PREVENZIONE DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO NEL PAZIENTE NEUROLOGICO ALLETTATO

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1 PREVENZIONE EL TROMBOEMBOLISMO VENOSO NEL PAZIENTE NEUROLOGIO ALLETTATO 1. Intrduzine ed biettivi 3 2 Sinssi delle raccmandazini 4 3. Ictus cerebri ischemic acut Prfilassi meccanica Prfilassi farmaclgica Ictus cerebri emrragic acut Prfilassi meccanica Prfilassi farmaclgica Malattie degenerative del sistema nervs centrale Prfilassi meccanica Prfilassi farmaclgica Malattie dei nervi periferici Prfilassi meccanica Prfilassi farmaclgica Patlgia midllare pst-traumatica Prfilassi meccanica 21

2 7.2 Prfilassi farmaclgica Patlgia midllare nn traumatica Prfilassi meccanica Prfilassi farmaclgica Screening del trmbemblism vens nel paziente neurlgic allettat dimer Ec-clr-ppler nsiderazini ecnmiche Raccmandazini per la ricerca Appendici 25 Appendice 1: mpsizine del grupp di lavr multidisciplinare 30 Appendice 2: Quesiti clinici 32 Appendice 3: Strategie di ricerca 35 Appendice 4: Sintesi dei risultati della ricerca bibligrafica 37 Appendice 5: Revisri esterni 39 Appendice 6: Fnti di finanziament 40 Appendice 7: nflitti d interesse 41 Appendice 8: Livelli di evidenza e frza delle raccmandazini Bibligrafia 43 Ultima revisine 4 giugn di 45

3 1 Intrduzine ed biettivi I pazienti cn patlgia neurlgica che determina una ridtta mbilità sn ad aumentat rischi di trmbemblism vens (TEV). A tutt ggi esistn diverse incertezze ad esempi sul timing e la sicurezza della prfilassi farmaclgica nel paziente cn ictus ischemic emrragic, sulle indicazini alla prfilassi meccanica farmaclgica nel paziente cn malattie degenerative altre neurpatie, sulla durata della prfilassi farmaclgica nel paziente cn miellesine e sull eventuale utilità di indagini diagnstiche nel paziente asintmatic allettat per lung temp. In diversi ambiti, l efficacia e la sicurezza dei metdi di prfilassi antitrmbtica in questa categria di pazienti nn sn supprtate da adeguate evidenze. i cnseguenza, nella pratica clinica esiste ntevle variabilità nella identificazine dei pazienti da trattare, nella tiplgia (farmac, dsi, mdalità di smministrazine) del trattament e nell inizi e durata del trattament stess. Si ritiene pertant che l elabrazine e successiva implementazine di linee guida in quest ambit pssa prdurre benefici sulla spravvivenza e sull utcme funzinale di questi pazienti, sulla riduzine degli eventi trmbemblici ed emrragici ed infine sui csti di gestine. La pplazine di pazienti a cui queste linee guida sn rivlte includn dunque pazienti adlescenti (13-18 anni) ed adulti affetti da patlgie neurlgiche in grad di determinare immbilizzazine imprtante riduzine della mbilità tra le quali l ictus ischemic emrragic, le miellesini traumatiche e nn traumatiche, le malattie degenerative del sistema nervs centrale (patlgie demielinizzanti, sindrmi Parkinsniane, demenza distrfie musclari) e le malattie dei nervi periferici (es. sindrme di Guillain Barrè). 3 di 45

4 2 Sinssi delle raccmandazini 2.1 Pazienti cn ictus cerebri ischemic acut Frza B B B Raccmandazine Le calze elastiche nn sn suggerite cme unica strategia di prevenzine del trmbemblism vens nei pazienti cn ictus ischemic Le calze elastiche sn suggerite cme strategia preventiva in presenza di cntrindicazine alla prfilassi farmaclgica La cmpressine pneumatica intermittente nn è suggerita cme unica strategia di prevenzine del trmbemblism vens nei pazienti cn ictus ischemic B La cmpressine pneumatica intermittente è suggerita in assciazine alle calze elastiche in presenza di cntrindicazine alla prfilassi farmaclgica A A L eparina nn frazinata è raccmandata nel paziente cn ictus ischemic alla dse di 5000 UI 3 vlte/die Il trattament dvrebbe essere iniziat entr 48 re dall event acut e prtratt per circa 14 girni Il trattament nn dvrebbe essere smministrat in pazienti cn evidenza neurradilgica di infarciment emrragic B L impieg dell eparina nn frazinata per la prevenzine del trmbemblism vens nn dvrebbe cntrindicare l utilizz cntemprane della terapia cn acid acetilsalicilic A L eparina a bass pes mleclare a dsi prfilattiche è raccmandata per prevenire il trmbemblism vens nel paziente affett da ictus ischemic e allettat A A A L eparina a bass pes mleclare a dsi prfilattiche dvrebbe essere preferita all eparina nn frazinata Si raccmandan le seguenti dsi di eparina a bass pes mleclare: dalteparina 5000 UI/die, enxaparina 4000 UI/die, nadrparina 0,4 ml/die Il trattament dvrebbe essere iniziat, se pssibile, entr 48 re dall event acut e prtratt per circa 14 girni Il trattament nn dvrebbe essere smministrat in pazienti cn evidenza neurradilgica di infarciment emrragic L acid acetilsalicilic nn è raccmandat per prevenire la trmbsi vensa prfnda l emblia plmnare nel paziente affett da ictus ischemic e allettat 4 di 45

