Gli obiettivi del Modulo 2 possono essere così riassunti: Descrivere alcuni dei più comuni metodi contraccettivi naturali, evidenziandone prerogative

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2 Gli obiettivi del Modulo 2 possono essere così riassunti: Descrivere alcuni dei più comuni metodi contraccettivi naturali, evidenziandone prerogative e limiti Spiegare il razionale e il funzionamento dei dispositivi contraccettivi elettronici 2

3 I metodi naturali rappresentano uno strumento che può aiutare la coppia ad acquisire innanzitutto la consapevolezza del valore della propria fertilità e a maturare, di conseguenza, scelte basate sulla condivisione, sul rispetto reciproco e sull amore nei confronti della vita 3

4 I metodi naturali possono essere dunque considerati dei metodi diagnostici della fertilità che, attraverso la rilevazione di segni naturali nel corso del ciclo mestruale, consentono alla donna di riconoscere la presenza o assenza di fertilità nel proprio organismo, soggetto a importanti mutamenti nel corso della vita. Questi segni naturali, come per esempio le variazioni della temperatura basale, l andamento del sintomo del muco cervicale, proprio perché rilevabili con facilità, potrebbero sembrare empirici, grossolani e poco affidabili, ma non manca la letteratura scientifica di supporto, tra cui alcuni studi condotti dall Organizzazione Mondiale della Sanità. È tuttavia fondamentale che essi vengano correttamente insegnati, appresi e applicati. Il grafico illustra l andamento della fertilità in rapporto all età e in termini di riduzione del numero di follicoli e incremento di oociti di scarsa qualità. 4

5 Già citato nella Bibbia (Genesi 38, 9) e nel Corano, il coito interrotto si basa sul presupposto che l estrazione del pene prima dell eiaculazione riduce o elimina la quantità di sperma introdotto nell ambiente vaginale e, oltre a responsabilizzare il coinvolgimento maschile, impone una stretta comunicazione e stabilità nel contesto della coppia, cosicché i potenziali utilizzatori sono di fatto limitati. 5

6 Per quanto largamente impiegato nel mondo, come illustra questo grafico a torta, il coito interrotto è un metodo intrinsecamente rischioso, in quanto già in fase di eccitazione, prima dell eiaculazione, può avvenire il rilascio di minime quantità di secreto prostatico e lubrificante in cui sono presenti spermatozoi. Per tale ragione il coito interrotto rende consigliabile l assunzione di posizioni tali da consentire l interruzione del rapporto e l utilizzo contemporaneo di un metodo contraccettivo di emergenza almeno fino a quando entrambi i partner non hanno acquisito sufficiente dimestichezza. Ai punti di forza, che si possono riassumere in economicità, assenza di barriere e di influenza sulla fertilità e approvazione da parte della Chiesa cattolica come metodo naturale, si contrappongono svantaggi in cui rientrano aspetti psicoemotivi (incertezza, frustrazione sessuale, stress durante il rapporto, riduzione dell affinità di coppia) e pratici (necessità di esperienza nel capire quando ritrarre il pene, mancanza di protezione nei confronti delle infezioni sessualmente trasmesse. Il coito interrotto è inoltre controindicato in presenza di disfunzioni sessuali maschili, come l eiaculazione precoce e il disturbo erettile. 6

7 È noto che la temperatura corporea basale, cioè misurata in condizioni di riposo, è caratterizzata da un andamento circadiano e nella donna da ulteriori variazioni legate al ciclo mestruale. Nel ciclo ovulatorio la temperatura corporea basale, rilevata al mattino, al risveglio e possibilmente sempre alla stessa ora, mostra un caratteristico andamento bifasico, con valori più bassi nella fase pre-ovulatoria e più elevati per tutta la durata della fase post-ovulatoria. L incremento della temperatura che si registra in quest ultima è dovuto all increzione di progesterone prodotto dal corpo luteo formatosi nell ovaio in seguito all ovulazione: esso esplica la propria azione fisiologica non soltanto a livello della mucosa endometriale, al fine di renderla idonea all impianto dell embrione, ma anche sui centri nervosi preposti alla regolazione della temperatura corporea, determinandone un innalzamento nell ordine di alcuni decimi. 7

8 L andamento della temperatura basale nel corso del ciclo mestruale può essere così schematicamente sintetizzato: durante la fase preovulatoria del ciclo, caratterizzata da livelli crescenti di estrogeni prodotti dai follicoli in maturazione e da bassi livelli di progesterone, si hanno valori più bassi di temperatura; in concomitanza dell ovulazione si osserva un rialzo di circa due o più decimi di grado entro ore, quindi la temperatura si mantiene stabilmente più elevata per tutta la durata della fase post-ovulatoria (11-16 giorni), fino all arrivo della mestruazione successiva. 8

9 Il metodo della temperatura, misurata in sede ascellare, rettale o vaginale, identifica in modo retrospettivo il verificarsi dell ovulazione che, in circa l 80,3% dei casi, si verifica tra i due giorni precedenti il rialzo e i primi due giorni di rialzo termico, in media 0,4 giorni prima del rialzo. Come è facilmente immaginabile, per quanto facilitato dall introduzione di opportuni termometri elettronici, si tratta di un metodo indaginoso e scomodo per le ragioni elencate nella slide. 9

