Gruppo Italiano per lo Studio della Motilità dell Apparato Digerente NAZIONALE. Gardone Riviera Aprile Programma Definitivo

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1 Gruppo Italiano per lo Studio della Motilità dell Apparato Digerente XII CONGRESSOGISMAD NAZIONALE Gardone Riviera Aprile 2007 Programma Definitivo

2 ipotizzare che un miglioramento dell accuratezza diagnostica della phmetria prossimale, possa portare un significativo contributo nella diagnostica delle manifestazioni atipiche della MRGE, viste anche l attuale ampia diffusione della phmetria ed i suoi costi contenuti rispetto alle nuove metodiche. P17 INNOVAZIONI NELLA CHIRURGIA DELL ACALASIA SIGMIODEA: RISULTATI A DISTANZA DI UNA VARIANTE TECNICA E. Faccani, S. Mattioli, M.L. Lugaresi, M.P. Di Simone, T. Bartalena, V. Pilotti Damiano Hospital di Faenza (Ra).Università di Bologna, Italia Obiettivi: I risultati della miotomia sec. Heller per il trattamento dell acalasia sigmoidea sono peggiori di quelli ottenuti per l axcalasia fusiforme. Abbiamo analizzato retrospettivamente due gruppi di pazienti con acalasia sigmoidea nei quali abbiamo eseguito 1) l intervento di Heller-Dor standard, 2) Heller- Dor associato ad una tecnica mirata ad ottenere la verticalizzazione dell asse esofageo, con lo scopo di verificare se quest ultima tecnica avesse migliori risultati a distanza. Metodi: Abbiamo considerato, in un totale di 188 casi operati per laparotomica o laparoscopica ( ), 33 pazienti affetti da acalasia sigmoidea primitiva dell esofago. La diagnosi è stata posta in base alla sintomatologia, radiologia ed endoscopia. Dal 1981 prima di eseguire l intervento di Heller-Dor isolavamo la giunzione gastroesofagea a 360 ed applicavamo dei punti ad U inferiormente sul lato destro dell esofago per trazionare verso il basso e ruotare il lato destro della giunzione gastroesofagea. 15 pazienti sono stati sottoposti alla tecnica No Pull-Down mentre 18 pazienti sono stati sottoposti alla tecnica Pull-Down. Il follow-up postoperatorio ha compreso un esame radiografico con mezzo di contrasto, un endoscopia, una valutazione clinica obiettiva (questionario compilato dal chirurgo comprendente la sintomatologia da reflusso SR, la disfagia D, evidenza endoscopica di esofagite da reflusso E), valutazione soggettiva (questionario di autovalutazione SF-36). Risultati: Nessuna complicanza è stata secondaria alla tecnica con pulldown Valutazione oggettiva Follow-up Range Ottimo Buono Discreto Insufficiente S0 SR0 E0 S1 SR1 E0 S2 SR2 E1 S3 SR3 E2-3 Pull Down (44,4%) 6 (33,3%) 2 (11,1%) 2 (11,1%) NO Pull Down (26,7%) 5 (33,3%) 1 (6,7%) 5 (33,3%) Totale (36,4%) 11 (33,3%) 3 (9,1%) 7 (21,2%) P p = Valutazione soggettiva Attività Salute Stato Dolore Vitalità Salute in Salute Attività Fisica Fisica Emotivo Fisico generale mentale Sociali P Conclusioni: La valutazione clinica oggettiva e soggettiva evidenzia un miglioramento dei risultati con la tecnica con pull-down. Una significatività statistica migliore necessiterebbe di una serie di casi più ampia. Uno studio multicentrico potrebbe aiutare ad approfondire questo interessante argomento. P18 SINTOMI EXTRAESOFAGEI DA SOSPETTA MALATTIA DA REFLUSSO: RUOLO DEI REFLUSSI ACIDI PROSSIMALI E DEI REFLUSSI DEBOLMENTE ACIDI M. Lorenzi, F. Galeazzi, M. Piovanello, M.G. Vettorato. G.C. Sturniolo Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche Sezione di Gastroenterologia Azienda Ospedale-Università, Padova INTRODUZIONE La diagnosi di malattia da reflusso gastroesofageo nei pazienti con sintomi extraesofagei è spesso difficoltosa, in quanto tali pazienti generalmente non presentano sintomi tipici, e l endoscopia e la phmetria delle 24 ore sono nella norma. Tuttavia, anche in presenza di normale esposizione dell esofago all acido, reflussi acidi estesi prossimalmente o reflussi debolmente acidi possono provocare sintomi extraesofagei. Pertanto, lo scopo dello studio è stato valutare, l estensione 39

