Comune di Pistoia Servizio Sviluppo Economico e Politiche Sociali U.O. Sviluppo Economico Pec.:

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1 Comune di Pistoia Servizio Sviluppo Economico e Politiche Sociali U.O. Sviluppo Economico Pec.: comune.pistoia@postacert.toscana.it RICHIESTA OCCUPAZIONE SUOLO PUBBLICO PER: Marca da bollo da applicare solo in caso di presentazione all ufficio protocollo [ ] MANIFESTAZIONI COMMERCIALI E FIERE PROMOZIONALI [ ] SAGRE E FESTE Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) Nato/a a il Residente in Via/P.za n. Comune Provincia C.F. P. IVA indirizzo mail (a cui far pervenire le comunicazioni) Tel./Cell in qualità di: [ ] titolare [ ] socio [ ] amministratore [ ] legale rappresentante [ ] presidente [ ] della ditta [ ] associazione [ ] altro (denominazione) con sede in Via/P.za n. Comune Provincia C.F/ P. IVA Pec (solo per i soggetti obbligati) A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a verità, nonché di quanto previsto dall art. 75 del medesimo DPR 445/2000 1

2 DICHIARA SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITA Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui agli artt. 67 (commi 1, lett. da a) a g)), da 2 a 7 e 8, e 76, comma 8 del Dlgs. 06/09/2011 n. 159 (Codice delle leggi antimafia) Per le Società dovrà essere compilato l allegato C (dichiarazione di altre persone, diverse dal Legale Rappresentante), indicate dall art. 85 del Dlgs. N. 159/2011 Di essere in possesso dei requisiti di onorabilità di cui all art. 71 del Dlgs. 59/2010 Di essere a conoscenza: 1. che, secondo quanto stabilito dall art. 21 del Regolamento per l applicazione della tassa sui rifiuti (TARI), e dall art. 16 comma 5 del Regolamento COSAP, al momento del ritiro dell autorizzazione, dovranno essere esibite le attestazioni dell avvenuto versamento del canone COSAP e della tariffa TARI 2. di essere disposto a sottostare a tutte le condizioni contenute nel Regolamento per l applicazione del COSAP e nelle Leggi in vigore, nonché a tutte le altre norme che l Amministrazione Comunale intendesse prescrivere in relazione alla domanda prodotta ed a tutela della sicurezza e dell incolumità pubblica nonché del pubblico transito e della pubblica proprietà 3. di essere informato, ai sensi del D.Lgs n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. [ ] suolo pubblico C H I E D E il rilascio della concessione ad occupare: Via/P.za/Areaverde per mq. così determinati: lunghezza ml. x larghezza ml. di cui mq. destinati alle Associazioni di promozione sociale (art. 2 L. 383/2000) [ ] n. stalli a sosta libera [ ] n. stalli a sosta libera (per disabili) [ ] n stalli di sosta a pagamento [ ] n. stalli di sosta a pagamento (per disabili) 2

3 [ ] suolo privato ad uso pubblico Via/P.za/Areaverde per mq. così determinati: lunghezza ml. x larghezza ml. Per l iniziativa denominata per la seguente finalità: per il periodo dal al compreso, con i seguenti orari: 3

4 MANIFESTAZIONI COMMERCIALI Settore: [ ] Alimentare [ ] non Alimentare e precisamente di A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a verità, nonché di quanto previsto dall art. 75 del medesimo DPR 445/2000 DICHIARA SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITÀ: [ ] di essere in possesso dei requisiti professionali ai sensi dell art. 14 della L.R.T. 28/2005 (tale dichiarazione dovrà essere fatta anche da eventuali altri soggetti previsti dall art. 2 del D.P.R. N. 252/1998 compilando l allegato D. Per le ditte individuali tali requisiti devono essere posseduti dal titolare); oppure [ ] che i requisiti professionali di cui all art. 14 della L.R.T. 28/2005 sono posseduti dal Sig..che presenta apposita dichiarazione di cui all allegato D (per le società). DICHIARA ALTRESI che, conformemente a quanto stabilito dall art. 40 bis paragrafo 5 della legge R.T. 28/2005, la partecipazione da parte di imprese a mercati, mercati straordinari, fiere, fiere promozionali e manifestazioni commerciali a carattere straordinario è subordinata alla verifica di regolarità contributiva [ ] RICHIEDE: l emissione dell ordinanza per la chiusura o riduzione dell area comunale interessata (nel caso si richieda l emissione dell ordinanza suddetta compilare l allegato A che provvederemo ad inoltrare all ufficio interessato) Sottoscritto dal dichiarante 4

