Venerdì 13 Giugno Gravellona Toce

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1 Venerdì 13 Giugno Gravellona Toce

2 MALATTIE VEICOLATE DA ZECCHE Meningoencefalite da zecche Febbre ricorrente da zecche Tularemia Ehrlichiosi Febbre bottonosa BORRELIOSI DI LYME

3 ENCEFALITE DA ZECCHE (TBE) EZIOLOGIA L'encefalite da zecche è dovuta a un arbovirus della famiglia dei Flaviviridi (virus TBE, tick-borne encephalitis), trasmesso soprattutto attraverso la puntura della zecca Ixodes ricinus.

4 ENCEFALITE DA ZECCHE (TBE) EPIDEMIOLOGIA Nel nostro Paese la TBE è presente da alcuni anni in aree geografiche ben identificate (Regione Friuli Venezia Giulia, Province di Belluno e Trento).

5 FEBBRE RICORRENTE DA ZECCHE L uomo rappresenta un ospite occasionale per questa zoonosi che, peraltro, è presente in varie parti del mondo, tra cui alcuni Paesi che si affacciano sul bacino del Mediterraneo. La febbre ricorrente da zecche può essere causata da molte differente specie di Borrelie; vettori prevalenti sono zecche molli del genere Ornithodorus, che possono parassitare tanto l uomo che piccoli animali (roditori).

6 FEBBRE RICORRENTE DA ZECCHE La borreliosi ricorrente da zecche si manifesta, come la maggior parte delle malattie trasmesse da zecche, con sintomi di tipo simil-influenzali che si presentano in cicli della durata di 2-9 giorni, alternati a periodi afebbrili.

7 FEBBRE RICORRENTE DA ZECCHE Nel periodo sono giunte, al Ministero della Sanità, poche decine di segnalazioni di borreliosi (non meglio precisata), prevalentemente da alcune regioni del nord (P.A. di Trento, Friuli-Venezia Giulia) e del meridione (Puglia). La sottonotifica di cui soffrono le malattie incluse nella Classe V, ed il mancato invio, da parte di alcune regioni, dei riepiloghi annuali relativi a questa classe di malattia, rendono i dati in questione scarsamente attendibili.

8 TULAREMIA EZIOLOGIA Sostenuta da batteri del genere Francisella la malattia si presenta con una grande varietà di manifestazioni cliniche legate alla via di introduzione e alla virulenza del ceppo. I batteri del genere Francisella sono cocchi pleiomorfi Gram negativi immobili aerobi intracellulari facoltativi replicanti nei macrofagi.

9 TULAREMIA EPIDEMIOLOGIA In Piemonte sono state recentemente rilevate nel 2005 alcune positività per tularemia in lepri acquistate a scopo di ripopolamento che hanno indotto la Direzione di sanità pubblica della Regione Piemonte ad avviare un piano di controllo per valutare o escludere la presenza della malattia nel territorio regionale.

10 EHRLICHIOSI L ehrlichiosi umana può presentarsi sotto forma di ehrlichiosi monocitica (EM), il cui agente eziologico è E. chaffeensis, e di ehrlichiosi granulocitica (EG), causata da agenti strettamente correlati ad E. equi ed E. phagocytophila.

11 EHRLICHIOSI L infezione da E. canis sembra essere tutt altro che infrequente nei cani, mentre positività degli anticorpi per E. phagocytophila sono state riscontrate, nelle zone alpine, in soggetti appartenenti a categorie maggiormente esposte a rischio di punture da zecche (forestali, cacciatori) in percentuali significativamente più alte che nei gruppi di controllo.

12 EHRLICHIOSI Ad oggi, in Italia sono stati notificati 2 casi di Ehlichiosi granulocitica umana in Sardegna nel 2004 della Sanità casi di ehrlichiosi granulocitica, accertati con PCR.

13 EHRLICHIOSI Studi epidemiologici hanno però dimostrato la presenza nell Italia centrale e settentrionale dell infezione da E. phagocytophila in zecche del genere Ixodes ricinus.

14 FEBBRE BOTTONOSA DEL MEDITERRANEO L agente eziologico della febbre bottonosa del Mediterraneo è rappresentato da Rickettsia conorii (da A. Conor) e da altri microrganismi strettamente correlati.

