Peptidi natriuretici cerebrali: nuovi biomarkers per la diagnosi differenziale e la stratificazione di rischio della sincope

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1 Peptidi natriuretici cerebrali: nuovi biomarkers per la diagnosi differenziale e la stratificazione di rischio della sincope Franca Dipaola Istituti Clinici di Perfezionamento Sesto S.G. (Milano) Santa Margherita Ligure, 18 febbraio 2012

2 Peptidi natriuretici cerebrali Un aumentato rilascio plasmatico di BNP e N-pro-BNP è stato osservato in associazione con lo stretching delle cellule miocardiche in risposta ad un aumento di volume o pressione. Mc Kie PM. Mayo Clin Proc 2005; 80:

3 Peptidi natriuretici cerebrali aumentano in corso di scompenso cardiaco acuto e cronico; Dickstein K et al. Eur Heart J 2008; 29: aumentano in corso di sindrome coronarica acuta; Van de Werf F et al. Eur Heart J 2008; 29: aumentano nella stenosi aortica severa; Vahanian A et al. Eur Heart J 2007; 28: aumentano in corso di embolia polmonare acuta; Torbicki A et al. Eur Heart J 2008; 29: aumentano in corso di aritmie ventricolari e sopraventricolari. Sutovsky I et al. Jpn Heart J 2004; 45: Shin DI et al. Z Kardiol 2005; 94:

4 Sincope Neuro-mediata, riflessa Ortostatica Cardiaca aritmica Cardiaca strutturale o cardio-polmonare Cause sincope vasovagale sincope situazionale (tosse, minzione, deglutizione etc) sindrome del seno carotideo sincope post esercizio emorragia acuta nevralgia trigeminale, glossofaringea insufficienza autonomica primitiva: PAF, MSA, morbo di Parkinson secondaria: neuropatia diabetica; amiloidosi farmaci e alcool deplezione di volume: emorragia, diarrea, malattia di Addison disfunzione del nodo seno-atriale alterazioni della conduzione atrio-ventricolare tachicardia parossistica sopraventricolare tachicardia ventricolare sindromi ereditarie (QT lungo, S. di Brugada) malfunzionamento di PM o ICD aritmie farmaco-indotte malattia valvolare infarto miocardico acuto/ischemia miocardica cardiomiopatia ostruttiva, mixoma atriale dissecazione aortica acuta malattia pericardica, tamponamento cardiaco tromboembolia polmonare, ipertensione polmonare Modificata da LG ESC 2009 (Eur Heart J 2009;30: )

5 Sincope cardiogena e gravata da elevata mortalità a lungo termine (dall 1% a 7-10 giorni fino al 30% ad un anno); non sempre è facilmente riconoscibile, soprattutto nel contesto del Pronto Soccorso, dove tempo e risorse sono limitati: elevato numero di ricoveri impropri

6 Anamnesi Esame obiettivo PA in clino e orto ECG 12 derivazioni Scores prognostici Biomarkers?? (Eur Heart J 2009;30: )

7 D-dimero e sincope La valutazione di routine del D-dimero plasmatico per la diagnosi di embolia polmonare nei pazienti con sincope non è utile ( appropriata ). Non è dimostrato alcun ruolo del D-dimero nel predire mortalità ed eventi avversi ad un mese dalla sincope. Stockley CJ et al. Eur J Emerg Med 2009; 16:

8 Troponina e sincope Il dosaggio della troponina nei pazienti con sincope in assenza di dolore toracico non aggiunge informazioni diagnostiche rispetto al solo ECG di presentazione. In merito alla prognosi, la troponina può assumere il ruolo di predittore di eventi avversi ad un mese dall episodio sincopale nella misura in cui il suo incremento si associa ad altre condizioni cliniche che possono essere causa di sincope (embolia polmonare, dissecazione aortica, emorragia subaracnoidea). Reed MJ et al. Emerg Med J 2010; 27:272-6

9 Qual è il ruolo dei peptidi natriuretici cerebrali nella diagnosi e nella stratificazione prognostica del paziente con sincope?