5 L impieg di acid acetilsalicilic assciat all eparina nn frazinata nel paziente cn ictus ischemic allettat nn dvrebbe aggiungere alcun benefici nella prevenzine della trmbsi vensa prfnda dell emblia plmnare 2.2 Pazienti cn ictus cerebri emrragic acut Le calze elastiche sn suggerite in pazienti cn ictus cerebri emrragic per prevenire il trmbemblism vens La cmpressine pneumatica intermittente è suggerita in assciazine alle calze elastiche in pazienti cn ictus cerebri emrragic per prevenire il trmbemblism vens L eparina nn frazinata nn è suggerita per la prevenzine del trmbemblism vens nei pazienti cn ictus emrragic L eparina a bass pes mleclare nn è suggerita di rutine per la prevenzine del trmbemblism vens nei pazienti cn ictus emrragic allettati L indicazine ad utilizzare l eparina a bass pes mleclare in pazienti cn ictus emrragic e a rischi particlarmente elevat di trmbemblism vens (pregress trmbemblism vens, neplasia maligna nta, trmbfilia nta, recente intervent chirurgic trauma) è incerta L acid acetilsalicilic nn è suggerit per la prevenzine del trmbemblism vens nei pazienti cn ictus emrragic allettati L acid acetilsalicilic assciat all eparina nn frazinata nn è suggerit per la prevenzine del trmbemblism vens nei pazienti cn ictus emrragic 2.3 Malattie degenerative del sistema nervs centrale Le calze elastiche sn suggerite in pazienti cn malattia degenerativa del sistema nervs centrale e allettati quand a rischi elevat di trmbemblism vens (pregress trmbemblism vens, neplasia maligna nta, trmbfilia nta, recente intervent chirurgic trauma) L indicazine ad utilizzare la cmpressine pneumatica intermittente per la prevenzine del trmbemblism vens nel paziente cn malattia degenerativa del sistema nervs centrale allettat è incerta L indicazine ad utilizzare l eparina nn frazinata per la prevenzine del trmbemblism vens nel paziente cn malattia degenerativa del sistema nervs centrale allettat è incerta L eparina a bass pes mleclare è suggerita per la prevenzine del trmbemblism vens nel paziente cn malattia degenerativa del sistema nervs centrale allettat L acid acetilsalicilic nn è suggerit per la prevenzine del trmbemblism vens nel paziente cn malattia degenerativa del sistema nervs centrale allettat 5 di 45

6 L acid acetilsalicilic assciat all eparina nn frazinata nn è suggerit per la prevenzine del trmbemblism vens nel paziente cn malattia degenerativa del sistema nervs centrale allettat 2.4 Malattie dei nervi periferici Le calze elastiche sn suggerite nel paziente cn malattie dei nervi periferici e allettat quand a rischi elevat di trmbemblism vens (pregress trmbemblism vens, neplasia maligna nta, trmbfilia nta, recente intervent chirurgic trauma) La cmpressine pneumatica intermittente nn è suggerita di rutine nel paziente cn malattia dei nervi periferici e allettat L indicazine all utilizz della cmpressine pneumatica intermittente nel paziente a rischi elevat di trmbemblism vens (pregress trmbemblism vens, neplasia maligna nta, trmbfilia nta, recente intervent chirurgic trauma) è incerta L eparina nn frazinata è suggerita per la prfilassi del trmbemblism vens in pazienti affetti da sindrme di Guillain Barré cn immbilizzazine L eparina a bass pes mleclare è suggerita per la prfilassi del trmbemblism vens in pazienti affetti da sindrme di Guillain Barré cn immbilizzazine L acid acetilsalicilic nn è cnsigliat per la prevenzine del trmbemblism vens nel paziente cn malattia dei nervi periferici allettat L acid acetilsalicilic assciat all eparina nn frazinata nn è suggerit per la prevenzine del trmbemblism vens nel paziente cn malattia dei nervi periferici allettat 2.5 Patlgia midllare pst-traumatica B Le calze elastiche nn sn suggerite cme unica strategia di prevenzine del trmbemblism vens nei pazienti cn patlgia midllare pst-traumatica Anche in presenza di cntrindicazini alla prfilassi farmaclgica, le calze elastiche nn dvrebber essere utilizzate cme unica strategia di prevenzine La cmpressine pneumatica intermittente è suggerita per la prevenzine del trmbemblism vens in pazienti cn patlgia midllare pst-traumatica cn immbilizzazine in assciazine ad una prfilassi farmaclgica ed alle calze elastiche B La cmpressine pneumatica intermittente è suggerita in assciazine alle calze elastiche in presenza di cntrindicazini alla prfilassi farmaclgica 6 di 45

