MODULO ADESIONE TUTELA LEGALE CONVENZIONE DAS AMINTA

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1 MODULO ADESIONE TUTELA LEGALE CONVENZIONE DAS AMINTA Il presente documento raccoglie tutte le informazioni necessarie per procedere alla sottoscrizione. Si prega di compilare e firmare il presente modulo in ogni sua parte e reinviarlo via mail all indirizzo info@amintafabiasticuneo.com unitamente a copia del bonifico bancario effettuato alle coordinate bancarie sotto indicate. Prima di sottoscrivere leggere attentamente il fascicolo informativo e le condizioni di polizza Nome Data di nascita Residenza CAP Mail Professione DATI DEL PROPONENTE Cognome Codice Fiscale Provincia Città Telefono Indicare con una X nella casella sottostante l opzione prescelta: Opzione Massimale Premio Annuo Scelta ,00 135, ,00 190,00 Estremi per il pagamento: Beneficiario: AMINTA SRL Istituto Bancario: BANCA DEL PIEMONTE AG. 4 IBAN: IT60V Causale: Convenzione DAS-FABI + Nome e Cognome + Codice Fiscale Data Firma dell Assicurato/Contraente

2 QUESTIONARIO DI ADEGUATEZZA Ai sensi dell art. 52 del Regolamento ISVAP n 5 del 16/10/2006, prima di procedere con l effettiva richiesta di adesione alla Convenzione, Le chiediamo di rispondere alle seguenti domande al fine di valutare l adeguatezza della polizza rispetto alle Sue esigenze assicurative. 1. E consapevole del fatto che la presente convenzione è stata stipulata tra il Sindacato FABI Asti- Cuneo e DAS Difesa Legale per il tramite dell Intermediario Aminta Srl Broker Assicurativo e prevede: Copertura per il Rimborso delle spese legali in sede penale, civile ed amministrativa Che la copertura è limitata al Contraente/Assicurato e NON copre il suo nucleo famigliare Che la polizza prevede limitazioni e franchigie che sta richiedendo l adesione a questa Convenzione? 2. L obiettivo assicurativo prevalente che intende perseguire con la stipula del Contratto è quello di ottenere il rimborso delle spese legali? 3. E consapevole che il contratto propostole prevede un massimale di ,00 Euro (opzione 1) o ,00 Euro (opzione2) per sinistro ed illimitato per anno? 4. La Copertura Assicurativa a cui sta richiedendo l adesione è in linea con la sua capacità di spesa? Firma * OGGETTO: PRIVACY Consenso al trattamento dei dati personali Preso atto della nota informativa ricevuta, ai sensi degli articoli 23 e 26 D.Lgs. 30/6/2003 n. 196 Acconsento al trattamento dei dati personali sia comuni sia sensibili che mi riguardano, funzionale alla valutazione delle mie esigenze assicurative e finalizzato alla proposta di contratti assicurativi ad essi adeguati. acconsento (**) Al trattamento dei dati personali comuni che mi riguardano per finalità di profilazione della clientela, informazione e promozione commerciale di prodotti e servizi dell Aminta srl, nonché di indagini sul gradimento circa la qualità di quelli già ricevuti e di ricerche di mercato (**) scrivere la parola NON qualora l interessato non acconsenta Firma *

3 DICHIARAZIONE DI PRESA VISIONE Si prega vivamente di restituire la presente dichiarazione compilata e sottoscritta a: Spett.le AMINTA s.r.l. C.so Correnti 58/a Torino P.IVA Cognome e Nome o Ragione sociale: Dati anagrafici del Contraente che rilascia la dichiarazione Data Nascita: Comune nascita: Provincia nascita: Codice fiscale: Partita IVA: Residenza o Sede legale: Indirizzo: CAP: Località. Provincia In ottemperanza all articolo 49 comma 3 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16/10/2006, il sottoscritto contraente dichiara d avere ricevuto e preso visione, relativamente ai seguenti contratti assicurativi POLIZZA TUTELA LEGALE N DAS - ANNO 2016 Dell informativa relativa agli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei Contraenti e della dichiarazione da cui risultano i dati essenziali dell intermediario e della sua attività (Modello Unico Ex 7A -7B) Data Firma (1).... (1) Firma della persona fisica ovvero timbro della persona giuridica e firma di un procuratore. AMINTA S.r.l. Insurance Brokers Consulenze e Gestioni Assicurative Sede Legale e Operativa: C.so Correnti 58/a Torino Sito Internet Tel Fax Indirizzo aminta@amintabroker.com Trib. Milano Reg. Soc. N vol fasc. 45 C.C.I.A.A. Milano n Cap. Soc ,00 P.IVA CF Isc. Albo 0493/s Legge n. 792 Isc. R.U.I. n. B

