA signora lei ha solo l osteopenia PRENDA SOLO QUESTA DI CALCIO - Benefici? Prevenzione fratture?

43 Calcio e stipsi? (Am J Med, 2006) Randomizzate 1471 donne, età 74±4 anni, seguite per 5 anni Placebo o solo vit. D (n=739) Calcio citrato (1g) (n=732) Aumenta rischio stipsi 18% vs 11%, P=0.0002

44 Calcio e tratto GI? (J Bone Miner Res, 2012), il nesso c è Metanalisi di 7 RCTs donne e uomini Placebo (n=5.046) Calcio (n=5.082) Aumenta rischio EA del tratto GI RR 1.43 (IC 95% ; P<0.001) rischio assoluto 4.1% Aumenta rischio ospedalizzazione RR 1.92 (IC 95% ; P=0.006) assoluto di 24 casi

45 Supplementi di calcio nella pratica clinica Rischi? Infarto? probabilmente no (qualche dubbio c è, > in uomini e per calcio da solo) Calcoli? r. assoluto 0.05% / 7 anni (sembra solo a dosi elevate) GI? Intorno al 5% (raramente gravi) - Benefici? Prevenzione fratture?? BUSTINA signora lei ha solo l osteopenia PRENDA SOLO QUESTA DI CALCIO

46 Supplementi di calcio nella pratica clinica Rischi? Infarto? probabilmente no (qualche dubbio c è, > in uomini e per calcio da solo) Calcoli? r. assoluto 0.05% / 7 anni (sembra solo a dosi elevate) GI? Intorno al 5% (raramente gravi) - Benefici? Prevenzione fratture?? signora lei ha solo l osteopenia PRENDA SOLO QUESTA BUSTINA DI CALCIO

47 Calcio e maculopatia? (JAMA Ophtalmol, 2015) Studio trasversale, uomini e donne, età > 40 anni Non riferisce supplementi (n=1.515) Riferisce supplementi di calcio (n=1.676) Maggiore prevalenza di maculopatia Se supplementi > 800mg di calcio OR 1.85 (IC 95% )

50 Calcio fratture? (Lancet, 2007) SI 17 RCT, uomini e donne, età > 50 anni (età media 67.8), seguite per 3-5 anni Placebo Calcio o calcio + vit. D Riduce rischio per ogni frattura RR 0.88 (IC 95% ; P=0.0004)

51 Calcio fratture? (Lancet, 2007) Riduce rischio per ogni frattura RR 0.88 (IC 95% ; P=0.0004)

52 Calcio fratture? (Lancet, 2007) SI 17 RCT, uomini e donne, età > 50 anni (età media 67.8), seguite per 3-5 anni Placebo Calcio o calcio + vit. D Coerente > perdita BMD Spine 1.19% ( ) Hip 0.54% ( ) Riduce rischio per ogni frattura RR 0.88 (IC 95% ; P=0.0004) Effetto maggiore: Età avanzata, istituzionalizzati, scarso introito di calcio, basso peso, alto rischio di frattura. Se aderenza > 80%, efficacia doppia

53 Calcio fratture? (Ann Intern Med, 2011) SI 11 RCT, uomini e donne (69% donne in pm) Placebo Calcio + vit. D Riduce rischio per ogni frattura RR 0.88 (IC 95% ) Effetto significativo solo se si includono istituzionalizzati

54 Calcio e fratture? Effetto favorevole, ma Risultati Studi controversi forti LIMITAZIONI in studi con LIMITI -Scarsa aderenza a terapia -Effetto paradosso da mortalità da ca + vit. D (?) -Interferenza di - apporto di calcio con dieta (non selezionati) - apporto di altri supplementi - assunzione / carenza di vitamina D - assunzione ai pasti o a digiuno - tipo di supplemento -Non studi in uomini, donne giovani, non-bianchi -Non comparazione con dieta -Non valutazione PTH

55 Supplementi di calcio nella pratica clinica Rischi? Infarto? probabilmente no (qualche dubbio c è, > in uomini e per calcio da solo) Calcoli? r. assoluto 0.05% / 7 anni (sembra solo a dosi elevate) GI? Intorno al 5% (raramente gravi) - Benefici? Prevenzione fratture? Rischio ridotto (12%) (maggiore se rischio è alto e introito con dieta scarso)? signora lei ha solo l osteopenia PRENDA SOLO QUESTA BUSTINA DI CALCIO