3 del reflusso e il ruolo delle acidificazioni deboli in pazienti con sintomi extraesofagei da sospetta MRGE sottoposti a ph-metria delle 24 ore. METODI Sono stati studiati 88 pazienti consecutivi, (41 maschi, 47 femmine): 46 con sintomi extraesofagei, 11 con sintomi tipici da MRGE, 31 con sintomi sia tipici sia atipici). I pazienti sono stati sottoposti a manometria esofagea stazionaria e ph-metria esofagea delle 24 ore utilizzando catetere in antimonio con due sensori, posizionati 5 e 20 cm prossimalmente allo sfintere esofageo inferiore. RISULTATI. Nella nostra casistica, la tosse costituiva il sintomo extraesofageo più frequente, osservato in 41 pazienti. Nei pazienti con sintomi tipici la pressione basale dello sfintere esofageo inferiore è risultata significativamente inferiore rispetto ai pazienti con sintomi extraesofagei. (20.5 ±4.0 vs 23.9±2.0; p<0.05). Nel 77% dei pazienti con sintomi tipici la phmetria delle 24 ore evidenziava esposizione patologica all acido, mentre solamente il 32.4 % dei pazienti con sintomi extraesofagei presentava phmetria patologica. E stata osservata stretta relazione tra reflusso acido distale ed esposizione all acido dell esofago prossimale nei pazienti che presentavano sia sintomi tipici sia disturbi extraesofagei (r=0.73, p=0.001). Allo scopo di valutare la relazione tra episodio di reflusso e tosse, sono stati analizzati 803 reflussi acidi (ph< 4) in 12 pazienti che avevano riferito episodi di tosse durante l esame: in 5 soggetti è stata evidenziata relazione temporale tra reflusso acido e sintomo, in 4 pazienti tra acidificazione debole ed episodio di tosse. CONCLUSIONI: In pazienti con sintomi extraesofagei, il reflusso acido distale spesso si estende all esofago prossimale, e in questi soggetti reflussi debolmente acidi possono provocare episodi di tosse. Pertanto, l analisi delle acidificazioni deboli dell esofago distale e prossimale migliora la capacità diagnostica della phmetria delle 24 ore routinaria in pazienti con sintomi extraesofagei. P19 RISULTATI A DISTANZA DELLA TERAPIA CHIRURGICA DELLE ERNIE GASTRICHE IATALI PARAESOFAGEE E MISTE M. Mandrioli, S. Mattioli, M.L. Lugaresi, V. Pilotti, T. Bartalena Damiano Hospital di Faenza (Ra).Università di Bologna, Italia. Obiettivi: valutare a distanza di tempo i risultati di un centro in cui particolare attenzione è stata posta nella lunghezza dell esofago e nel rinforzo dei pilastri diaframmatici nella chirurgia delle ernie gastriche iatali, paraesofagee e miste. Metodi: tra il 1980 e il 2006, sono stati operati 85 pazienti: 51 Nissen laparotomiche, 9 Nissen laparoscopiche, 2 Pearson, 7 Belsey MK4, 6 Collis-Nissen laparotomiche, 10 Collis-Nissen laparoscopiche. La plastica dello hiatus è stata rinforzata nel 75% dei casi, principalmente con pledgets in dacron. Nel 21% è stato eseguito l allungamento sec. Collis. 1 paziente (1.17%) è deceduto per fistola, 1 paziente (1.17%) è stato rioperato in 5 giornata per parziale migrazione della gastroplastica in torace, in 3 pazienti (3.5%) si è presentato versamento pleurico, 1 paziente (1.17%) ha presentato fibrillazione striale, 1 paziente (1.17%) ha sviluppato PNX. Tutti i pazienti sono stati periodicamente controllati attraverso colloquio clinico, Rx tubo digerente con mdc ed EGDS. Risultati: 82 pazienti sono stati controllati con un follow-up mediano di 108 mesi: gli interventi toracici con FU di 300 mesi (range ), le procedure laparotomiche con FU di 147 mesi (range 6-444), le laparoscopiche con FU di 27 mesi (range 6-58). In tutto la recidiva di ernia iatale si è verificata nel 7.3% dei casi e specificatamente nel 0% delle procedure toraciche, nel 10.5% di quelle laparotomiche, nello 0% delle laparoscopiche, nel 15 % delle plastiche senza rinforzo dello hiatus, nel 4.68% delle alloplastiche con pledgets, nel 8.69% delle procedure antireflusso standard e nello 0% delle Collis + plastica antireflusso. Giudicando i sintomi e l esofagite i risultati sono stati eccellenti nel 21.9%, buoni nel 62.1%, discreti (lievi sintomi ed iperemia) nel 10.9% ed insufficienti (sintomi da reflusso e/o disfagia + esofagite erosiva) nel 7.3%. Conclusioni: i risultati a lungo termine della terapia chirurgica delle ernie iatali complesse sono soddisfacenti se particolare attenzione viene prestata al 40