7 B L eparina nn frazinata è suggerita per la prfilassi del trmbemblism vens in pazienti cn patlgia midllare psttraumatica cn immbilizzazine alla dse di 5000 UI x3/die L eparina nn frazinata dvrebbe essere utilizzata per almen 6 settimane B L eparina nn frazinata dvrebbe essere utilizzata preferibilmente in assciazine cn mezzi meccanici cme le calze elastiche e/ la cmpressine pneumatica intermittente L eparina a bass pes mleclare è suggerita per la prfilassi del trmbemblism vens in pazienti cn patlgia midllare psttraumatica L eparina a bass pes mleclare dvrebbe essere utilizzata per almen 6 settimane L eparina a bass pes mleclare dvrebbe essere utilizzata preferibilmente in assciazine cn mezzi meccanici cme le calze elastiche e/ la cmpressine pneumatica intermittente vrebber essere impiegate le seguenti dsi di eparina a bass pes mleclare: dalteparina 5000 UI/die, enxaparina 4000 UI/die, nadrparina 0,3 ml die L eparina a bass pes mleclare a dsi prfilattiche dvrebbe essere preferita all eparina nn frazinata L acid acetilsalicilic nn è cnsigliat nei pazienti cn patlgia midllare pst-traumatica determinante immbilizzazine per prevenire il trmbemblism vens L acid acetilsalicilic assciat all eparina nn frazinata nn è suggerit per la prevenzine del trmbemblism vens nel paziente cn patlgia midllare pst-traumatica allettat 2.6 Patlgia midllare nn traumatica Le calze elastiche sn suggerite per la prevenzine del trmbemblism vens nel paziente cn patlgia midllare nn traumatica allettat L indicazine ad utilizzare la cmpressine pneumatica intermittente per la prevenzine del trmbemblism vens nel paziente cn patlgia midllare nn traumatica è incerta L eparina nn frazinata è suggerita in pazienti cn patlgia midllare nn traumatica ed immbilizzazine per la prfilassi del trmbemblism vens L eparina a bass pes mleclare è suggerita in pazienti cn patlgia midllare nn traumatica ed immbilizzazine per la prfilassi del trmbemblism vens L eparina a bass pes mleclare a dsi prfilattiche dvrebbe essere preferita all eparina nn frazinata 7 di 45

8 L acid acetilsalicilic nn è cnsigliat per prevenire il trmbemblism vens nel paziente cn patlgia midllare nn traumatica allettat L acid acetilsalicilic assciat all eparina nn frazinata nn è suggerit per la prevenzine del trmbemblism vens nel paziente cn patlgia midllare nn traumatica allettat 2.7 Screening del trmbemblism vens nel paziente neurlgic allettat B B B Il dsaggi del d-dimer nn è suggerit cme test di screening per il trmbemblism vens nel paziente cn ictus ischemic allettat Il dsaggi del d-dimer nn è suggerit cme test di screening per il trmbemblism vens nel paziente cn patlgia midllare psttraumatica allettat Il dsaggi del d-dimer nn è suggerit cme test di screening per il trmbemblism vens nel paziente cn ictus emrragic allettat Il dsaggi del d-dimer nn è suggerit cme test di screening per il trmbemblism vens nel paziente cn malattie degenerative del sistema nervs centrale allettat Il dsaggi del d-dimer nn è suggerit cme test di screening per il trmbemblism vens nel paziente cn neurpatia periferica allettat Il dsaggi del d-dimer nn è suggerit cme test di screening per il trmbemblism vens nel paziente cn patlgia midllare nn traumatica allettat L ec clr ppler nn è suggerit cme test di screening per il trmbemblism vens nel paziente cn patlgia midllare psttraumatica allettat L ec clr ppler nn è suggerit cme test di screening di rutine per il trmbemblism vens nel paziente cn ictus ischemic allettat L indicazine all utilizz dell ec clr ppler nel paziente cn ictus ischemic a rischi particlarmente elevat di trmbemblism vens (pregress trmbemblism vens, neplasia maligna nta, trmbfilia nta, recente intervent chirurgic trauma) è incerta L ec clr ppler nn è suggerit cme test di screening di rutine per il trmbemblism vens nel paziente cn ictus emrragic allettat L indicazine all utilizz dell ec clr ppler nel paziente cn ictus emrragic a rischi particlarmente elevat di trmbemblism vens (pregress trmbemblism vens, neplasia maligna nta, trmbfilia nta, recente intervent chirurgic trauma) è incerta 8 di 45

9 L indicazine all utilizz dell ec clr ppler cme test di screening per il trmbemblism vens nel paziente cn malattie degenerative del sistema nervs centrale allettat è incerta L ec clr ppler nn è suggerit cme test di screening di rutine per il trmbemblism vens nel paziente cn neurpatia periferica allettat L indicazine all utilizz dell ec clr ppler nel paziente cn neurpatia periferica a rischi particlarmente elevat di trmbemblism vens (pregress trmbemblism vens, neplasia maligna nta, trmbfilia nta, recente intervent chirurgic trauma) è incerta L ec clr ppler nn è suggerit cme test di screening di rutine per il trmbemblism vens nel paziente cn patlgia midllare nn traumatica allettat L indicazine all utilizz dell ec clr ppler nel paziente cn patlgia midllare nn traumatica a rischi particlarmente elevat di trmbemblism vens (pregress trmbemblism vens, neplasia maligna nta, trmbfilia nta, recente intervent chirurgic trauma) è incerta 9 di 45