56 Supplementi di calcio nella pratica clinica Rischi? Infarto? probabilmente no (qualche dubbio c è, > in uomini e per calcio da solo) Calcoli? r. assoluto 0.05% / 7 anni (sembra solo a dosi elevate) GI? Intorno al 5% (raramente gravi) - Benefici? Prevenzione fratture? Rischio ridotto (12%) (maggiore se rischio è alto e introito con dieta scarso) E giustificata la somministrazione diffusa di supplementi di calcio se basso rischio di frattura? Penso proprio di no. signora lei ha solo l osteopenia PRENDA SOLO QUESTA BUSTINA DI CALCIO

57 2013 recommends against daily supplementation with 400 IU or less of vitamin D3 and 1000 mg or less of calcium for the primary prevention of fractures in noninstitutionalized postmenopausal women. (D recommendation) è contro la somministrazione di calcio indiscriminata, indipendentemente dai livelli di assunzione dietetica e dal rischio di frattura

58 Supplementi di calcio nella pratica clinica Rischi? Infarto? probabilmente no (qualche dubbio c è, > in uomini e per calcio da solo) Calcoli? r. assoluto 0.05% / 7 anni (sembra solo a dosi elevate) GI? Intorno al 5% (raramente gravi) - Benefici? Prevenzione fratture? Rischio ridotto (12%) (maggiore se rischio è alto e introito con dieta scarso) signora lei ha solo l osteopenia PRENDA SOLO QUESTA BUSTINA DI CALCIO

59 Supplementi di calcio nella pratica clinica Rischi? Infarto? probabilmente no (qualche dubbio c è, > in uomini e per calcio da solo) Calcoli? r. assoluto 0.05% / 7 anni (sembra solo a dosi elevate) GI? Intorno al 5% (raramente gravi) - Benefici? Prevenzione fratture? Rischio ridotto del 12% (maggiore se rischio è alto e introito con dieta scarso) E giustificata la somministrazione diffusa di supplementi di calcio se basso rischio di frattura? NO! signora X lei ha solo l osteopenia PRENDA SOLO QUESTA BUSTINA DI CALCIO

60 Supplementi di calcio nella pratica clinica Rischi? Infarto? probabilmente no (qualche dubbio c è, > in uomini e per calcio da solo) Calcoli? r. assoluto 0.05% / 7 anni (sembra solo a dosi elevate) GI? Intorno al 5% (raramente gravi) - Benefici? Prevenzione fratture? Rischio ridotto del 12% (maggiore se rischio è alto e introito con dieta scarso) Raccomandazioni. signora X lei ha solo l osteopenia PRENDA SOLO QUESTA BUSTINA DI CALCIO

61 SIOMMMS Position paper Reumatismo 2013 EBM + buon senso L obiettivo è di portare tutti all apporto giornaliero consigliato di calcio,

62 SIOMMMS Position paper Reumatismo 2013 EBM + buon senso L obiettivo è di portare tutti all apporto giornaliero consigliato di calcio, soprattutto chi è più a rischio di frattura chi assume farmaci per l osteoporosi Preferiamo la dieta ai supplementi quando possibile Se necessari supplementi: ai pasti e alla dose minima utile I supplementi di calcio NON li prescriviamo SEMPRE Facciamo l anamnesi alimentare SEMPRE

63 Supplementi di calcio nella pratica clinica Rischi? Infarto? probabilmente no (qualche dubbio c è, > in uomini e per calcio da solo) Calcoli? r. assoluto 0.05% / 7 anni (sembra solo a dosi elevate) GI? Intorno al 5% (raramente gravi) - Benefici? Prevenzione fratture? Rischio ridotto del 12% (maggiore se rischio è alto e introito con dieta scarso) Obiettivo: apporto raccomandato Anamnesi alimentare sempre Meglio dieta che supplementi Se devo usare supplementi: ai pasti alla dose minima utile specie se rischio di frattura signora X lei ha solo l osteopenia PRENDA SOLO QUESTA BUSTINA DI CALCIO