4 rinforzo dei pilastri diaframmatici e all allungamento degli esofagi corti. Le tecniche miniinvasive sembrano valide ma necessitano di ulteriore follow-up. P20 IL RUOLO DELLA FUNDOPLICATIO SECONDO NISSEN PER VIA LAPAROSCOPICA NEL TRATTAMENTO DEL REFLUSSO ACIDO E BILIARE L. Monaco, G. Izzo, A. Cosenza, F. Torelli, A. Brillantino, A. Basciotti, A. Renzi, N. Di Martino VIII Servizio di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Gastroenterologica Seconda Università degli Studi di Napoli BACKGROUND: Numerosi studi hanno enfatizzato il ruolo del reflusso duodeno-gastro-esofageo (RDGE) nell ambito della mrge. Uno degli obiettivi della chirurgia antireflusso, il cui gold standard è rappresentato dalla fundoplicatio sec Nissen per via laparoscopica, è quello di eliminare sia il reflusso acido che biliare. OBIETTIVO: Valutare l impatto della fundoplicatio secondo Nissen per via laparoscopica sulla guarigione dell esofagite e del reflusso, sulla riduzione dei sintomi e sul miglioramento della qualità della vita nei pazienti con mrge non responder a terapia medica. METODO: 25 pazienti sottoposti a Fundoplicatio secondo Nissen, (19 con sintomi persistenti, 4 pazienti con voluminose ernie iatali e 2 pazienti con Barrett) sono stati studiati pre e post-operatoriamente mediante un questionario di valutazione dei sintomi (GERD HRDL) e del QoL (Quality of Life) (SF-36), EGDS, manometria esofagea stazionaria e ph-bilimetria esofago-gastrica di 24 ore. 23 pazienti, con sintomi da reflusso persistenti, preoperatoriamente, dopo terapia con dosi massimali di PPI hanno eseguito ph-bilimetria esofago-gastrica delle 24 ore, in corso di terapia antisecretiva. RISULTATI: Al follow-up postoperatorio nessun paziente riferiva fastidiosa pirosi, dolore toracico o sintomi di pertinenza otorinolaringoiatrica. Rigurgito era presente in un paziente (1/25=4%), così come la sensazione di ripienezza o gonfiore. La media dello score totale sintomatologico postoperatorio, (GERD-HRQL) è risultato pari a 0,95±0,6, inferiore in maniera estremamente significativa allo stesso score preoperatorio (29,4±8,9) (p<0,001). Tutti i valori postoperatori relativi ai vari domini dell SF-36 differivano in senso migliorativo, in maniera statisticamente significativa rispetto ai corrispondenti valori preoperatori (p<0,0001). Al follow-up endoscopico si rilevava l assenza di esofagite in tutti i pazienti che preoperatoriamente presentavano esofagite di grado A e B (16/16=100%) ed in 1 paziente (1/2=50%) che invece presentava esofagite di grado C. Esofagite di grado A residuava in 2 pazienti (2/25=8%) che preoperatoriamente presentavano, rispettivamente, esofagite di grado C e D. Nei 2 pazienti con Barrett, si documentava la completa regressione della Metaplasia intestinale. Alla manometria postoperatoria la pressione basale media della NEO-HPZ (HPZ= High pressure zone) risultava 25,16±3,77 mmhg, valore significativamente inferiore alla pressione basale media calcolata alla manometria intraoperatoria (p<0,05), e significativamente superiore alla pressione basale media del SEI preoperatoria (8,88±2,45: p< 0,001). La ph-bilimetria, eseguita in corso di terapia a dosi massimali di PPI, ha messo in evidenza la normalizzazione del tracciato phmetrico in 16 pazienti con reflusso acido patologico preoperatorio (76%) mentre la normalizzazione del tracciato bilimetrico è stata evidenziata soltanto nel 23% (4/17) dei pazienti con precedente tracciato bilimetrico positivo. Al monitoraggio postoperatorio, nessuno dei pazienti mostrava una ph-metria e/o Bilimetria patologica (media % t.tot ph<4 =0,64±0,82; t.tot assorbanza alla bilirubina > 0,14 a livello esofageo pari a 0,4±0,59. CONCLUSIONI: I dati, in accordo a quanto riportato in letteratura, suggeriscono