Farmaci e situazioni adiuvanti nel trattamento del dolore

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1 Villasimius, 5 ottobre 2004 Trattare il paziente con dolore: nel trattamento del dolore

2 Definizione Adiuvare: : aiutare, giovare a, soccorrere, contribuire a. Adiuvante: : tutto ciò che aiuta, contribuisce a controllare il dolore Farmaci Situazioni o presidi Il loro utilizzo non è ancillare rispetto a quello degli antalgici propriamente detti ma sono strumenti indispensabili nella gestione complessiva della maggior parte delle situazioni di dolore cronico.

3 Debolezza Effetti collaterali delle cure Malattie non cancerose Cancro Perdita ruolo nella famiglia Perdita posizione sociale Perdita prestigio lavoro Perdita guadagni Insonnia Stanchezza Alterazioni dell aspetto ORIGINE SOMATICA DEPRE SSIONE DOLORE TOTALE AN SIA RAB BIA Paura del dolore Paura della morte Paura dell ospedale Paura del ricovero Preoccupazioni per la famiglia Problemi finanziari Perdita controllo corporeo Incertezza del futuro Difficoltà burocratiche Fallimento delle cure Mancanza di visite di amici Irreperibilità dei medici Ritardi diagnostici

4 Farmaci Adiuvanti nella Scala OMS (1986) 1 Il dolore persiste o aumenta Non oppioidi oppioidi +Adiuvanti +Adiuvanti ASSENZA DI DOLORE Il dolore persiste o aumenta Oppioidi Oppioidi deboli deboli + Non oppioidi oppioidi +Adiuvanti +Adiuvanti Oppioidi Oppioidi forti +Non oppioidi oppioidi Adiuvanti +Adiuvanti DOLORE DOLORE World Health Organization. Cancer Pain Relief, Geneva 1986

5 Farmaci adiuvanti Possono avere effetto analgesico diretto Possono avere effetto analgesico indiretto Possono ridurre gli effetti collaterali degli analgesici consentendo un loro utilizzo a dosi piene pur non avendo una intrinseca azione analgesica

6 Ad effetto analgesico diretto Antidepressivi Anticonvulsivanti Corticosteroidi Bifosfonati Anestetici locali Neurolettici Antiistaminici Baclofen Clonidina Adenosina Inibitori recettori NMDA (N-Metil-D-Aspartato)

7 Ad effetto analgesico indiretto Antiinfiammatori/antiedemigeni antiedemigeni Ansiolitici Antispastici Antidepressivi Antisecretori Antibiotici Antitussigeni Antiacidi Miorilassanti

8 Ad azione contrastante gli effetti collaterali Antiemetici Lassativi Stimolanti la minzione Psicostimolanti

9 I Principali farmaci adiuvanti Antidepressivi Anticonvulsivanti Corticosteroidi Bifosfonati Farmaci psicotropi

10 Antidepressivi Triciclici INDICAZIONE: dolore neuropatico urente e continuo e dolore associato a spasmi viscerali MECCANISMO D AZIONE: Inibizione del reuptake di noradrenalina e serotonina a livello del SNC e conseguente aumento dell attivazione delle vie discendenti di modulazione del dolore Effetto inibente i canali del sodio che bloccherebbe la generazione ectopica di impulsi L effetto analgesico si ottiene in tempi più brevi (4-7 giorni) e con dosaggi inferiori (fino al 50%)rispetto a quelli necessari per la depressione.

11 Antidepressivi - Effetti collaterali Meccanismo Blocco recettori colinergici muscarinici Segni Secchezza delle fauci Stipsi Ritenzione urinaria Visione offuscata Tachicardia Blocco dei recettori istaminergici H 1 Sedazione Confusione mentale Aumento di peso Blocco recettori α 1 -adrenergici Ipotensione posturale Disturbi eiaculatori

12 Antidepressivi Triciclici Tipo scelta Farmaco Specialità Dose iniziale (mg/die) Dosaggio efficace (mg/di) 1 Amitriptilina Adepril Laroxyl Triptizol Imipramina Tofranil Clorimipramina Anafranil Desipramina Nortimil Nortriptilina Noritren Maprotilina Ludiomil Trozodone Trittico