5 SAGRE E FESTE [ ] Somministrazione Temporanea [ ] Spettacolo/Intrattenimento Tipo di intrattenimento/i A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a verità, nonché di quanto previsto dall art. 75 del medesimo DPR 445/2000 DICHIARA SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITÀ: (Barrare solo i punti che interessano): [ ] che la manifestazione NON ha carattere imprenditoriale con fini di lucro; [ ] che NON è previsto il montaggio di strutture specificamente destinate allo stazionamento del pubblico (tribune); [ ] che NON è prevista l installazione di palchi o pedane per artisti di altezza superiore a m. 0.80; [ ] che NON sono previste attrezzature elettriche, comprese quelle di amplificazione sonora, installate in aree accessibili al pubblico. [ ] che il montaggio delle strutture sarà eseguito in perfetta corrispondenza delle prescrizioni impartite dalle case costruttrici (allegare collaudo casa costruttrice per strutture prefabbricate o mobili e certificato di corretto montaggio ed uso a firma di tecnico abilitato) [ ] che le strutture sono in buono stato di conservazione e manutenzione in ogni loro parte; [ ] che sarà curato il corretto esercizio e collocazione dei dispositivi di sicurezza previsti; [ ] che è stata posta ogni cura e ogni cautela nella realizzazione delle condizioni imposte dalla casa e/io suggerite dalla esperienza per la sicurezza degli utenti; [ ] che gli estintori installati in tutto l ambito della manifestazione sono del tipo approvato dal Ministero dell Interno e perfettamente funzionanti; [ ] di ottemperare alle prescrizioni di cui al titolo IX del D.M. Interno 19/08/1996 Approvazione della regola di prevenzione incendi per la progettazione, costruzione ed esercizio dei locali di intrattenimento e di pubblico spettacolo [ ] RICHIEDE: l emissione dell ordinanza per la chiusura o riduzione dell area comunale interessata (nel caso si richieda l emissione dell ordinanza suddetta compilare l allegato A che provvederemo ad inoltrare all ufficio interessato) Sottoscritto dal dichiarante 5

6 ALLEGATI OBBIGATORI (da presentare insieme alla domanda) [ ] Modello per richiesta ordinanza di chiusura o riduzione area (da presentare se si richiede ordinanza) Allegato A [ ] Copia di documento di identità, firmato e leggibile, in corso di validità del richiedente [ ] Procura speciale (da presentare ogni volta che si inviano documenti con la PEC di persona diversa dal richiedente) - Allegato B [ ] Attestazione del versamento di Euro 60,00 per Diritti di Segreteria in applicazione della Delibera G.C. n. 53 del 19/05/2014, da effettuarsi, tramite bollettino, sul c/c postale n intestato COMUNE DI PISTOIA C.O.S.A.P. SVILUPPO ECONOMICO, oppure mediante bonifico bancario a favore del COMUNE DI PISTOIA C.O.S.A.P. SVILUPPO ECONOMICO IBAN: IT12W ABI: CAB: CIN: W C/C N intestato a COMUNE DI PISTOIA COSAP SVILUPPO ECONOMICO Causale: ACC. 351 DIRITTI di segreteria [ ] Copia del modello per il versamento della marca da bollo di euro 16,00 (allegato E) correttamente compilato e firmato, se l istanza viene trasmessa tramite PEC (dai soggetti obbligati) [ ] Marca da bollo del valore vigente di Euro 16,00 applicata sulla domanda (se la presentazione avviene presso l Ufficio protocollo generale del Comune) [ ] Programma dettagliato della manifestazione [ ] Scia per commercio al dettaglio su aree pubbliche in forma itinerante (allegata alla presente) [ ] Scia per vendita armi da punta e da taglio in forma itinerante (allegata alla presente) [ ] Scia Pubblico Spettacolo (allegata alla presente) [ ] attestazione versamento di euro 30,00 per diritti di segreteria per ogni scia presentata, in applicazione della Delibera G.C. n. 95 del 29/07/2015, da effettuarsi con le seguenti modalità: tramite bollettino, sul c/c postale n intestato COMUNE DI PISTOIA C.O.S.A.P. SVILUPPO ECONOMICO, oppure mediante bonifico bancario a favore del COMUNE DI PISTOIA C.O.S.A.P. SVILUPPO ECONOMICO IBAN: IT12W ABI: CAB: CIN: W C/C N intestato a COMUNE DI PISTOIA COSAP SVILUPPO ECONOMICO Causale: ACC. 351 DIRITTI DI SEGRETERIA [ ] Scia Somministrazione Temporanea (allegata alla presente) corredata degli allegati richiesti in calce alla stessa [ ] Notifica sanitaria (allegata alla presente) [ ] Planimetria catastale aerea dell area che si intende occupare (con disposizione del/i banco/chi e l indicazione dei mq. occupati destinati all attività commerciale (in caso di attività commerciale) [ ] Certificazione Legge Antimafia ed eventuali dichiarazioni dei soggetti indicati dall art. 85 Dlgs 159/2011 (ALLEGATO C) [ ] Dichiarazione riguardante i requisiti professionali dei preposti della società (ALLEGATO D) 6