10 3 Ictus cerebri ischemic acut Il trmbemblism vens è una delle più frequenti e temibili cmplicanze che pssn verificarsi nel paziente cn ictus cerebri ischemic acut allettat. L incidenza di trmbsi vensa prfnda asintmatica, identificata mediante metdiche strumentali, è del 50% circa 1. L incidenza di trmbsi vensa prfnda sintmatica in questi pazienti è invece intrn al 5%, di emblia plmnare sintmatica ggettivamente cnfermata del 2% 2. Il 5% circa delle mrti precci dp ictus ischemic è imputabile all emblia plmnare Prfilassi meccanica alze elastiche Le evidenze dispnibili sn limitate: una revisine sistematica chrane 4 che include due studi metdlgicamente limitati e cn risultati cnflittuali. Le cnclusini dei due studi pubblicati nn dimstran un nett benefici nell us delle calze elastiche cme unic mezz di prevenzine. Inltre il mment ttimale di inizi dell applicazine delle calze, la durata ttimale dell applicazine ed il tip ttimale di calze elastiche nn sn definiti. Esistn studi in crs il cui risultat ptrebbe mdificare queste evidenze. 1+ B B Le calze elastiche nn sn suggerite cme unica strategia di prevenzine del trmbemblism vens nei pazienti cn ictus ischemic Le calze elastiche sn suggerite cme strategia preventiva in presenza di cntrindicazine alla prfilassi farmaclgica. Le calze elastiche dvrebber essere applicate il più preccemente pssibile e mantenute fin a che il paziente è allettat Il tip ttimale di calza elastica nn è nt mpressine pneumatica intermittente Le evidenze dispnibili sn limitate: si tratta della stessa revisine sistematica chrane 4 già citata per le calze elastiche. Le cnclusini degli studi dispnibili in quest ambit nn dimstran l efficacia della cmpressine pneumatica intermittente cme unic mezz di prevenzine. Tuttavia, in altre categrie di paziente a rischi elevat, cme nel cas della chirurgia rtpedica maggire 5, la cmpressine pneumatica intermittente è risultata efficace nella prevenzine della trmbsi vensa prfnda. 1+ B La cmpressine pneumatica intermittente nn è suggerita cme unica strategia di prevenzine del trmbemblism vens nei pazienti cn ictus ischemic. B La cmpressine pneumatica intermittente è suggerita in assciazine alle calze elastiche in presenza di cntrindicazine alla prfilassi farmaclgica. Nell esprimere quest suggeriment si tiene cmunque cnt della scarsa dispnibilità di questi mezzi negli spedali italiani. Riteniam tuttavia di esprimere cn quest un invit ad una maggire cnsiderazine per mezzi meccanici di prvata efficacia e cn scarsi effetti cllaterali Il tip di cmpressine (sequenziale simultanea) e la tempistica ttimale di impieg nn sn nti 10 di 45

11 3.2 Prfilassi farmaclgica Eparina nn frazinata Esistn numersi studi e revisini sistematiche degli stessi, tra le quali una revisine sistematica chrane 6 ed una recente metanalisi 7. La qualità delle revisini è elevata, ma esistn prblematiche relative alla cnsistenza dei risultati. Gli studi sn estremamente etergenei per i dsaggi impiegati, rendend difficile interpretare il rapprt rischi benefici della prfilassi farmaclgica. Le cnclusini delle revisini sistematiche differiscn, ma quest è sprattutt dvut alle diverse definizini utilizzate degli utcme csiddetti rilevanti. Il nstr giudizi tiene cnt degli end-pints definiti dal grupp di lavr: trmbemblism vens per la valutazine dell efficacia ed emrragie cerebrali per la valutazine della sicurezza. L eparina nn frazinata è efficace nel prevenire la trmbsi vensa prfnda. Inferiri sn le evidenze sulla sicurezza, anche se nn sembra esservi un significativ increment degli eventi emrragici cerebrali cn le dsi prfilattiche di 5000 UI x2 x3 vlte al dì 7. Negli studi esaminati l inizi del trattament nn era superire alle 48 re dall event acut e la durata variava tra i 7 ed i 14 girni. Nn esistn evidenze sull efficacia e la sicurezza del trattament ltre i 14 girni. La presenza di infarciment emrragic era un criteri di esclusine dagli studi e pertant nn esistn evidenze in questi pazienti. Nn esistn dati definitivi su un eventuale crrelazine tra estensine della lesine ischemica e rischi di cmplicanza emrragica, anche se dati indiretti ne suggeriscn la pssibilità. La cntempranea assunzine di eparina nn frazinata a basse dsi per la prevenzine del trmbemblism vens e di acid acetilsalicilic a dsi nn superiri a 300 mg die per la prevenzine della recidiva di ictus ischemic nn è risultata assciata ad un aument del rischi emrragic, ma le evidenze sn dispnibili sl cn le dsi più basse (5000 UI x 2) 1++ A A L eparina nn frazinata è raccmandata nel paziente cn ictus ischemic alla dse di 5000 UI 3 vlte/die Il trattament dvrebbe essere iniziat entr 48 re dall event acut e prtratt per circa 14 girni Il trattament nn dvrebbe essere smministrat in pazienti cn evidenza neurradilgica di infarciment emrragic. B L impieg dell eparina nn frazinata per la prevenzine del trmbemblism vens nn dvrebbe cntrindicare l utilizz cntemprane della terapia cn acid acetilsalicilic. L inizi del trattament dvrebbe essere prcrastinat in presenza di lesine ischemica particlarmente estesa. La durata del trattament dvrebbe essere valutata su base individuale in base al grad di immbilizzazine. Si raccmanda di mnitrare la cnta piastrinica ed i livelli di aptt durante la prfilassi cn eparina nn frazinata Eparina a bass pes mleclare Le evidenze dispnibili 6,7 sn le medesime cnsiderate per l eparina nn frazinata. Pregi e limiti delle revisini della letteratura cnsiderate sn discussi nel paragraf precedente. 1++ L eparina a bass pes mleclare è efficace nel prevenire sia la trmbsi vensa prfnda che l emblia plmnare. Inferiri sn le evidenze sulla sicurezza, anche se 11 di 45