che la fundoplicatio secondo Nissen laparoscopica, se condotta con tecnica corretta ed in particolare avvalendosi della manometria intraoperatoria, potrebbe rappresentare un presidio terapeutico sicuro, ben tollerato ed efficace nel trattamento dell ernia iatale e della mrge, fornendo una buona cura dei sintomi e delle complicanze (esofagite, Barrett) e determinando la normalizzazione del reflusso, sia esso acido che biliare. P21 PROLASSO GASTRO-ESOFAGEO B. Aramini, S. Mattioli, M.L. Lugaresi, M.P. Di Simone, T. Bartalena, L. Ferruzzi Damiano Hospital di Faenza (Ra).Università di Bologna, Italia. Obiettivi: Il ruolo del prolasso della mucosa gastro-esofagea nel reflusso gastro-esofageo e nell ernia iatale non è completamente definito. Lo scopo 41

5 di questo studio è di definire il profilo clinico dei pazienti con prolasso gastro-esofageo e con reflusso e il risultato della terapia chirurgica. Metodi: Dal 1983 al 2006 sono stati arruolati 50 pazienti, 30M ( 60% ) e 20F ( 40% ) età media di 48,98 anni ( Range anni con prolasso gastro-esofageo). L intensità e la frequenza dei sintomi sono stati valutati ad ogni controllo. La frequenza di Reflusso gastro-esofageo ( RS ) o di Disfagia ( S ) è stata effettuata mediante una scala semi-quantitativa secondo gradi progressivi di severità da 0 (sintomi assenti, esofagite assente) a 3 (sintomi presenti su base giornaliera, esofagite ). L anatomia della giunzione esofago-gastrica è stata studiata mediante l indagine radiografica con il bario. La durata mediana dei sintomi era 51 mesi( range mesi). Il dolore epigastrico o retrosternale era presente nel 98% dei pazienti. Una storia di ripetute eruttazioni è state rilevata nel 70% dei casi (35/50), S1=38, 76% ; S2=11, 22%, SR3=31, 62% ; SR2=19, 38%. L esofagite da reflusso era presente nel 94% (47/50 ; E1=15, 30%; E2= 21, 42%; E3=11, 22%).18 pazienti (36%) avevano una giunzione esofago-gastrice in posizione normale, 11 (22%) un ernia iatale da scivolamento, mentre in 21 pazienti (42%) è stata riscontrata una migrazione orale della giunzione esofago-gastrica. L intervento di Fundoplicatio sec. Nissen è stato eseguito in 28 (56%) con 2 tecniche di allungamento sec. Collis. La mortalità è risultata nulla e la morbilità pari al 7,1% ( Il FU mediano= 15 mesi, range mesi). 22 pazienti sono stati sottoposti a terapia medica ( Il FU mediano= 60 mesi, r ). Sintomi da reflusso Sintomi da reflusso Disfagia Disfagia Esofagite da Reflusso Esofagite da Reflusso Dolore Dolore Pre-operatori Post-operatori Pre-operatoria Post-operatoria Pre-operatoria Post-operatoria Pre-operatorio Post-operatorio 0-9 (32.1%) - 10 (35.7%) 3 (10.7%) 27 (96.4%) - 23 (82.1% ) 1-17 (60.7%) 20 (71.4%) 15 (53.5%) 9 (32.1%) - 10 (35.7% ) 4 (14.2%) 2 7 (25%) - 8 (28.5%) 3 (10.7%) 11 (39.3%) 1 (3.5%) 11 (39.3% ) 1 (3.5% ) 3 21 (75%) 2 (7.1%) (17.8%) - 7 (25% ) - p= p= p= p= Sintomi da Reflusso Sintomi da Reflusso Disfagia Disfagia Esofagite da Reflusso Esofagite da Reflusso Dolore Dolore Pre-Trattamento Post-Trattamento Pre-Trattamento Post-Trattamento Pre-Trattamento Post-Trattamento Pre-Trattamento Post-Trattamento (72.7%) - 8 (36.3%) 1 (4.5%) 14 (63.6%) 1-18 (81.8%) 18 (81.8%) 6 (27.2%) 6 (27.2%) 11(50%) 6 (27.2%) 6 (27.2%) 2 12 (54.5%) 3 (13.6%) 3 (13.6%) - 10 (45.4%) 2 (9.09%) 14(63.6%) 2 (9.09%) 3 10 (45.4%) 1 (4.5%) 1 (4.5%) - 6 (27.2%) - 1 (4.5%) - p= p= p= p= Il confronto tra il gruppo di pazienti operati e quello dei non operati ha evidenziato la presenza di differenze statisticamente significative riguardo all età (operati media 43,7 ± 11,5 r ; non operati media 55,6 ± 9,8 r ) (p = 0.000), al grado di severità dei sintomi da reflusso (p=0.034) ed al risultato della valutazione globale clinica e strumentale dei sintomi e dell esofagite effettuata dopo il trattamento chirurgico e medico (p = 0.000). Conclusioni: Il trattamento chirurgico rappresenta la soluzione definitiva della malattia ed è indicato in pazienti con migrazione intratoracica della giunzione esofago-gastrica. 42