7 [ ] Distinta degli operatori (imprese e associazioni di promozione sociale) partecipanti all iniziativa commerciale e copia leggibile di documento di identità firmato e in corso di validità di ognuno (ALLEGATO F - solo per attività commerciale) SI RICORDA CHE GLI OPERATORI DOVRANNO OBBLIGATORIAMENTE ESSERE IN REGOLA CON QUANTO PREVISTO DALL ART. 40 BIS DELLA LEGGE R.T. 28/2005. [ ] Nulla osta concessione aree pubbliche rilasciato dall ufficio competente (ufficio verde ufficio sindaco - ufficio sport - Presidente tribunale ecc.) [ ] Autorizzazione all uso dell area di proprietà privata rilasciata dal proprietario (solo in caso di iniziative commerciali) [ ] Comunicazione di rumorosità in deroga ai limiti acustici timbrata per accettazione dalla U.O. Igiene Ambientale del Comune di Pistoia [ ] Dichiarazione di conformità di cui alla L. 46/90 dell impianto elettrico e dell impianto di distribuzione del gas (nel caso sia previsto l uso di impianti elettrici o di distribuzione del gas) [ ] Certificazione di reazione al fuoco dei materiali utilizzati comunque combustibili DOCUMENTI OBBLIGATORI DA PRESENTARE AL MOMENTO DEL RITIRO DELL AUTORIZZAZIONE [ ] Marca da bollo del valore di da apporre sulla autorizzazione [ ] Attestazione avvenuto pagamento COSAP da effettuarsi, tramite bollettino, sul c/c postale n intestato COMUNE DI PISTOIA C.O.S.A.P. SVILUPPO ECONOMICO, oppure mediante bonifico bancario a favore del COMUNE DI PISTOIA C.O.S.A.P. SVILUPPO ECONOMICO IBAN: IT12W ABI: CAB: CIN: W C/C N intestato a COMUNE DI PISTOIA COSAP SVILUPPO ECONOMICO Causale: ACC.176 occupazione suolo pubblico [ ] Copia modello F24 (Codice Tributo 3944) attestante l avvenuto versamento della TARI giornaliera (Tassa Rifiuti), se dovuta SARA NOSTRA CURA COMUNICARVI GLI IMPORTI DA VERSARE PER COSAP E TARI 7

8 ALLEGATO A DIVIETO DI SOSTA CON RIMOZIONE DIVIETO DI SOSTA CON RIMOZIONE ECCETTO VEICOLI INTERESSATI ALLA MANIFESTAZIONE in Via/Piazza lato nn.cc. pari lato nn.cc. dispari ambo i lati lato fabbricati Nel tratto compreso: Dal n.c. al n.c. Dal n.c. a Via Da Via a Via A cavallo del n.c. per ml. Spostamento posto invalido contrassegno n. da a DIVIETO DI TRANSITO DIVIETO DI TRANSITO ECCETTO VEICOLI INTERESSATI ALLA MANIFESTAZIONE In Via/Piazza Nel tratto compreso fra Via e Via Altro specificare INDICARE OBBLIGATORIAMENTE IL PERCORSO ALTERNATIVO PREVISTO _ ALTRI PROVVEDIMENTI DA SPECIFICARE CHIARAMENTE VEDASI RICHIESTA DETTAGLIATA ALLEGATA