15 FEBBRE BOTTONOSA DEL MEDITERRANEO Nella maggior parte dei casi è chiaramente visibile, in corrispondenza del morso della zecca, un area ulcero-necrotica del diametro di 2-3 mm con una zona centrale nera (segno della tache noire) e un alone rosso. Talvolta i linfonodi regionali possono essere tumefatti e dolenti. Non provoca dolore e raramente dà prurito.

16 BORRELIOSI DI LYME La malattia di Lyme deve il nome all'omonima cittadina americana in cui fu descritto il primo caso nel L'infezione, di origine batterica, colpisce prevalentemente la pelle, le articolazioni, il sistema nervoso e gli organi interni.

17 BORRELIOSI DI LYME Un gruppo di scienziati ha concluso nel 2012 che anche l uomo del Similaun, vissuto anni fa, abbia sofferto di Borreliosi di Lyme.

18 BORRELIOSI DI LYME Può manifestarsi con sintomi talora gravi, persistenti e, se non viene curata, assume un decorso cronico. L agente patogeno è un genere di batterio, la Borrelia, (Borrelia burgdorferi sensu stricto), presente in Europa ed unico agente di infezione nel Nord America, Borrelia afzelii e Borrelia garinii, presenti in Europa, Asia ed Africa).

19 BORRELIOSI DI LYME Questi batteri vengono trasmessi all uomo attraverso la puntura di zecche dure del genere Ixodes e forse anche dalle Amblyomma e Dermacentor (le zecche del cane). I principali serbatoi dell infezione sono rappresentati da animali selvatici (roditori, caprioli, cervi, volpi, lepri).

20 BORRELIOSI DI LYME

21 BORRELIOSI DI LYME

22 Malattia di Lyme : epidemiologia In Italia prime descrizioni nel 1984 (Liguria) Maggiore frequenza in Liguria, Veneto, Friuli- Venezia-Giulia, Trentino-Alto Adige. Prevalenza anticorpi nella popolazione va da 2.4 % (Sicilia) a 4.1% (Bologna) Mesi estivi-autunnali. Boschi, campagne Popolazioni rurali, cacciatori, campeggiatori Entrambi i sessi, qualsiasi età

23 MALATTIA DI LYME ASL V.C.O. I numeri riportati si riferiscono ai casi diagnosticati nella ASL V.C.O. e segnalati alla SOC Igiene e Sanità Pubblica (prima del 2008 non risulta alcun caso segnalato) caso mese di giugno (residenza ANZOLA)

24 MALATTIA DI LYME ASL V.C.O casi: 1 mese di Agosto (residenza VARZO) VANZONE) 1 mese di Agosto (residenza 1 mese di Novembre (residenza OMEGNA, riferisce un viaggio in Grecia in estate) casi: 1 mese di Marzo (residenza CASTIGLIONE) 1 mese di Giugno (residenza CANNOBIO) 1 mese di Ottobre (residenza VERBANIA)

25 MALATTIA DI LYME ASL V.C.O casi: 1 mese di Ottobre (residenza BEURA) 1 mese di Ottobre (residenza CRODO) 1 mese di Novembre (residenza VERBANIA, riferisce di essere stata morsa a CAVANDONE) 1 mese di Dicembre (residenza VARZO)

26 MALATTIA DI LYME ASL V.C.O. zero notifiche caso mese di Marzo (residenza GHIFFA, guardaboschi) 2014 zero notifiche al 12 Giugno TOTALE CASI NOTIFICATI 12 Dati cortesemente forniti da Dr.ssa S. Iodice, Dr.ssa Bassetti, Assistente Sanitaria R. Ballestroni- SISP ASL VCO

27 BORRELIOSI DI LYME

28 IXODES RICINUS

29 IXODES RICINUS

30 BORRELIOSI DI LYME La rapida asportazione della zecca rappresenta un efficace misura di prevenzione poiché il rischio di infezione aumenta con il trascorrere del tempo ed è minore se la zecca viene rimossa entro le 24 ore. La terapia antibiotica a scopo di profilassi dopo il morso di zecca non è indicata perché potrebbe mascherare i sintomi.