10 Peptidi natriuretici cerebrali e diagnosi di sincope 61 pazienti consecutivi ricoverati per sincope Cut-off NT-pro BNP 164 pg/ml Pfister R et al. Int J Cardiol 2009;133:51-4

11 Peptidi natriuretici cerebrali e diagnosi di sincope 161 pazienti consecutivi ricoverati per sincope Pfister R et al. Int J Cardiol; 2010

12 Peptidi natriuretici cerebrali e diagnosi di sincope 161 pazienti consecutivi ricoverati per sincope Pfister R et al. Int J Cardiol; 2010

13 Peptidi natriuretici cerebrali e prognosi di sincope 161 pazienti consecutivi ricoverati per sincope 63 eventi maggiori a 6 mesi di follow up NT pro-bnp cut off > 156 pg/ml: Sensibilità: 87.3%, Specificità 43.9% VPN 84.3%, VPP 50% Pfister R et al. Int J Cardiol; 2010

14 Peptidi natriuretici cerebrali e prognosi di sincope Misurazione BNP plasmatico in 72 pazienti consecutivi valutati in PS per sincope BNP > 100 pg/ml: Sn 67%, Sp 70%, LR- 0.48, LR+ 2.2 BNP > 1000 pg/ml: Sn 33%, Sp 100%, LR- 0.70, LR+ Reed MJ et al. Emerg Med J 2007;24:769-73

15 ROSE RULE Considera come predittori di serious outcomes omorteper tutte le cause ad 1 mese dalla sincope: BNP 300 pg/ml Bradicardia 50 bpm Sangue occulto fecale positivo (R.E.) Anemia ; Hb 90 g/l Dolore toracico associato alla sincope (Chest pain) Onde Q (ECG) Saturazione O 2 94% Derivata su 529 pts, validata su 538 pts (setting PS) Sensibilità 87.2%, Specificità 65.5% (almeno un fattore) Reed MJ et al. J Am Coll Card 2010; 55:

16 Question marks Tutti gli studi che hanno valutato il ruolo dei peptidi natriuretici cerebrali nella diagnosi e prognosi della sincope cardiogena hanno considerato una singola misurazione del marker: questa potrebbe essere influenzata dalle caratteristiche dei pazienti (sesso, età ). Un singolo valore elevato potrebbe inoltre essere espressione di una cardiopatia strutturale sottostante piuttosto che dell evento acuto responsabile della sincope (aritmia acuta).

17 Int J Cardiol 2011;153(3):333-5 Obiettivo Valutare la cinetica dei peptidi natriuretici cerebrali (BNP e NT-proBNP) in un modello sperimentale di sincope aritmica.

18 Materiali e metodi Sono stati studiati 18 pazienti che dovevano essere sottoposti ad impianto o sostituzione di ICD (defibrillatore cardiaco impiantabile). In ciascun paziente sono stati misurati i livelli plasmatici di BNP e NT-proBNP al tempo zero e a 1, 2, 3, 6, 9, 20 ore dopo l induzione di FV. Per ogni paziente è stata calcolata la variazione percentuale di BNP e NT-proBNP in ogni tempo rispetto al valore basale.

19 BNP

20 BNP Tempo Media delle crescite percentuali rispetto al valore basale IC 95% p<0,05 t n.s. t n.s. t p=0,02 t p=0,0005 t p=0,0082 t n.s.

21 NT-proBNP

22 NT-proBNP Tempo Media delle crescite percentuali rispetto al valore basale IC 95% p<0,05 t1 12 0,01 28 p=0,035 t2 13 0,01 25 p=0,036 t p=0,009 t p=0,0002 t p=0,0002 t p=0,007

23 Conclusioni Aumento significativo dei peptidi natriuretici cerebrali dopo induzione di FV: BNP del 34-48% a 6 e 9 ore NT-proBNP del 46-55% a 6, 9 e 20 ore Questo aumento è maggiore della variabilità intra-individuale che si osserva in soggetti stabili: BNP 25% NT-proBNP 11%

24 31 pazienti valutati in PS per sincope misurazione BNP a T 0 e a 6, 12, 18, 24, 48 h e 1-4 w Variazione significativa nel 94% Modificata da: Reed MJ. Emerg Med J 2011; 28:1066-7

25 Take home messages Le evidenze ad oggi disponibili sembrano suggerire un possibile utilizzo dei peptidi natriuretici cerebrali come markers diagnostici nella sincope cardiaca. Rispetto alla prognosi della sincope, è ancora da dimostrare il possibile ruolo predittivo indipendente dei peptidi natriuretici rispetto ad una eventuale cardiopatia sottostante. Sono necessari ulteriori studi per determinare la reale utilità clinica delle variazioni di concentrazione dei peptidi in pazienti che si presentano al Pronto Soccorso per sincope.

26 Grazie!

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29 Popolazione Numero di pazienti 18 Impianti/sostituzioni di ICD 9/9 Età media (anni) ± DS 68 ± 13 Genere M/F 14/4 Motivo dell impianto aritmie ventricolari all holter 14 ACC 4 Episodi di scompenso cardiaco 6 Cardiopatia ischemica 10 Cardiopatia dilatativa 14 postischemica 9 idiopatica 4 post-chemioterapia 1 FE media (%) (range) 26,5 (14-43) Tempo di FV medio (sec) (range) 13,4 (6-30) da Costantino G et al. Int J Cardiol 2011;153 (3):333-5