9 ALLEGATO B COMU NE DI PISTOIA SERVIZIO SVILUPPO ECONOMICO E POLITICHE SOCIALI U.O. SVILUPPO ECONOMICO U.O. SVILUPPO ECONOMICO COMUNE DI PISTOIA Pec.: comune.pistoia@postacert.toscana.it PROCURA SPECIALE PER LA PRESENTAZIONE E LA SOTTOSCRIZIONE TELEMATICA DELLE PRATICHE INCARICO PER LA SOTTOSCRIZIONE DIGITALE E PRESENTAZIONE TELEMATICA DELLE PRATICHE Procura ai sensi dell art c.c. Ai sensi della vigente normativa il/i sottoscritto/i in qualità di: Legale Rappresentante proprietario Altro: Cognome Nome Codice Fiscale Firma autografa (allegare copia scansionata di documento di identità) Legale Rappresentante proprietario Altro: Cognome Nome Codice Fiscale Firma autografa (allegare copia scansionata di documento di identità) Legale Rappresentante proprietario Altro: Cognome Nome Codice Fiscale Firma autografa (allegare copia scansionata di documento di identità) Dichiara/no di conferire a Cognome Nome Codice Fiscale in qualità di (denominazione intermediario) Con studio in Via/Piazza n. Tel. Cell. mail PEC (Posta 1

10 Procura Speciale per la sottoscrizione digitale e presentazione telematica di istanza al comune di Pistoia U.O. Sviluppo Economico, ai fini dell avvio, modificazione e cessazione dell attività di impresa e del rilascio di autorizzazioni/concessioni, quale assolvimento di tutti gli adempimenti tecnico amministrativi previsti per tale dichiarazione. La procura ha ad oggetto anche la contestuale presentazione telematica di tutta la documentazione da allegare alla pratica debitamente sottoscritta dagli aventi diritto ed acquisita tramite scansione in formato PDF, nonché, in nome e per conto dei rappresentanti, la conservazione in originale della stessa, presso la sede del proprio studio/ufficio. Domicilio speciale: è eletto domicilio speciale, per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo, presso l indirizzo di posta elettronica del soggetto che provvede alla trasmissione telematica, a cui viene conferita la facoltà di eseguire eventuali rettifiche di errori formali inerenti la modulistica elettronica. Il presente modello va compilato, sottoscritto con firma autografa, acquisito tramite scansione in formato PDF ed allegato, con firma digitale, alla modulistica elettronica. Al presente modello deve inoltre essere allegata copia informatica di un documento di identità valido di ciascuno dei soggetti che hanno apposto la firma autografa. Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà Colui che, in qualità di procuratore, sottoscrive con firma digitale la copia informatica del presente documento, consapevole delle responsabilità penali di cui all art. 76 del medesimo d.p.r. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara: Ai sensi dell art lett. U) del D.P.R. 445/2000 di agire in qualità di procuratore speciale in rappresentanza del soggetto o dei soggetti che hanno apposto la propria firma autografa nella tabella di cui sopra. Che le copie informatiche degli eventuali documenti non notarili e/o contenenti dichiarazioni presenti nella modulistica destinata al comune di Pistoia U.O. Sviluppo Economico, allegati alla sopra identificata pratica, corrispondono ai documenti consegnatigli dal/i soggetti obbligati/legittimati per l espletamento degli adempimenti pubblicitari di cui alla sopra citata pratica. Ai sensi dell art. 48 del D.P.R. 445/2000 e del D.lgs 196/2003 si informa che i dati contenuti nel presente modello saranno utilizzati esclusivamente per gli adempimenti amministrativi relativi alla presentazione telematica della documentazione. 2

11 ALLEGATO C Sostituto certificazione iscrizione C.C.I.A.A. contenente anche i dati dei soggetti aziendali di cui all Art. 85 del D.Legislativo n 159/2011 e sostituto di certificazione dei soggetti coobbligati DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO DI ISCRIZIONE ALLA CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO AGRICOLTURA (resa ai sensi dell art. 46 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa n. 445/2000). (Compilare tutte le sezioni a stampatello) Il/la sottoscritt_. Nat_ a... Il. Residente a.. Via.. Codice fiscale Nella sua qualità di.... Dell impresa.. DICHIARA Che l impresa è iscritta nel Registro delle Imprese di. Con il numero di Repertorio Economico Amministrativo Denominazione..... Forma Giuridica.... Sede: Via.. Comune. Prov.. Sedi secondarie ed unità locali Codice fiscale.... Partita Iva. Data costituzione. Consiglio di Amministrazione.- n componenti in carica... Procuratori e Procuratori Speciali n componenti in carica..... Collegio Sindacale: Numero Sindaci effettivi.. ; Numero Sindaci supplenti 1