31 BORRELIOSI DI LYME Dal punto di vista clinico la BL si presenta suddivisa in tre fasi. 1) FASE PRECOCE LOCALIZZATA, interviene mediamente entro 30 giorni dalla puntura ed è caratterizzata nel 60-80% dei pazienti, dalla comparsa dell Eritema Migrante (EM) nella sede cutanea colpita dalla zecca;

32 BORRELIOSI DI LYME CLINICA ; L eritema migrante è patognomonico della BL e, nella sua forma più tipica, è una lesione eritematosa che si espande lentamente, nell'arco di giorni o settimane, in modo anulare fino a formare un ampia area tondeggiante che tende a risolvere al centro lasciando un margine periferico in espansione centrifuga.

33 BORRELIOSI DI LYME 2)FASE PRECOCE DISSEMINATA, interviene mediamente entro settimane o mesi dall infezione, è caratterizzata da artralgie migranti, mialgie, rigidità nucale, meningite, polineuriti, paralisi del VII nervo cranico, linfocitoma cutaneo, EM multipli, miocardite e disturbi della conduzione atrio-ventricolare

34 BORRELIOSI DI LYME 3) FASE TARDIVA, a distanza di mesi o anni dall infezione, è caratterizzata da alterazioni a carico dell'apparato muscolo-scheletrico (artrite cronica), del sistema nervoso centrale e periferico (meningite, encefalomielite, atassia cerebellare, polineuropatie sensitivo motorie, disturbi del sonno e comportamentali), della cute (acrodermatite cronica atrofica) e dell'apparato cardiovascolare (miopericardite, cardiomegalia).

35 BORRELIOSI DI LYME

36 BORRELIOSI DI LYME Il decorso dell artrite, in assenza di trattamento, si risolve di solito entro 3-4 anni. I sintomi neurologici possono perdurare per 10 anni I sintomi cardiaci possono sfociare in blocco atrio-ventricolare che richiede il posizionamento di pace-maker

37 BORRELIOSI DI LYME Non vi sono studi approfonditi sulla mortalità da M. di Lyme. Negli Stati Uniti sono descritti reperti autoptici occasionali di decessi causati da cardite da Borrelia

38 BORRELIOSI DI LYME DIAGNOSI: La diagnosi precoce è fondamentalmente clinica. poichè la sierologia risulta quasi sempre negativa nello stadio precoce localizzato della malattia.

39 BORRELIOSI DI LYME Gli esami di laboratorio indicati consistono in test ELISA o IFA per la dimostrazione di anticorpi anti-borrelia, con successivo test di conferma Western-Blot (WB) in caso di risultato positivo- Il ricorso al WB in prima istanza non è utile, così come è sconsigliato l utilizzo degli esami di laboratorio come test di screening

40 BORRELIOSI DI LYME Sierologia: Problemi di sensibilità e specificità Positività 40 % in fase acuta 70 % dopo 4 settimane 90 % dopo 6 settimane Elisa IgM e IgG + WB ( test di conferma ) IgM positive nel 1 mese Nella neuroborreliosi valutazione Ig specifiche Sangue/Liquor PCR sensibile in artriti, in neuroborreliosi

41 BORRELIOSI DI LYME Per le donne in stato di gravidanza la malattia è ancora più pericolosa perchè l'infezione può essere trasmessa al nascituro e può aumentare il rischio di aborto.

42 BORRELIOSI DI LYME La malattia non dà luogo allo sviluppo di immunità: l infezione può quindi essere contratta più volte nel corso della vita.

43 BORRELIOSI DI LYME TERAPIA-INFEZIONE PRECOCE LOCALIZZATA ADULTI Doxiciclina 100 mg. 1 cpr x 2 per 20 giorni. Amoxicillina/Clavulanato: 1 grammo x 3 per 20 giorni. BAMBINI Amoxicillina/Clavulanato: mg/kg/die in 3 dosi frazionate per 20 giorni

44 BORRELIOSI DI LYME TERAPIA-INFEZIONE PRECOCE DISSEMINATA ED INFEZIONE TARDIVA ADULTI Ceftriaxone 2 grammi e.v. per giorni BAMBINI Ceftriaxone mg/kg/die per giorni

45 BORRELIOSI DI LYME PROFILASSI Negli Stati Uniti sono disponibili vaccini contro la borreliosi di Lyme ottenuti con tecniche di ingegneria genetica: l efficacia e la sicurezza di questi vaccini sono state dimostrate mediante studi clinici controllati su larga scala in persone di età compresa tra 15 e 70 anni residenti in zone endemiche del Paese. Non si conosce ancora la durata dell immunità conferita.