4 MODELLO UNICO DI INFORMATIVA PRECONTRATTUALE EX ART. 49 REGOLAMENTO ISVAP 5/2006 SEZIONE A (ex modello 7A) - COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI Ai sensi delle disposizioni del d.lgs. n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni private) e del regolamento ISVAP n. 5/2006 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell'esercizio dell'attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari: 1. Prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, nonché in caso di modifiche di rilevo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche, consegnano al contraente copia del documento (Sezione B - ex allegato 7B del regolamento ISVAP) che contiene notizie sull'intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente; 2. Prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al contraente - in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile - gli elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un'informativa completa e corretta; 3. Sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al rischio; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni informazione che ritengono utile; 4. Informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall'intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell'inadeguatezza; 5. Consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto; 6. Possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento: a) assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all'impresa di assicurazione oppure all'intermediario, espressamente in tale qualità; b) ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1; c) denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di settecentocinquanta euro annui per ciascun contratto. SEZIONE B (ex modello 7B) - INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO, NONCHE' IN CASO DI MODIFICHE DI RILIEVO DEL CONTRATTO O DI RINNOVO CHE COMPORTI TALI MODIFICHE Ai sensi della vigente normativa, l intermediario assicurativo ha l obbligo di consegnare al contraente il presente documento che contiene notizie sull intermediario stesso, su potenziali situazioni di conflitto di interessi e sugli strumenti di tutela del contraente. L inosservanza dell obbligo di consegna è punita con sanzioni amministrative pecuniarie e disciplinari. PARTE I - Informazioni generali sull'intermediario che entra in contatto con il contraente e sul Broker che intermedia il contratto 1.1 Dati relativi all intermediario persona fisica: Cognome e nome Qualifica Morra di Cella Giorgio Amministratore Iscrizione al Rui numero data sezione B /05/2007 B

5 1.2 Dati relativi all intermediario persona giuridica per la quale è svolta l attività di intermediazione Ragione sociale AMINTA S.r.l. Sede legale ed C.so Correnti 58/a Torino operativa Telefono Fax Mail PEC Sito aminta@amintabroker.com - direzione@pec.amintabroker.com - Internet Iscrizione al Rui Numero data sezione B maggio 2007 B - Broker 1.3 Dati relativi alla compagnia/agenzia con cui si è stipulato il contratto Compagnia/Agenzia DAS ASSICURAZIONI Numero Polizza 1.4 I dati identificativi e di iscrizione dell Intermediario, sopra forniti, possono essere verificati consultando il R.U.I. sul sito IVASS : Autorità competente alla vigilanza: IVASS Via del Quirinale, ROMA. PARTE II - Informazioni relative a potenziali situazioni di conflitto d'interessi 2.1 Informazioni generali Si precisa che: a) il soggetto che entra in contatto con il Cliente e/o AMINTA SRL NON SONO DETENTORI di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di un'impresa di assicurazione; b) NESSUNA Impresa di assicurazione o impresa controllante di un'impresa di assicurazione è detentrice o meno di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto del soggetto che entra in contatto con il Cliente e/o di AMINTASRL; c) con riguardo al contratto proposto AMINTA SRL dichiara di: essere in assenza di obblighi contrattuali che le impongono di offrire esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione. In tal caso su richiesta del contraente, indica la denominazione delle imprese di assicurazione con le quali ha o potrebbe avere rapporti d'affari, fermo restando l obbligo di avvisare il contraente del diritto di richiedere tali informazioni. Il cliente ha quindi il diritto di chiedere la denominazione delle imprese di assicurazione con le quali AMINTA SRL ha o potrebbe avere rapporti di affari; 2.2 Informazioni relative alla misura delle provvigioni riconosciute dalle imprese per i contratti RCA In conformità al regolamento ISVAP n. 23 del 9/05/2008, vista l elevata quantità dei rapporti di libera collaborazione in essere fra AMINTA SRL e le Imprese e/o Agenzie di assicurazione, la lista delle stesse con le quali AMINTA SRL ha in essere rapporti di libera collaborazione con specificato per ciascuna di esse le provvigioni riconosciute nelle polizze di responsabilità civile auto è disponibile nell Allegato 1 che può essere consultato e ne può essere richiesta copia presso il nostro ufficio. PARTE III - Informazioni sugli strumenti di tutela del contraente 3.1 Informazioni generali a) Ai sensi dell art. 117 del d.lgs. 7 settembre 2005, n. 209, i premi pagati dal contraente agli intermediari e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, se regolati per il tramite dell'intermediario, costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell'intermediario stesso; b) L'attività di intermediazione è garantita da una polizza di assicurazione della responsabilità civile, che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell'intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l'intermediario deve rispondere a norma di legge; c) Il Contraente e l Assicurato hanno la facoltà di rivolgersi al Fondo di garanzia per l'attività dei mediatori di assicurazione e di riassicurazione istituito presso la CONSAP, Via Yser n Roma - tel , per chiedere, laddove ne esistano i presupposti ed il diritto di farlo, il risarcimento del danno patrimoniale loro causato dall esercizio dell attività di intermediazione, che non sia stato risarcito dell intermediario stesso o non sia stato indennizzato attraverso la polizza di cui al precedente punto: sempre il Contraente e l Assicurato hanno la facoltà, ferma restando la possibilità di rivolgersi all autorità giudiziaria, di proporre reclamo all SVAP; 3.2 Denominazione sociale delle Imprese di assicurazione con le quali AMINTA SRL ha un accordo in corso di validità che autorizza la stessa ad incassare i premi si rimanda all Allegato 1 come da punto Denominazione sociale delle Agenzie di assicurazione con le quali AMINTA SRL ha un accordo in corso di validità che autorizza la stessa ad incassare i premi si rimanda all Allegato 1 come da punto 2.2