12 OGGETTO SOCIALE COMPONENTI DEL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE ( Presidente del C.d. A Amministratore delegato e Consiglieri) Cognome e Nome Luogo nascita Data Residenza Via e Comune Codice fiscale COLLEGIO SINDACALE (sindaci effettivi e supplenti) Cognome e Nome Luogo nascita Data Residenza Via e Comune Codice fiscale 2

13 PROCURATORI E PROCURATORI SPECIALI (ove previsti) * Cognome e Nome Luogo nascita Data Residenza Via e Comune Codice fiscale COMPONENTI ORGANISMO DI VIGILANZA ( ove previsto) ** Cognome e Nome Luogo nascita Data Residenza Via e Comune Codice fiscale SOCI E QUOTE DI PARTECIPAZIONE Cognome e Nome Luogo nascita Data Residenza Via e Comune Codice fiscale % partec. 3 DIRETTORE TECNICO (ove previsto)

14 Cognome e Nome Luogo nascita Data Residenza Via e Comune Codice fiscale Dichiara, altresì, che l impresa gode del pieno e libero esercizio dei propri diritti, non è in stato di liquidazione, fallimento o concordato preventivo, non ha in corso alcuna procedura prevista dalla legge fallimentare e/o che tali procedure non si sono verificate nel quinquennio antecedente la data odierna. LUOGO.... DATA Il Legale Rappresentante (firma digitale *). (*) Nel caso di mancata firma digitale la firma andrà apposta in calce ed alla S.C.I.A. andrà allegata copia di un documenti di identità, in corso di validità, del firmatario * I procuratori e i procuratori speciali: Nella dichiarazione sostitutiva dovranno essere indicati, ai sensi dell art. 91, comma 5 del D.Lgs 159/2011*, i procuratori generali e i procuratori speciali e i loro familiari conviventi. N.B. Dovranno essere indicati soltanto i procuratori generali e speciali che, sulla base dei poteri loro conferiti, siano legittimati a partecipare alle procedure di affidamento di appalti pubblici di cui al D.Lgs 163/2006, a stipulare i relativi contratti in caso di aggiudicazione (per i quali sia richiesta la documentazione antimafia) e, comunque, più in generale, i procuratori che esercitano poteri che per la rilevanza sostanziale e lo spessore economico siano tali da impegnare sul piano decisionale e gestorio la società determinandone in qualsiasi modo le scelte o gli indirizzi. *Art. 91, comma 5 del D.Lgs 159/2011: Il prefetto estende gli accertamenti pure ai soggetti che risultano poter determinare in qualsiasi modo le scelte o gli indirizzi dell impresa.(cfr. circolare del Ministero dell Interno n /119/20(8) del 05/11/2013). ** Organismo di vigilanza: l art. 85, comma 2 bis, del D.Lgs. 159/2011 prevede che i controlli antimafia siano estesi, nei casi contemplati dall art c.c., al sindaco e ai soggetti che svolgono i compiti di vigilanza di cui all art. 6, comma 1, lett. b) del D.Lgs 8 giugno 2001, n Variazioni degli organi societari - I legali rappresentanti degli organismi societari, nel termine di trenta giorni dall'intervenuta modificazione dell'assetto societario o gestionale dell'impresa, hanno l'obbligo di trasmettere al prefetto che ha rilasciato l'informazione antimafia, copia degli atti dai quali risulta l'intervenuta modificazione relativamente ai soggetti destinatari delle verifiche antimafia. La violazione di tale obbligo è punita con la sanzione amministrativa pecuniaria (da a Euro) di cui all'art. 86, comma 4 del D. Lgs. 159/2011. Nel caso di documentazione incompleta (es. dichiarazioni sostitutive incomplete anche relativamente ad uno solo dei soggetti di cui all art. 85 del D.Lgs. 159/2011) l istruttoria non potrà considerarsi avviata e non decorreranno i termini previsti dall art. 92, commi 3 e 4, del D.Lgs 159/