46 ENCEFALITE DA ZECCHE (TBE) EZIOLOGIA L'encefalite da zecche è dovuta a un arbovirus della famiglia dei Flaviviridi (virus TBE, tick-borne encephalitis), trasmesso soprattutto attraverso la puntura della zecca Ixodes ricinus.

47 VIRUS TBE

48 ENCEFALITE DA ZECCHE (TBE) EPIDEMIOLOGIA Le zone endemiche riguardano quasi tutti i paesi Europei.

49 ENCEFALITE DA ZECCHE (TBE) EPIDEMIOLOGIA Nel nostro Paese la TBE è presente da alcuni anni in aree geografiche ben identificate (Regione Friuli Venezia Giulia, Province di Belluno e Trento).

50 ENCEFALITE DA ZECCHE (TBE) EPIDEMIOLOGIA Il virus trasmesso dalle zecche infetta diversi animali, selvatici o domestici, fra cui roditori, caprioli, ovini, caprini che contribuiscono al mantenimento del ciclo di trasmissione dell infezione. Gli uccelli, molto probabilmente, contribuiscono a trasportare passivamente zecche infette anche a notevole distanza durante le loro migrazioni.

51 ENCEFALITE DA ZECCHE (TBE) CLINICA Dopo il morso di zecca infetta nell uomo, nel 70% dei casi circa, si manifesta un infezione senza o con sintomi poco rilevanti, che può passare inosservata. Nel restante 30% dei casi, dopo 3-28 giorni dal morso di zecca si ha una prima fase con sintomi similinfluenzali come febbre alta, mal di testa importante, mal di gola, stanchezza, dolori ai muscoli e alle articolazioni per 2-4 giorni.

52 ENCEFALITE DA ZECCHE (TBE) CLINICA Poi la temperatura scende e in genere non ci sono ulteriori conseguenze. Nel 10-20% di questi casi, dopo un intervallo senza disturbi di 8-20 giorni, inizia una seconda fase caratterizzata da disturbi del sistema nervoso centrale (encefalite, paralisi flaccida a esito mortale nell 1% dei casi).

53 ENCEFALITE DA ZECCHE (TBE) CLINICA Nei bambini e nei soggetti più giovani la TBE mostra generalmente un decorso più mite, con progressivo aumento della severità al progredire dell età.

54 ENCEFALITE DA ZECCHE DIAGNOSI La diagnosi posta su base clinica necessita di conferma laboratoristica, vista la aspecificità della sintomatologia, con particolare attenzione alla diagnosi differenziale nei confronti di altre affezioni virali e batteriche (polio, Coxsackie, Herpes virus, TBC, tularemia, febbre Q, etc.).

55 ENCEFALITE DA ZECCHE DIAGNOSI Viene considerato significativo un incremento pari ad almeno due volte del titolo anticorpale determinato con metodiche di fissazione del complemento, neutralizzazione anticorpale, inibizione dell'emoaglutinazione, oppure il riscontro di IgM con metodiche RIA e ELISA. Altresì possibile la diagnosi mediante amplificazione genomica (PCR).

56 ENCEFALITE DA ZECCHE (TBE) PROFILASSI La vaccinazione delle persone a rischio d'infezione e la somministrazione precoce di immunoglobuline prevengono la malattia. La mortalità è dell'1-2%. Possono persistere per diversi mesi alcuni postumi, come la cefalea, la paralisi, le vertigini o i disturbi sensitivi.

57 ENCEFALITE DA ZECCHE (TBE) PROFILASSI ATTIVA la vaccinazione è raccomandata a tutti coloro che si recano nelle zone endemiche, in particolare per coloro che vivono nelle zone rurali e boschive (es. contadini, campeggiatori, soldati). Il vaccino è allestito con virus inattivato.

58 ENCEFALITE DA ZECCHE (TBE) PROFILASSI ATTIVA Il vaccino attualmente utilizzato è il vaccino inattivato, registrato in Italia nell Agosto del 2005 (TICOVAC Baxter). Si tratta di un vaccino sicuro ed efficace e, rispetto ai precedenti vaccini antitbe (importati da Paesi confinanti, come l Austria e la Svizzera), ha fatto registrare una minor incidenza di reazioni avverse.