13 Schema terapeutico Iniziare con 25 mg la sera nel giovane, 10 mg nell anziano Incrementare la dose iniziale ogni giorni Fino al raggiungimento della dose che provoca l effetto analgesico (50-150mg/ 150mg/die) Monitorare gli effetti collaterali

14 Antidepressivi non triciclici (SSRI) Non vi sono,, oggi, evidenze scientifiche sufficienti sulla utilità certa degli antidepressivi non triciclici nel trattamento del dolore neuropatico. Iniziali evidenze di paroxetina e sertralina nel dolore neuropatico

15 I Principali farmaci adiuvanti Antidepressivi Anticonvulsivanti Corticosteroidi Bifosfonati Farmaci psicotropi

16 Anticonvulsivanti INDICAZIONI: dolore neuropatico a fitte, lancinante o dolore deafferentativo a manifestazione parossistica MECCANISMO D AZIONE: stabilizzazione delle membrane eccitabili attraverso l inibizione dei canali del sodio; azione presinaptica; azione post-sinaptca EFFETTI COLLATERALI: Intolleranza gastrica (nausea e vomito) sedazione, atassia, vertigini e confusione, leucopenia, trombocitopenia L effetto analgesico si ottiene con dosi simili a quelle usate per l epilessia con l obiettivo di mirare al dosaggio che ottiene una risposta soggettiva soddisfacente indipendentemente dai dosaggi plasmatici

17 Anticonvulsivanti Tradizionali Farmaco Specialità Dose iniziale Dosaggio efficace * Carbamazepina Tegretol Carbamaz. Teva Carbamaz. EG 100mg/12h mg/6-8 ore Fenitoina Dintoina 100 mg/8h 100 mg/8h Valproato di Na Depakin 125 mg/8h mg/8h Clonazepam Rivotril 0,5 mg/12h 0,5-3 mg/8h * Intervallo di dosi che risulta efficace nella maggior parte dei pazienti

18 Anticonvulsivanti di nuova generazione Farmaco Specialità Dose iniziale Dosaggio Gabapentina Neurontin Gabapentin TEVA 100mg/8h mg/8 ore Oxcarbazepina Tolep mg/die Lamotrigina Lamictal mg/die Levetiracetam Keppra mg/die

19 Schema terapeutico Carbamazepina: Iniziare con 100 mg ogni 12 ore Incrementare progressivamente fino a mg/8 h Gabapentina 300 mg la sera per tre giorni e poi incrementare di 300 mg ogni 3 giorni fino a raggiungere la dose efficace ( mg/8 ore Attenzione alle interazioni farmacologiche con i Triciclici! Carbamazepina ne accelera il metabolismo Valproato ne inibisce il metabolosmo

20 I Principali farmaci adiuvanti Antidepressivi Anticonvulsivanti Corticosteroidi Bifosfonati Farmaci psicotropi

21 Corticosteroidi INDICAZIONI: Neurologiche: ipertensione endocranica, compressione spinale, compressione o infiltrazione di rami nervosi Metastasi ossee Distensione delle capsule: metastasi epatiche o di altri organi viscerali Infiltrazione di tessuti molli: tumori della testa e del collo, tumori addominali e pelvici

22 Corticosteroidi MECCANISMO D AZIONE: Periferico: azione antinfiammatoria attraverso la inibizione non selettiva della Ciclossigenasi Centrale: affetti sull umore e sull appetito attraverso un meccanismo non ben definito CONTROINDICAZIONI Assolute: herpes zoster disseminato, trombocitosi e trombocitemie,, anamnesi di gravi reazioni anafilattiche dopo corticoterapia Relative: ulcera peptica, diabete mellito, stati edematosi, scompenso cardiaco

23 EFFETTI COLLATERALI: Corticosteroidi Generali: facies Cushingoide, irsuitismo,, obesità del tronco, gobba interscapolare, immunosoppressione. Gastrointestinali:erosioni gastriche, ulcere, emorragie, stimolazione dell appetito, aumento di peso Metabolici: iperglicemia, peggioramento di diabete, ritenzione di sodio e di liquidi, ipopotassemia e debolezza muscolare Cardiovascolari: Edema, ipertensione, trombosi Psichici: euforia, senso di benessere, labilità agitazione,disforia, depressione, stati psicotici,insonnia Dermatologici: difficoltà nella guarigione di ferite, porpora emotiva,

