Dichiarazione Sostitutiva dei Raggruppamenti Temporanei d Impresa, Consorzi, GEIE

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1 Dichiarazione Sostitutiva dei Raggruppamenti Temporanei d Impresa, Consorzi, GEIE Procedura gara ristretta, in unione d acquisto per l ASL 1 e AOU Sassari, per l affidamento del servizio Servizi Supporto ICT in ambito Sistema Informativo Ospedaliero e Gestione dei Flussi Informativi Sanitari durata quinquennale. (Artt. 46 e 47 del T.U. approvato con D.P.R , n. 445) RTI/Consorzio/GEIE costituito dalle seguenti società: 1.Denominazione e Forma Giurica coce fiscale al Registro della CCIAA al n. al Registro delle Commissioni li per l Artigianato all Orne Professionale della provincia al Registro delle persone giuriche della Prefettura Non soggetto obbligo iscrizione presso registri ufficiali in qualità (3) In forza (4) 2.Denominazione e Forma Giurica coce fiscale al Registro della CCIAA al n. al Registro delle Commissioni li per l Artigianato all Orne Professionale della provincia al Registro delle persone giuriche della Prefettura Non soggetto obbligo iscrizione presso registri ufficiali Pagina 1

2 in qualità (3) In forza (4) 3.Denominazione e Forma Giurica coce fiscale al Registro della CCIAA al n. al Registro delle Commissioni li per l Artigianato all Orne Professionale della provincia al Registro delle persone giuriche della Prefettura Non soggetto obbligo iscrizione presso registri ufficiali in qualità (3) In forza (4) 4.Denominazione e Forma Giurica coce fiscale al Registro della CCIAA al n. al Registro delle Commissioni li per l Artigianato all Orne Professionale della provincia al Registro delle persone giuriche della Prefettura Non soggetto obbligo iscrizione presso registri ufficiali Pagina 2

3 in qualità (3) In forza (4) qualora partecipante non sia soggetto ad iscrizione presso registro delle imprese, dovrà incare in questa tabella l eventuale iscrizione obbligatoria presso altri registri (ad esempio, registro delle persone giuriche tenuto dalle prefetture o dalle Regioni) e soggetto tenutario del registro presso quale è iscritto (ad esempio: prefettura., ovvero Regione) o segnalare che non gravano su esso obblighi iscrizione per i concorrenti con sede in uno Stato straniero incare i dati iscrizione in uno dei Registri Ufficiali professionali o commerciali dello Stato appartenenza. Deve essere precisato se concorrente partecipa alla procedura a. in proprio, b. quale professionista c. titolare tta inviduale, d. in qualità rappresentante legale, institore o procuratore un ente collettivo, dotato o meno personalità giurica (società, associazione, fondazione, consorzio.). incare, nel caso partecipazione in qualità rappresentante un ente collettivo, la fonte del potere rappresentanza: e. statuto, f. delibera assembleare o consiare, g. preposizione institoria, h. procura generale o speciale. CHIEDONO partecipare alla gara cui all oggetto come segue: DICHIARANO Che le quote partecipazione ciascuna impresa all associazione/consorzio/sono le seguenti: Capogruppo solo per RTI Denominazione tta Quota partecipazione % Mandante/consorziato 4 Mandante/consorziato 5 Che possesso dei requisiti capacità economica-finanziaria richiesti sono così ripartiti tra i Componenti dell RTI, consorzio o GEIE Denominazione tta Requisito capacità economico % Pagina 3

4 Che possesso dei requisiti capacità economica richiesti e capacità tecnica sono così ripartiti tra i Componenti dell RTI, consorzio o GEIE Denominazione tta Requisito capacità tecnico % Che le imprese partecipanti all RTI, Consorzio o GEIE eseguiranno la fornitura secondo la seguente ripartizione: Denominazione tta Prestazione/servizio svolto % che l RTI o Consorzio sono già costituti, come si evince dalla copia autenticata allegata del mandato collettivo irrevocabe con rappresentanza, conferito alla Mandataria, ovvero dell Atto costitutivo del Consorzio; ovvero che l RTI o Consorzio sono, e che vi è l impegno uniformarsi alla sciplina prevista dall art. 48 del D.Lgs n. 50/2016, che la costituenda RTI ha inviduato l impresa a cui in caso aggiucazione sarà conferito mandato speciale con rappresentanza che è la seguente: Data Ragione sociale e timbro Rappresentante Firma Pagina 4

5 N.B. : Ai fini della valità della presente chiarazione deve essere allegata la fotocopia, non autenticata, del documento identità del sottoscrittore, pena l esclusione dalla gara. Pagina 5