59 ENCEFALITE DA ZECCHE (TBE) PROFILASSI ATTIVA Calendario vaccinale: il ciclo vaccinale richiede tre dosi a tempo 0, 1-3 mesi dopo, 9-12 mesi dopo Il ciclo garantisce una copertura del %. Sono previsti richiami: il primo dopo 3 anni e i successivi ogni 5 anni per mantenere un livello anticorpale protettivo.

60 ENCEFALITE DA ZECCHE (TBE) PROFILASSI Controindicazioni: reazione allergica grave alle uova o a prodotti che contengono uova oppure ad altri componenti del vaccino. In caso di malattia acuta in atto grave o moderata la vaccinazione va effettuata dopo il miglioramento clinico o la guarigione.

61 ENCEFALITE DA ZECCHE (TBE) PROFILASSI ATTIVA Effetti Collaterali: dolore sul sito di iniezione è molto comune, mentre edema, tumefazione ed ematoma sono poco frequenti. Possono presentarsi reazioni sistemiche quali nausea, cefalea, mialgia e artralgia, Le reazioni allergiche sono molto rare.

62 ENCEFALITE DA ZECCHE (TBE) PROFILASSI ATTIVA L opportunità di effettuare la vaccinazione va valutata attentamente in caso di malattie autoimmunitarie o immunodepressione (HIV, leucemie, linfomi, terapie cortisoniche, ecc.) o di pregresse malattie neurologiche.

63 RINGRAZIAMENTI FIMP Verbano Cusio Ossola trasmessa_da_zecca.html

64 FEBBRE RICORRENTE DA ZECCHE L uomo rappresenta un ospite occasionale per questa zoonosi che, peraltro, è presente in varie parti del mondo, tra cui alcuni Paesi che si affacciano sul bacino del Mediterraneo. La febbre ricorrente da zecche può essere causata da molte differente specie di Borrelie; vettori prevalenti sono zecche molli del genere Ornithodorus, che possono parassitare tanto l uomo che piccoli animali (roditori).

65 FEBBRE RICORRENTE DA ZECCHE La borreliosi ricorrente da zecche si manifesta, come la maggior parte delle malattie trasmesse da zecche, con sintomi di tipo simil-influenzali che si presentano in cicli della durata di 2-9 giorni, alternati a periodi afebbrili.

66 FEBBRE RICORRENTE DA ZECCHE Le complicazioni, generalmente a carico del fegato e del sistema nervoso centrale, sono estremamente rare nei bambini e nelle persone più giovani, ma possono essere più frequenti negli anziani e nelle persone con patologie preesistenti.

67 FEBBRE RICORRENTE DA ZECCHE In assenza di trattamento, possono succedersi da tre a cinque attacchi ad intervalli settimanali prima dell estinzione dell infezione. La letalità, anche in assenza di terapia specifica, è bassa nei climi temperati, ma può raggiungere il 10-30% in alcune regioni africane e del medio-oriente, e in soggetti con condizioni di salute già compromesse.

68 FEBBRE RICORRENTE DA ZECCHE tetraciclina o eritromicina 500 mg PO q 6 h per 5-10 giorni; Ugualmente efficace è la doxiciclina 100 mg PO bid per 5-10 giorni. L'eritromicina estolato si somministra ai bambini < 8 anni a dosi di 40 mg/ kg/die PO in 2-3 dosi frazionate.

69 TULAREMIA EZIOLOGIA Sostenuta da batteri del genere Francisella la malattia si presenta con una grande varietà di manifestazioni cliniche legate alla via di introduzione e alla virulenza del ceppo. I batteri del genere Francisella sono cocchi pleiomorfi Gram negativi immobili aerobi intracellulari facoltativi replicanti nei macrofagi.

70 TULAREMIA EZIOLOGIA

71 TULAREMIA EPIDEMIOLOGIA La Tularemia è una patologia estremamente contagiosa; basti pensare che anche solo 10 microrganismi introdotti per via inalatoria, tramite la cute o le mucose, possono provocare la malattia.