12 nn sembra esservi un significativ increment degli eventi emrragici cerebrali cn le dsi basse 7. Queste sn definite cme 6000 UI/die 86 UI/kg/die 7. Le mlecle impiegate negli studi esaminati e dispnibili in Italia sn dalteparina, enxaparina e nadrparina. Negli studi esaminati l inizi del trattament variava tra le 48 e le 72 re dall event acut e la durata era di 14 girni. Nn esistn evidenze sull efficacia e la sicurezza del trattament ltre i 14 girni. La presenza di infarciment emrragic era un criteri di esclusine dagli studi e pertant nn esistn evidenze in questi pazienti. Nn esistn dati definitivi su un eventuale crrelazine tra estensine della lesine ischemica e rischi di cmplicanza emrragica. Tuttavia, dati indiretti ne suggeriscn la pssibilità. Nn esistn evidenze sulla sicurezza dell assciazine tra eparina a bass pes mleclare ed acid acetilsalicilic altri antiaggreganti piastrinici. Infine, le evidenze dispnibili suggeriscn un legger vantaggi in termini di efficacia nell us delle eparine a bass pes mleclare rispett all eparina nn frazinata. A L eparina a bass pes mleclare a dsi prfilattiche è raccmandata per prevenire il trmbemblism vens nel paziente affett da ictus ischemic e allettat A A L eparina a bass pes mleclare a dsi prfilattiche dvrebbe essere preferita all eparina nn frazinata Si raccmandan le seguenti dsi di eparina a bass pes mleclare: dalteparina 5000 UI/die, enxaparina 4000 UI/die, nadrparina 0,4 ml/die. Il trattament dvrebbe essere iniziat se pssibile entr 48 re dall event acut e prtratt per circa 14 girni. Il trattament nn dvrebbe essere smministrat in pazienti cn evidenza neurradilgica di infarciment emrragic. L inizi del trattament dvrebbe essere prcrastinat in presenza di lesine ischemica particlarmente estesa. La durata del trattament dvrebbe essere valutata su base individuale in base al grad di immbilizzazine. Si raccmanda di mnitrare la cnta piastrinica durante la prfilassi cn eparina a bass pes mleclare Acid acetilsalicilic Una revisine sistematica chrane 8 dimstra una netta inferirità dell acid acetilsalicilic nei cnfrnti dell eparina nella prevenzine della trmbsi vensa prfnda sintmatica (OR 0.19; 95% I ) A L acid acetilsalicilic nn è raccmandat per prevenire la trmbsi vensa prfnda l emblia plmnare nel paziente affett da ictus ischemic e allettat. 1++ Anche nei pazienti cn cntrindicazini alla prfilassi cn eparina a bass pes mleclare nn frazinata l acid acetilsalicilic nn è efficace per prevenire il trmbemblism vens Assciazine di eparine ed acid acetilsalicilic 12 di 45

13 Il vlume di evidenza è limitat, basat su dati indiretti di studi su eparina nn frazinata ed acid acetilsalicilic che nn avevan la prevenzine del trmbemblism vens cme end pint principale. Inltre nn è dispnibile alcuna evidenza per quant riguarda l assciazine tra eparina a bass pes mleclare e l acid acetilsalicilic. 2 L impieg di acid acetilsalicilic assciat all eparina nn frazinata nel paziente cn ictus ischemic allettat nn dvrebbe aggiungere alcun benefici nella prevenzine della trmbsi vensa prfnda dell emblia plmnare. 13 di 45

