Scompenso cardiaco avanzato: Caso clinico Dr. Francesca Macera

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Silvano Moroni
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1 Scompenso cardiaco avanzato: Caso clinico Dr.

2 Anamnesi M, 55 anni, 64 kg, 169 cm, gruppo 0 Rh pos Cardiomiopatia ipocinetico-dilatativa primitiva (1999) con disfunzione VS severa (FE 19%), non ipertensione polmonare. ICD monocamerale. Nel 2012 candidato a trapianto cardiaco (status 2B). CAT DES: AD 11, PAP 33/14/23, WP 15, IC 1.4, PVRI 5.5 Comorbidità: DM tipo 2 in terapia insulinica epatopatia steatosica pseudocisti pancreatica in pregresse pancreatiti mutazione gene MTHFR677 in omozigosi piastrinopenia multifattoriale stabile, lieve

3 Anamnesi Da ottobre 2013 deterioramento clinico con necessità di diuretico ev a domicilio, ricoveri ripetuti (SCC, ipokaliemia, IRA pre-renale) e persistenza di lieve danno epatico (bilir ) Febbraio 2014 ricovero per scompenso congestizio: beneficio clinico da tp infusionale con levosimendan (a dose ridotta per tendenza a ipotensione). NYHA IV, INTERMACS 4 + FF

4 Valutazione LVAD: eco ECO basale: Dd 62, Vtd 182, FE 17%, IM 2+

5 Valutazione LVAD: eco TAPSE 14, s 0.08 m/sec, FAC 15%, 2D-strain freewall 13%, ITr 3+, gradiente 54 mmhg

6 Valutazione LVAD: eco ECO dobutamina: stress fino a 15 mcg/kg/min Al picco: TAPSE 18, s 0.09 m/sec, FAC 20%, 2D-strain free-wall 14%, ITr 3+, gradiente 58 mmhg

7 Valutazione LVAD Dopo ottimizzazione del compenso: CATETERISMO DESTRO: AD 13, PAP 34/19/25, WP 21, IC 1.37, PVRI 2.91, FC 62, PAS 85 Score funzione VD: -AD/WP 0.61 (cut-off >0.63) -RVSWI 274 (cut-off <300) -PAPI (pulmonary artery pulsatility index) 1.15 (cut-off <1.85) J Heart Lung Transpl CRITT-score 2 (disfunzione VD e ITr moderato-severa) J Heart Lung Transpl 2015

insulinica Buona risposta clinica-emodinamica a

8 Valutazione LVAD Disfunzione VD, alto rischio di RVF post-impianto Piastrinopenia (stabile, lieve), DM in tp insulinica Buona risposta clinica-emodinamica a levosimendan in acuto Levosimendan ripetuto Eur J Heart Fail 2014

9 Il tempo passa 2012 Ott 2013 Mar 2014 Mar 2015 Tempo

10 Inotropi domiciliari? ACC/AHA Guidelines 2013

11 Inotropi domiciliari? ESC Guidelines 2012

12 Anamnesi Giugno 2015: nuova recidiva di SCC con danno epatorenale (bilir 2.85, creat 1.34, Na 129) Ricovero con necessità di aumento del supporto inotropo (dobu dopamina 4 mcg), furosemide in i.c. Rivalutazione per eventuale MCS: proposto BiVAD, pz rifiuta Journal Heart Lung Transpl 2014

13 Il tempo passa 2012 Ott 2013 Mar 2014 Mar 2015 Lug 2015 Tempo

14 Anamnesi Marzo 2016: ricovero per SCC/SBP con danno epatorenale (bilir 3.2, creat 1.3, Na 128, lattati 3.2), PAS 80 (dopa 2.5 mcg), FC 56, PVC 23 Aumento supporto farmacologico: dopamina 4 mcg + adrenalina 0.04 mcg, furosemide 20 mg/h, etacrinico Iniziale parziale risposta (diuresi +, PVC e lattati in ), poi contrazione diuresi, danno epatorenale CAT DES (con SNP fino a 2 mcg): AD 8, PAP 42/21/29, WP 18, IC 1.98, lattati 2.4, SvO2 62%

15 Terapia inotropa: -12 mesi in levosimendan periodico -4 mesi in dobutamina domiciliare -8 mesi in dopamina domiciliare

16 Contropulsatore: evidenze? N=302 TBRIDGE registry. Arq Bras Cardiol 2016

17 Contropulsatore: evidenze? ESC GL 2012

18 Aumento supporto: CPAo LAB: creat 1.0, urea 67, bilir 1.5, CAT DES (adre 0.04, dopa 2.5, SNP 0.4, CPAo): AD 2, PAP 24/9/15, WP 5, IC 2.7, PVRI 3.6, SvO2 80%, lattati 1.0

19 Tutto è bene Regressione del danno epatorenale Stabilizzazione dell equilibrio emodinamico, basse pressioni di riempimento, non ipertensione polmonare Lieve riduzione del supporto inotropo (adrenalina 0.03, dopa 2.5) Assenza di ulteriori opzioni di trattamento Richiesta di accesso al programma di emergenza nazionale in deroga 30 marzo 2016: trapianto cardiaco ortotopico Estubato in prima giornata Stop supporto inotropo in terza giornata

20 Questioni aperte Difficile accesso al trapianto di pazienti in status 2B o 2A domiciliare Miglioramento delle possibilità di cura (inotropi periodici, domiciliari) = dilatazione dei tempi di attesa (e lento, progressivo scadimento clinico). Possibile esaurimento della risposta ai trattamenti propri della fase acuta? Pazienti non idonei a LVAD: possibile/etico ipotizzare criteri di urgentizzazione meno restrittivi? Supporto biventricolare? TAH? Strategie proponibili?

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