72 TULAREMIA EPIDEMIOLOGIA

73 TULAREMIA EPIDEMIOLOGIA Nel 1982, nell Aretino vi fu un epidemia in cui 85 paziente si infettarono, presumibilmente, a seguito d ingestione di acqua contaminata da carcasse di animali infetti.

74 TULAREMIA EPIDEMIOLOGIA In Piemonte sono state recentemente rilevate nel 2005 alcune positività per tularemia in lepri acquistate a scopo di ripopolamento che hanno indotto la Direzione di sanità pubblica della Regione Piemonte ad avviare un piano di controllo per valutare o escludere la presenza della malattia nel territorio regionale.

75 TULAREMIA EPIDEMIOLOGIA La tularemia è una patologia che colpisce prevalentemente i lagomorfi ed i roditori, in cui si manifesta clinicamente con un quadro generico di anoressia, abbattimento, debolezza e generalmente esito letale.

76 TULAREMIA EPIDEMIOLOGIA Un importante serbatoio dell infezione è rappresentato dalle zecche che possono trasmettere la malattia agli animali domestici (specialmente agli ovini) e pertanto costituiscono un importante elemento per verificare la presenza di Francisella nel territorio.

77 TULAREMIA EPIDEMIOLOGIA Anche mosche (Chrysops discalis) e zanzare (Aedes cinereus) possono fungere da vettori.

78 TULAREMIA PATOGENESI Francisella tularensis penetra nell'organismo per ingestione, inoculazione, inalazione e penetrazione attraverso lesioni o microlesioni cutanee.

79 TULAREMIA ANATOMIA PATOLOGICA Caratteristiche lesioni necrotiche focali in vari stadi di evoluzione, di colorito bianco giallastro varianti da 1 mm a 8 cm; sono visibili all'esterno sul punto d ingresso (dita, sugli occhi o sulla bocca) e nelle forme disseminate sono comunemente rinvenute anche nei linfonodi, milza, fegato, rene e polmone.

80 TULAREMIA CLINICA I primi sintomi possono verificarsi tra i due e i dieci giorni dopo aver contratto l infezione; molto spesso tra i tre e i cinque giorni. Si distinguono 6 forme cliniche:

81 TULAREMIA CLINICA 1) Forma ulcero-ghiandolare: 21-87% dei casi per contatto diretto con animali infetti o punture di zecche. Si presenta inizialmente una lesione cutanea in sede d inoculazione seguita da tumefazione linfonodale; dopo alcuni giorni compare una papula rossa e dolente in sede di drenaggio dei linfonodi coinvolti. La lesione va incontro a necrosi lasciando un'ulcera con bordo rilevato.

82 TULAREMIA CLINICA 2) Forma ghiandolare: 3-20% dei casi: lesione cutanea iniziale seguita da linfoadenopatia senza presenza di ulcere cutanee. 3) Forma oculoghiandolare : 0-5% dei casi; i batteri penetrano per via congiuntivale per contatto con dita contaminate schizzi o aerosol. sintomi: fotofobia,lacrimazione poi congiuntivite con papule o ulcere congiuntivali giallastre.

83 TULAREMIA CLINICA 4) Forma faringea: 0-12% dei casi; solitamente di origine alimentare per cui spesso vi sono più casi nella stessa famiglia. E' presente faringodinia con faringite o tonsillite essudativa con o senza ulcere.sono di solito coinvolto i linfonodi regionali (retrofarigei, della loggia parotidea, cervicali). 5) Forma polmonare: 7-20% dei casi; quadro polmonare conseguente ad inalazione diretta o della disseminazione ematica dei microorganismi, con febbre, tosse, costrizione retrosternale, dolore toracico.

84 TULAREMIA CLINICA 6) Forma tifoidea: 5-30% dei casi forma febbrile non associata ad adenopatia, conseguente a qualsiasi modalità di esposizione. Inizia con febbre, cefalea, mialgie anoressia, nausea, vomito, diarrea dolore addominale, tosse. In un secondo momento possono insorgere disidratazione modica faringite. La diarrea è quasi sempre presente è acquosa e solo raramente ematica.