14 4 Ictus cerebri emrragic acut Sebbene l incidenza di trmbemblism vens nel paziente affett da ictus emrragic sia men definita rispett all incidenza nel paziente cn ictus ischemic, il rischi appare ptenzialmente simile in cas di allettament, ma l utilizz di misure prfilattiche farmaclgiche è cndizinat da imprtanti prblemi di sicurezza 4.1 Prfilassi meccanica alze elastiche L evidenza è mlt limitata essend basata sui risultati di un unic studi selezinat 9, studi randmizzat nel quale l applicazine delle calze elastiche è stata cnfrntata cn calze elastiche più cmpressine pneumatica intermittente in 151 pazienti. Il disegn dell studi dà infrmazini limitate sull efficacia delle calze elastiche cme trattament essend quest presidi utilizzat in tutti i pazienti arrulati nell studi stess. I risultati suggeriscn cmunque che le calze elastiche da sle nn sn sufficientemente efficaci nella prevenzine della trmbsi vensa prfnda asintmatica, anche se il limitat campine di pplazine nn cnsente alcuna cnclusine definitiva in quest sens. Il suggeriment prpst qui di seguit si basa pertant sulla cnsiderazine del particlare ambit (paziente cn event emrragic in att), delle evidenze derivanti dall us di calze elastiche in altri categrie di pazienti e dalla buna dispnibilità di quest mezz negli spedali italiani. 2 Le calze elastiche sn suggerite in pazienti cn ictus cerebri emrragic per prevenire il trmbemblism vens. Le calze elastiche dvrebber essere applicate il più preccemente pssibile e mantenute fin a che il paziente è allettat Il tip di calza elastica e la tempistica ttimale di impieg nn sn nti mpressine pneumatica intermittente Le evidenze derivan dall stess unic studi citat nel precedente paragraf 9. I risultati dell studi suggeriscn che la cmpressine pneumatica intermittente aggiunge efficacia all utilizz della sla calza elastica nella prevenzine della trmbsi vensa prfnda asintmatica. Tuttavia, anche in quest cas il limitat campine di pplazine nn cnsente alcuna cnclusine definitiva. 2 La cmpressine pneumatica intermittente è suggerita in assciazine alle calze elastiche in pazienti cn ictus cerebri emrragic per prevenire il trmbemblism vens. Nell esprimere quest suggeriment si tiene cmunque cnt della scarsa dispnibilità di questi mezzi negli spedali italiani. Riteniam tuttavia di esprimere cn quest un invit ad una maggire cnsiderazine per mezzi meccanici di prvata efficacia e cn scarsi effetti cllaterali Il tip di cmpressine (sequenziale simultanea) e la tempistica ttimale di impieg nn sn nti 4.2 Prfilassi farmaclgica Eparina nn frazinata 14 di 45

15 L evidenza è mlt limitata perché si basa essenzialmente sui risultati di 3 studi, di cui un randmizzat e cntrllat di piccle dimensini 10, un descrittiv di 68 casi 11 ed un retrspettiv su una crte ampia, ma estremamente etergenea 12. I tre studi esaminati sn metdlgicamente debli e i risultati sn scarsamente cnsistenti. L unic studi randmizzat 10 infatti nn ha evidenziat il benefici del trattament attiv nella prevenzine del trmbemblism vens, mentre gli altri due studi riprtan un benefici nella riduzine dell incidenza dell emblia plmnare cn eparina nn frazinata a basse dsi 11 e nella riduzine di trmbsi vensa prfnda ed emblia plmnare cn eparina nn frazinata a dsi terapeutiche 12, in entrambi i casi in assenza di un grupp di cntrll. Sebbene gli studi esaminati nn riprtin un aument delle cmplicanze emrragiche, le evidenze dispnibili sn asslutamente inadeguate per esprimere un giudizi in tale sens. All stat attuale elle evidenze, il rischi ptenzialmente determinat dall us dell eparina nn sembra accettabile in quest cntest. L eparina nn frazinata nn è suggerita per la prevenzine del trmbemblism vens nei pazienti cn ictus emrragic. 2 La durata del rischi di peggirament della lesine emrragica nn è nta; cnseguentemente nn è pssibile definire la tempistica per un eventuale successiva intrduzine di una prfilassi farmaclgica nel paziente che rimane allettat Eparina a bass pes mleclare Nn sn presenti in letteratura studi che abbian valutat l efficacia e la sicurezza della prevenzine del trmbemblism vens cn eparina a bass pes mleclare nel paziente cn ictus emrragic. Per quest mtiv la raccmandazine espressa di seguit è stata ttenuta mediante cnsens frmale. L eparina a bass pes mleclare nn è suggerita di rutine per la prevenzine del trmbemblism vens nei pazienti cn ictus emrragic allettati Acid acetilsalicilic L indicazine ad utilizzare l eparina a bass pes mleclare in pazienti cn ictus emrragic e a rischi particlarmente elevat di trmbemblism vens (pregress trmbemblism vens, neplasia maligna nta, trmbfilia nta, recente intervent chirurgic trauma) è incerta Nn sn presenti in letteratura studi che abbian valutat l efficacia e la sicurezza della prevenzine del trmbemblism vens cn acid acetilsalicilic nel paziente cn ictus emrragic. Per quest mtiv la raccmandazine espressa di seguit è stata ttenuta mediante cnsens frmale. L acid acetilsalicilic nn è suggerit per la prevenzine del trmbemblism vens nei pazienti cn ictus emrragic allettati Assciazine di eparine ed acid acetilsalicilic Nn sn presenti in letteratura studi che abbian valutat l efficacia e la sicurezza della prevenzine del trmbemblism vens cn l assciazine di eparina ed acid acetilsalicilic nel paziente cn ictus emrragic. Per quest mtiv la raccmandazine espressa di seguit è stata ttenuta mediante cnsens frmale. 15 di 45