24 Principali steroidi utilizzati quali adiuvanti Farmaco Specialità Potenza Antinf.toria Potenza Sodio-ritentiva Posologia (per os) Desametasone Decadron Soldesam Megacort mg x 2-3/die Metil prednisolone Medrol Urbason Solumedrol 5 0, mg x 2-3/die Prednisone Deltacortene 4 0, mg x 2-3/die Per convenzione,la potenza di ogni steroide è espressa in riferimento a quella del cortisolo o idrocortisone, che ha potenza antinfiammatoria e sodio-ritentiva pari a 1

25 Schema terapeutico Desametasone: Alte dosi (24-32 mg/die die) ) nella compressione midollare, cefalea da ipertensione endocranica Nell anoressia mg/die Nell ipertensione endocranica mg/die Metilprednisolone 8-32 mg /die/ nel dolore osseo e neuropatico mg nell anoressia Attenzione alle micosi! Ispezionare frequentemente il cavo orale

26 I Principali farmaci adiuvanti Antidepressivi Anticonvulsivanti Corticosteroidi Bifosfonati Farmaci psicotropi

27 Bifosfonati INDICAZIONI : Metastasi ossee osteolitiche Ipercalcemia associata al cancro Metastasi ossee miste da CR prostatico Localizzazioni scheletriche di Mieloma multiplo MECCANISMO D AZIONE Inibizione dell attivit attività degli osteoclasti e quindi del riassorbimento osseo Sono assorbiti sulla superficie ossea dove si legano all idrossiapatite

28 Bifosfonati EFFETTI Migliorano il dolore osseo Riducono l incidenza l di nuovo dolore osseo Riducono il rischio di fratture patologiche EFFETTI COLLATERALI Febbre transitoria Sindrome simil influenzale

29 Bifosfonati Farmaco Specialità Modalità di somministrazione Clodronato Pamidronato Zolendronato Clodronato GNR Difosfonal Clasteon Etc. etc. Aredia Zometa e.v. 300 mg per 5 giorni i.m. per 4-6 settimane 90 mg e.v./ogni 21 giorni diluire in 500 cc di fisiologica e infondere in 3 h 4 mg e.v. /ogni 21 giorni Diluire in almeno 100 ml ed infondere in minuti

30 Anestetici locali per via orale Mexiletina INDICAZIONI: Dolore neuropatico refrattario SOMMINISTRAZIONE: Per os MECCANISMO D AZIONE: D stabilizzazione delle membrane neuronali CONTRIONDICAZIONI: cardiopatia ischemica,aritmie cardiache EFFETTI COLLATERALI: nausea,sedazione tremore DOSE:150mg/die aumentando gradualmente di 150mg/die dopo alcuni giorni. Massima dose raccomandata 750mg/die

31 I Principali farmaci adiuvanti Antidepressivi Anticonvulsivanti Corticosteroidi Bifosfonati Farmaci psicotropi

32 INDICAZIONI: Benzodiazepine Trattamento del dolore in virtù della loro azione ansiolitica (l ansia rende più facilmente percepibile il dolore) Di grande aiuto negli spasmi muscolari e nel dolore muscolo- scheletrico acuto. EFFETTI COLLATERALI: Sedazione,, debolezza, ipotensione ortostatica INTERAZIONI FARMACOLOGICHE Soprattutto con gli oppioidi MOLECOLE: Diazepam, Oxazepam, Lorazepam..

33 Neurolettici INDICAZIONI: Migliorano il trattamento del dolore riducendo l ansia l e migliorando la sedazione notturna Da utilizzare soprattutto nei pazienti con importanti effetti collaterali da oppioidi (nausea, disforia) EFFETTI COLLATERALI: Effetti extrapiramidali ed anticolinergici MOLECOLE: Clorpromazina, Aloperdolo..

34 Antistaminici - IDROSSIZINA INDICAZIONI: Prurito, stati d ansia MECCANIMO D AZIONE: Antistaminico. Blocca i recettori H1 dell Istamina con effetto sedativo, anticolinergico ed antiemetico DOSAGGIO: Come ansiolitico: mg/die (dose unica o refratta) Come antiprurginoso 25 mg/3-4 vv al dìd Come antiemetico: mg i.m. o e.v.