85 TULAREMIA Nel punto d ingresso cutaneo compare una papula->pustola- >ulcera

86 TULAREMIA

87 TULAREMIA DIAGNOSI L'isolamento del microrganismo dalle lesioni, dai linfonodi o dall'escreato, anche se potenzialmente pericoloso per il personale di laboratorio, è determinante per la diagnosi. Dal momento che questo microrganismo è così altamente infettivo, il laboratorio non deve tentarne l'isolamento senza l'uso di cappe protettive. È necessaria una cautela estrema nella manipolazione dei tessuti infetti o dei terreni di coltura.

88 TULAREMIA DIAGNOSI I test di agglutinazione divengono positivi di regola dopo il decimo giorno, ma quasi mai prima dell'ottavo giorno di malattia. La diagnosi è confermata dall'incremento di un titolo agglutinante.

89 TULAREMIA TERAPIA Il farmaco di scelta è la Streptomicina al dosaggio di 0,5 g IM q 12 h per 10 giorni. Altresì efficaci sono: Gentamicina, 3-5 mg/kg/die IM o EV in 3 dosi frazionate per 10 giorni. Tetracicline: 7,5 mg/kg/die x 4 per 10 giorni

90 TULAREMIA PROGNOSI Solitamente favorevole, ad eccezione della forma polmonare. In epoca pre-antibiotica provocava il decesso in un terzo dei casi. Un lungo periodo di immunità segue dopo l infezione da tularemia, tuttavia, in letteratura, casi di reinfezione sono stati riportati.

91 TULAREMIA PROFILASSI Le vaccinazioni: non danno i risultati sperati: i vaccini spenti non danno immunità mentre quelli vivi attenuati permettono un'attenuazione dei sintomi correlati allo sviluppo della malattia ma non danno immunità completa. Profilassi antibiotica postesposizione: è di provata efficacia: protegge dall'infezione sintomatica purchè eseguita immediatamente dopo l esposizione.

92 EHRLICHIOSI L ehrlichiosi umana può presentarsi sotto forma di ehrlichiosi monocitica (EM), il cui agente eziologico è E. chaffeensis, e di ehrlichiosi granulocitica (EG), causata da agenti strettamente correlati ad E. equi ed E. phagocytophila.

93 EHRLICHIOSI Ad oggi, in Italia sono stati notificati 2 casi di Ehlichiosi granulocitica umana in Sardegna nel 2004 della Sanità casi di ehrlichiosi granulocitica, accertati con PCR.

94 EHRLICHIOSI Studi epidemiologici hanno però dimostrato la presenza nell Italia centrale dell infezione da E. phagocytophila in zecche del genere Ixodes ricinus, e dell infezione da ehrlichie simili all agente dell Ehrichiosi granulocitica nell Italia settentrionale.

95 EHRLICHIOSI L infezione da E. canis sembra essere tutt altro che infrequente nei cani, mentre positività degli anticorpi per E. phagocytophila sono state riscontrate, nelle zone alpine, in soggetti appartenenti a categorie maggiormente esposte a rischio di punture da zecche (forestali, cacciatori) in percentuali significativamente più alte che nei gruppi di controllo.

96 EHRLICHIOSI Le Ehrlichie appartengono alla famiglia delle Rickettsiacee e, come le Rickettsie, sono parassiti intracellulari obbligati, da tempo conosciuti come agenti patogeni di interesse veterinario.

97 EHRLICHIOSI Vettori prevalenti sono le zecche del genere Amblyomma americanum nel caso della EM, e del genere Ixodes scapularis nel caso della EG; i serbatoi dell infezione non sono stati identificati con certezza, anche se verosimilmente sono rappresentati da cani ed animali selvatici.

98 EHRLICHIOSI Le caratteristiche cliniche e laboratoristiche delle due forme sono molto simili e, per entrambi, le infezioni inapparenti sono frequenti (dal 10% al 40%). La presentazione clinica abituale, dopo un periodo di incubazione di 7-21 giorni, è di tipo similinfluenzale con leucopenia e trombocitopenia e, soprattutto nei bambini, manifestazioni esantematiche generalmente di tipo morbilliforme.

99 EHRLICHIOSI La malattia è ad evoluzione benigna, soprattutto nei bambini e nei soggetti più giovani, anche in assenza di qualsiasi trattamento; gli adulti e le persone in età avanzata possono andare incontro a complicazioni, anche gravi, a livello renale, vascolare ed encefalico (insufficienza renale, coagulazione intravasale disseminata, meningoencefaliti).