15 Modulo 1 Dichiarazioni di altre persone diverse dal legale rappresentante o dal preposto indicate dall articolo 85 del Decreto Legislativo 159/2011. Da compilare per ognuno dei nominativi presenti nel sostituto di certificazione dell iscrizione alla C.C.I.A.A. Dichiarazione sostitutiva di certificazione (D.P.R. n. 445 del ) Il/la sottoscritto/a Nato/a a Prov. il Codice fiscale residente a via/piazza n. C.A.P. consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità DICHIARA che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lvo 06/09/2011, n. 159 ( antimafia) di essere in possesso dei requisiti di onorabilità di cui all Art. 71 del D.Legislativo n 59/2010. Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. data Firma digitale (*) Nel caso di mancata firma digitale la firma andrà apposta in calce ed. andrà allegata copia di un documenti di identità, in corso di validità, del firmatario. Dichiarazione n.. (numero progressivo dichiarazioni compilate) 5

16 ALLEGATO D da compilare SOLO in caso di Società esercenti nel settore alimentare DICHIARAZIONE DEL PREPOSTO Cognome Nome C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. In qualità di PREPOSTO della società DICHIARA: di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali prescritti, per il legittimo esercizio dell attività relativa al settore alimentare o somministrazione alimenti e bevande, dall art. 71 del D. Lgs , n. 59 (come ulteriormente precisato dalla Regione Toscana con propria circolare allegata alla Deliberazione GR n. 638 del ), ed in particolare: Corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti (indicare ente presso il l quale è stato effettuato il corso e la data di svolgimento) Esperienza professionale, svolta sia nell attività di vendita che di somministrazione, maturata per almeno due anni, anche non consecutivi, nell ultimo quinquennio, in qualità di (allegare idonea documentazione): dipendente qualificato addetto alla vendita, all amministrazione o alla preparazione degli alimenti socio lavoratore coadiutore familiare esercizio in proprio ai sensi dell art. 35 del D.P.G.R. 15/R/2009 (specificare): Titolo di studio (indicare la tipologia del titolo ottenuto, fra quelli specificati dal Decreto Dirigenziale n del , e la data del conseguimento): Altro (Iscrizione al R.E.C. per attività di vendita o somministrazione -Risoluzioni Ministero Sviluppo Economico n del e n del , titolo di studio conseguito all estero o corso prof.le svolto all estero): specificare: Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali e la decadenza dai benefici conseguenti previste dagli artt. 75 e 76 del DPR 445/2000. Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato e rilascia il proprio consenso, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs 196/2003 e succ. mod. e int., sul trattamento da parte del Comune, anche con strumenti informatici, dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione e nella documentazione allegata, nonché sulla loro diffusione mediante le forme di pubblicazione di legge e mediante comunicazione, anche per il successivo trattamento, ad altri enti o amministrazioni competenti a ricevere e fornire informazioni in relazione alla presente domanda di autorizzazione. Data Firma 6

17 COMUNE DI PISTOIA Servizio Sviluppo Economico e Politiche Sociali UNITA OPERATIVA SVILUPPO ECONOMICO ALLEGATO E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA PER MARCA DA BOLLO PER L INVIO TELEMATICO (ai sensi dell art. 47 d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445 e d.m. 10 novembre 2011) apporre marca da bollo da euro 16,00 ed annullarla (tramite timbro o firma a cavallo tra la marca e il foglio) Il sottoscritto in qualità di: [ ] titolare - [ ] legale rappresentante - [ ] procuratore [ ] altro della ditta C.F. P.IVA consapevole che ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, sotto la propria responsabilità : DICHIARA che la marca da bollo apposta sulla presente dichiarazione con identificativo: n data si riferisce alla pratica: ed è annullata e detenuta in originale presso la sede aziendale. Note:, il Il dichiarante

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19 ALLEGATO F MANIFESTAZIONE DEL IMPRESE NOME E COGNOME PARTITA IVA CODICE FISCALE SETTORE MERC. MQ. ALLEGATO F

20 MANIFESTAZIONE DEL ASSOCIAZIONI DI PROMOZIONE SOCIALE NOME E COGNOME PARTITA IVA CODICE FISCALE SETTORE MERC.

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