16 L acid acetilsalicilic assciat all eparina nn frazinata nn è suggerit per la prevenzine del trmbemblism vens nei pazienti cn ictus emrragic 16 di 45

17 5 Malattie degenerative del sistema nervs centrale L immbilizzazine è una cnseguenza della prgressine delle malattie degenerative del sistema nervs centrale cme le patlgie demielinizzanti, le sindrmi Parkinsniane, la demenza le distrfie musclari. Un allettament prlungat pne questi pazienti ad aumentat rischi trmbemblic, sebbene la reale incidenza del trmbemblism vens sia stata scarsamente studiata. In un studi cndtt su 81 pazienti affetti da malattia di Parkinsn 13, l incidenza di trmbsi vensa prfnda asintmatica diagnsticata mediante ecclr ppler vens è risultata essere del 4.9%. 5.1 Prfilassi meccanica alze elastiche Nn sn presenti in letteratura studi che abbian valutat l efficacia e la sicurezza della prevenzine del trmbemblism vens cn calze elastiche nel paziente cn malattia degenerativa del sistema nervs centrale. Per quest mtiv la raccmandazine espressa di seguit è stata ttenuta mediante cnsens frmale. Le calze elastiche sn suggerite in pazienti cn malattia degenerativa del sistema nervs centrale e allettati quand a rischi elevat di trmbemblism vens (pregress trmbemblism vens, neplasia maligna nta, trmbfilia nta, recente intervent chirurgic trauma) Le calze elastiche dvrebber essere applicate il più preccemente pssibile e mantenute fin a che il paziente è allettat Il tip di calza elastica e la tempistica ttimale di impieg nn sn nti mpressine pneumatica intermittente Nn sn presenti in letteratura studi che abbian valutat l efficacia e la sicurezza della prevenzine del trmbemblism vens cn cmpressine pneumatica intermittente nel paziente cn malattia degenerativa del sistema nervs centrale. Per quest mtiv la raccmandazine espressa di seguit è stata ttenuta mediante cnsens frmale. L indicazine ad utilizzare la cmpressine pneumatica intermittente per la prevenzine del trmbemblism vens nel paziente cn malattia degenerativa del sistema nervs centrale allettat è incerta 5.2 Prfilassi farmaclgica Eparina nn frazinata Nn sn presenti in letteratura studi che abbian valutat l efficacia e la sicurezza della prevenzine del trmbemblism vens cn eparina nn frazinata nel paziente cn malattia degenerativa del sistema nervs centrale. Per quest mtiv la raccmandazine espressa di seguit è stata ttenuta mediante cnsens frmale. L indicazine ad utilizzare l eparina nn frazinata per la prevenzine del trmbemblism vens nel paziente cn malattia degenerativa del sistema nervs centrale allettat è incerta 17 di 45

18 5.2.2 Eparina a bass pes mleclare Nn sn presenti in letteratura studi che abbian valutat l efficacia e la sicurezza della prevenzine del trmbemblism vens cn eparina a bass pes mleclare nel paziente cn malattia degenerativa del sistema nervs centrale. Per quest mtiv la raccmandazine espressa di seguit è stata ttenuta mediante cnsens frmale. L eparina a bass pes mleclare è suggerita per la prevenzine del trmbemblism vens nel paziente cn malattia degenerativa del sistema nervs centrale allettat Le dsi e la durata ttimale del trattament dvrann essere stabilite su base individuale. Si raccmanda di mnitrare la cnta piastrinica durante la prfilassi cn eparina a bass pes mleclare Acid acetilsalicilic Nn sn presenti in letteratura studi che abbian valutat l efficacia e la sicurezza della prevenzine del trmbemblism vens cn acid acetilsalicilic nel paziente cn malattia degenerativa del sistema nervs centrale. Per quest mtiv la raccmandazine espressa di seguit è stata ttenuta mediante cnsens frmale. L acid acetilsalicilic nn è suggerit per la prevenzine del trmbemblism vens nel paziente cn malattia degenerativa del sistema nervs centrale allettat Assciazine di eparine ed acid acetilsalicilic Nn sn presenti in letteratura studi che abbian valutat l efficacia e la sicurezza della prevenzine del trmbemblism vens cn l assciazine di eparina ed acid acetilsalicilic nel paziente cn malattia degenerativa del sistema nervs centrale. Per quest mtiv la raccmandazine espressa di seguit è stata ttenuta mediante cnsens frmale. L acid acetilsalicilic assciat all eparina nn frazinata nn è suggerit per la prevenzine del trmbemblism vens nel paziente cn malattia degenerativa del sistema nervs centrale allettat 18 di 45