100 EHRLICHIOSI DIAGNOSI: Reazione a catena della polimerasi (PCR). Questo test consente di identificare specifici geni unici dell'ehrlichiosi. Immunofluorescenza indiretta (IFA). Questo test, non utilizzato come comunemente come il test PCR, misura la quantità di anticorpi i batteri che causano l'ehrlichiosi.

101 EHRLICHIOSI TERAPIA Tetraciclina (500 mg 4 volte al giorno), Doxiciclina (100 mg 2 volte al giorno o 4 mg/kg/die in 2 dosi frazionate nei bambini) possono essere somministrate PO o EV. La terapia andrà protratta per almeno 7 gg.

102 EHRLICHIOSI TERAPIA Al posto delle tetracicline, nelle donne gravide e nei bambini si può usare la Rifampicina.

103 FEBBRE BOTTONOSA DEL MEDITERRANEO L agente eziologico della febbre bottonosa del Mediterraneo è rappresentato da Rickettsia conorii (da A. Conor) e da altri microrganismi strettamente correlati.

104 FEBBRE BOTTONOSA DEL MEDITERRANEO La R.Conorii presenta una forma coccobacillare, si moltiplica per fissione binaria, è un parassita endocellulare obbligato.

105 FEBBRE BOTTONOSA DEL MEDITERRANEO Il vettore principale della febbre bottonosa del Mediterraneo è Rhipicephalus sanguineus zecca dura, parassita abituale del cane e di altri animali domestici e selvatici (conigli e lepri, ma anche ovini, caprini e bovini)

106 RHIPHCEFALUS SANGUINEUS

107 FEBBRE BOTTONOSA DEL MEDITERRANEO Può presentarsi con vari gradi di severità e con una durata compresa tra i pochi giorni e le due settimane. Il periodo di incubazione, dopo la puntura infettante, va da 5 a 7 giorni. L esordio è improvviso, con sintomi di tipo similinfluenzale (febbre di grado moderato-elevato accompagnata da brividi, cefalea retrorbitale, astenia, malessere generale). In 3a-5a giornata compare un esantema maculopapuloso ad andamento centripeto, che interessa anche le piante dei piedi ed i palmi delle mani, espressione della vasculite provocata dall infezione.

108 FEBBRE BOTTONOSA DEL MEDITERRANEO Nella maggior parte dei casi è chiaramente visibile, in corrispondenza del morso della zecca, un area ulcero-necrotica del diametro di 2-3 mm con una zona centrale nera (segno della tache noire) e un alone rosso. Talvolta i linfonodi regionali possono essere tumefatti e dolenti. Non provoca dolore e raramente dà prurito.

109 FEBBRE BOTTONOSA DEL MEDITERRANEO E' presente nel 52% dei casi di F. B.; quando presente è patognomonica. Le sedi prevalenti sono la testa e le gambe ma va ricercata anche nei punti piu nascosti (nelle pieghe interdigitali o inguinali, nelle ascelle, fra i capelli ).

110 FEBBRE BOTTONOSA DEL MEDITERRANEO

111 FEBBRE BOTTONOSA DEL MEDITERRANEO Anche in assenza di terapia la letalità della febbre bottonosa è molto bassa (inferiore al 3%); la letalità può tuttavia essere più alta in soggetti con condizioni di salute già compromesse. Complicazioni della febbre bottonosa possono manifestarsi a carico dell apparato cardiovascolare, renale, del SNC. Il trattamento antibiotico determina la risoluzione delle manifestazioni febbrili, nelle forme non complicate, nel giro di 2-3 giorni.

112 FEBBRE BOTTONOSA DEL MEDITERRANEO TERAPIA Tetraciclina:25-50 mg/kg/diein 4 dosi per 7 gg Doxiciclina:100 mg x 2 al dì per 7 gg Cloramfenicolo: mg/kg/die in 4 dosi per 7 gg

113 FEBBRE BOTTONOSA DEL MEDITERRANEO TERAPIA Nei bambini < 8 anni si può somministrare Claritromicina o Azitromicina PROFILASSI Evitare il morso delle zecche e rimuovere al più presto e con delicatezza quelle che vengono trovate attaccate alla cute

114 GRAZIE PER L ATTENZIONE!