35 Problemi nella prescrizione dei farmaci adiuvanti

36 La prescrizione dei farmaci a carico del SSN Art. 3. Osservanza delle indicazioni terapeutiche autorizzate Legge 8 aprile 1998, n Fatto salvo il disposto dei commi 2 e 3, il medico, nel prescrivere una specialita' medicinale o altro medicinale prodotto industrialmente, si attiene alle indicazioni terapeutiche, alle vie e alle di somministrazione previste dall'autorizzazione all'immissione in commercio rilasciata ata dal Ministero della sanita'., alle vie e alle modalita' 2. In singoli casi il medico puo', sotto la sua diretta responsabilita' e previa informazione del paziente e acquisizione del consenso dello stesso, impiegare un medicinale prodotto industrialmente per un'indicazione o una via di somministrazione o una modalita' di somministrazione o di utilizzazione diversa da quella autorizzata, ovvero riconosciuta agli effetti dell'applicazione dell'articolo 1, comma ma 4, del decreto-legge 21 ottobre 1996, n. 536, convertito dalla legge 23 dicembre 1996, n. 648, qualora il medico stesso ritenga, in base a dati documentabili, che il paziente non possa essere utilmente trattato con medicinali per i quali sia gia' approvata quella indicazione terapeutica o quella via o modalita' di somministrazione e purche' tale impiego sia noto e conforme a lavori apparsi su pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale. 4. In nessun caso il ricorso, anche improprio, del medico alla facolta' prevista dai commi 2 e 3 puo' costituire riconoscimento del diritto del paziente alla erogazione one dei medicinali a carico del Servizio sanitario nazionale, al di fuori dell'ipotesi disciplinata dall'articolo 1, comma 4, del decreto-legge 21 ottobre 1996, n. 536, convertito dalla legge 23 dicembre e 1996, n La violazione, da parte del medico, delle disposizioni del presente articolo e' oggetto di procedimento disciplinare ai sensi del decreto legislativo del l Capo provvisorio dello Stato 13 settembre 1946, n. 233.

37 Clomipramina

38 Amitriptilina

39 Imipramina

40 Desipramina

41 Nortriptilina

42 Carbamazepina

43 Fenitoina

44 Valproato

45 Gabapentin Gabapentin generico

46 Presidi non farmacologici

47 Infiltrazioni locali Presidi non farmacologici Dolore miofasciale Trigger points Blocco di nervi periferici o autonomici (blocco del plesso celiaco) Pompe epidurali Anestetici Oppioidi Procedure chirurgiche Chirurgia palliativa per complicanze ortopediche odostruzioni viscerali Calore Negli spasmi muscolari, dolore mioasciale,

48 Presidi non farmacologici TENS Topici irritanti Capsaicina Agopuntura Terapie meccaniche Massaggi Manipolazioni Ginnastica attiva e passiva

49 Situazioni adiuvanti

50 La soglia del dolore Soglia del dolore Esperienza vissuta dal paziente e non lo stimolo necessario ad evocarla (Merskey & Bogduk 1994) La valutazione di uno stimolo come doloroso dipende direttamente dall individuo e dalle condizioni in cui si trova in quel momento (Price 1994) Lo stesso stimolo determina una risposta dolorosa diversa in persone diverse o nella stessa persona in momenti diversi Si può modificare la soglia del dolore?

51 Situazioni adiuvanti Un ambiente confortevole (temperatura umidità ricambio d aria) d Far assumere posizioni antalgiche e modificarle frequentemente La vicinanza di persone care con le quali potersi lamentare Utilizzare strumenti per evitare che coperte e lenzuola poggino su zone doloranti Ascoltare musica stimolazione della produzione di endorfine (?) Alimenti (cioccolato??) stimolazione della produzione di endorfine Borsa di ghiaccio o borsa calda Massaggi che oltre al beneficio diretto permettono al malato il contatto fisico con una persona cara. Conforto religioso in relazione alle convinzioni individuali

52 In qualsiasi casa andrò, io vi entrerò per il sollievo dei malati,, e mi asterrò da ogni offesa e danno volontario, e fra l'altro da ogni azione corruttrice sul corpo delle donne e degli uomini, liberi e schiavi. Dal Giuramento di Ippocrate