19 6 Malattie dei nervi periferici L immbilizzazine è una cnseguenza delle malattie dei nervi periferici cme la sindrme di Guillain Barrè ed altre plineurpatie. Un allettament prlungat pne questi pazienti ad aumentat rischi trmbemblic, sebbene la reale incidenza del trmbemblism vens sia stata scarsamente studiata. In un studi retrspettiv cndtt su 73 pazienti affetti da sindrme di Guillain Barrè 14, l incidenza di trmbemblism vens sintmatic è risultata essere del 7% (5 pazienti cn trmbsi vensa prfnda, 3 cn cncmitante emblia plmnare), nnstante 50 pazienti avesser ricevut una prfilassi farmaclgia. 6.1 Prfilassi meccanica alze elastiche Nn sn presenti in letteratura studi che abbian valutat l efficacia e la sicurezza della prevenzine del trmbemblism vens cn calze elastiche nel paziente cn malattie dei nervi periferici. Per quest mtiv la raccmandazine espressa di seguit è stata ttenuta mediante cnsens frmale. Le calze elastiche sn suggerite nel paziente cn malattie dei nervi periferici e allettat quand a rischi elevat di trmbemblism vens (pregress trmbemblism vens, neplasia maligna nta, trmbfilia nta, recente intervent chirurgic trauma) Le calze elastiche dvrebber essere applicate il più preccemente pssibile e mantenute fin a che il paziente è allettat Il tip di calza elastica e la tempistica ttimale di impieg nn sn nti mpressine pneumatica intermittente Nn sn presenti in letteratura studi che abbian valutat l efficacia e la sicurezza della prevenzine del trmbemblism vens cn cmpressine pneumatica intermittente nel paziente cn malattia dei nervi periferici. Per quest mtiv la raccmandazine espressa di seguit è stata ttenuta mediante cnsens frmale. La cmpressine pneumatica intermittente nn è suggerita di rutine nel paziente cn malattia dei nervi periferici e allettat L indicazine all utilizz della cmpressine pneumatica intermittente nel paziente a rischi elevat di trmbemblism vens (pregress trmbemblism vens, neplasia maligna nta, trmbfilia nta, recente intervent chirurgic trauma) è incerta 6.2 Prfilassi farmaclgica Eparina nn frazinata L evidenza è limitatissima. Sn stati identificati 3 studi, tutte descrizini di serie di pazienti, il più ampi cn 73 pazienti 14, il secnd cn 22 pazienti 15 ed il terz cn 3 pazienti 16. Sl il prim ha valutat l incidenza di trmbemblism vens in pazienti affetti da sindrme di Guillain Barrè trattati cn farmaci antitrmbtici (50 pazienti trattati 3 cn warfarin, eparina nn frazinata eparina a bass pes mleclare) nn trattati. I risultati di quest studi nn dimstran alcun benefici nella smministrazine di eparina nn frazinata in pazienti affetti da sindrme di Guillain Barrè. Tuttavia, i 19 di 45

20 risultati dell studi evidenzian un imprtante incidenza di trmbemblism vens L eparina nn frazinata è suggerita per la prfilassi del trmbemblism vens in pazienti affetti da sindrme di Guillain Barrè cn immbilizzazine. Le dsi e la durata ttimale del trattament dvrann essere stabilite su base individuale Si raccmanda di mnitrare la cnta piastrinica ed i livelli di aptt durante la prfilassi cn eparina nn frazinata Eparina a bass pes mleclare L evidenza è limitatissima. Esiste un studi già precedentemente descritt 14 nel quale, dei 73 pazienti affetti da sindrme di Guillain Barrè, 32 eran trattati enxaparina a dsi prfilattiche. I risultati di quest studi nn evidenzian alcun benefici nell utilizz della prfilassi farmaclgica, ma cme già sttlineat nel precedente paragraf, l incidenza di trmbemblism vens appare clinicamente imprtante. 3 L eparina a bass pes mleclare è suggerita per la prfilassi del trmbemblism vens in pazienti affetti da sindrme di Guillain Barrè cn immbilizzazine. Le dsi e la durata ttimale del trattament dvrann essere stabilite su base individuale L eparina a bass pes mleclare appare preferibile all eparina nn frazinata Si raccmanda di mnitrare la cnta piastrinica durante la prfilassi cn eparina a bass pes mleclare Acid acetilsalicilic Nn sn presenti in letteratura studi che abbian valutat l efficacia e la sicurezza della prevenzine del trmbemblism vens cn acid acetilsalicilic nel paziente cn malattia dei nervi periferici. Per quest mtiv la raccmandazine espressa di seguit è stata ttenuta mediante cnsens frmale. L acid acetilsalicilic nn è cnsigliat per la prevenzine del trmbemblism vens nel paziente cn malattia dei nervi periferici allettat Assciazine di eparine ed acid acetilsalicilic Nn sn presenti in letteratura studi che abbian valutat l efficacia e la sicurezza della prevenzine del trmbemblism vens cn assciazine di eparina ed acid acetilsalicilic nel paziente cn malattia dei nervi periferici. Per quest mtiv la raccmandazine espressa di seguit è stata ttenuta mediante cnsens frmale. L acid acetilsalicilic assciat all eparina nn frazinata nn è suggerit per la prevenzine del trmbemblism vens nel paziente cn malattia dei nervi periferici allettat 20 di 45

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