10 Un altro marker molto importante è il muco cervicale, utilizzato dal metodo Billings come unico indicatore di fertilità in associazione alla rilevazione della temperatura basale. Il muco cervicale è una secrezione prodotta dal collo dell utero sotto lo stimolo degli ormoni ovarici. Prima che si attivi il processo di maturazione follicolare, quando i livelli di estrogeni sono bassi (cioè inferiori alla soglia di µg nelle urine delle 24 ore), il collo dell utero è ostruito da una secrezione di muco molto denso e impenetrabile. Quando si attiva il processo di maturazione follicolare, per effetto dei livelli crescenti di estrogeni, viene prodotto un tipo diverso di muco, sempre più fluido e ricco di acqua. Questo tipo di muco scorre per gravità verso il basso, si porta all esterno della vagina e può essere rilevato con facilità dalla donna, non solo visivamente, ma anche attraverso la percezione, a livello vulvare, di caratteristiche sensazioni di intensità crescente (umido, bagnato, lubrificato), prodotte dalla sua presenza e dalle sue modificazioni. 10

11 Le modificazioni del sintomo del muco rispecchiano in modo estremamente preciso l incremento della produzione degli estrogeni da parte dei follicoli in maturazione. Il verificarsi dell ovulazione, identificabile mediante l aumento dei livelli di pregnandiolo (metabolita urinario del progesterone) al di sopra della soglia di 1,2-1,5 mg nelle urine delle 24 ore, determina poi un repentino cambiamento del tipo di muco prodotto, che diventa nuovamente denso e impenetrabile, costituendo una barriera protettiva necessaria a garantire lo sviluppo dell embrione, nel caso di un eventuale concepimento. Il netto cambiamento del sintomo del muco consente di identificare l ovulazione. L ultimo giorno in cui la donna osserva una sensazione di bagnato/lubrificato, associata o meno alla rilevazione visiva di muco fluido e acquoso, è definito giorno del picco, o giorno di massima fertilità del ciclo. In circa il 95,4% dei casi l ovulazione si verifica entro il secondo giorno dopo il picco, in media 0,3 giorni dopo. 11

12 Il muco svolge un ruolo di protezione nei confronti sia dell ambiente vaginale, grazie al contenuto in cellule leucocitarie e fattori immunomodulatori quali anticorpi (IgA secretorie, IgG) e citochine (tra cui IL-1beta, IL-6, IL-10) sia degli spermatozoi, che vengono preservati dal rischio di fagocitosi e dall esposizione al ph vaginale acido, che comprometterebbe la loro migrazione. La vitalità degli spermatozoi è correlata ai livelli di glucosio del muco cervicale (funzione energetica), che li protegge dall ambiente vaginale a essi ostile (il ph ottimale del muco per la migrazione degli spermatozoi è compreso tra 7,0 e 8,5). Il muco cervicale filtra inoltre gli spermatozoi alterati e/o immobili, funge da riserva e deposito e impedisce (nel periodo non fertile) oppure permette e favorisce (durante il periodo fertile) il passaggio degli spermatozoi all interno del canale cervicale. 12

13 La struttura del muco cervicale si modifica in risposta alla stimolazione degli ormoni ovarici: in presenza di bassi livelli di estrogeni, che precedono l avvio della maturazione follicolare, la struttura del muco è simile a una rete tridimensionale a maglie fitte, che impedisce l ingresso degli spermatozoi in utero; l aumento degli estrogeni durante la maturazione follicolare fa sì che le maglie della rete si allarghino e i filamenti che la costituiscono tendano ad allinearsi, delimitando dei canali di scorrimento per gli spermatozoi. A questo si aggiunge che il transito degli spermatozoi attraverso il collo dell utero non avviene in modo indiscriminato, ma selettivo in quanto, in fase periovulatoria, il muco presenta una struttura a mosaico, formata non solo da filamenti allineati e canali, ma anche da zone meno permeabili, verso le quali vengono spinti e intrappolati gli spermatozoi meno vitali, per poi essere eliminati. Il muco cervicale, infine, gioca un ruolo anche nella capacitazione degli spermatozoi, cioè nelle modificazioni della membrana acrosomiale della testa dello spermatozoo necessarie per la penetrazione nella cellula uovo. 13

14 Il metodo di Billings consente di identificare la fase fertile, il verificarsi dell ovulazione e la fase non fertile preovulatoria, con il suo eventuale protrarsi in tutte le situazioni in cui l'ovulazione si verifica con notevole ritardo o manca del tutto. L uso del metodo non richiede cicli regolari, ed è pertanto possibile in ogni situazione della vita fertile della donna quali: nel periodo dell allattamento al seno, all approssimarsi della menopausa, alla sospensione della contraccezione ormonale, in cicli influenzati dagli effetti dello stress o da disfunzioni ginecologiche ed ormonali. La conoscenza della fertilità offerta dal metodo si rivela quindi importante ai fini diagnostici e preventivi per la tutela della salute della donna. I limiti del metodo sono legati a errori di valutazione, interferenze con la rilevazione da parte di processi infettivi o patologici a carico della vagina oppure da lavande, ovuli vaginali, da spermicidi, lubrificanti o altri prodotti topici e dall assunzione di antistaminici. 14

15 Il metodo Ogino-Knaus, formulato nel 1924 dal medico giapponese Kyusaku Ogino, è anche detto della conta dei giorni : si basa infatti sulla conoscenza dell intervallo di 14 giorni che intercorre tra l ovulazione e la futura mestruazione. Se dunque che un ciclo ha una durata media di 26 giorni, il periodo fecondo cade intorno al 12 giorno, se invece la durata è di 30 giorni il periodo fecondo è intorno al 16 giorno e così via, sottraendo sempre 14 giorni al giorno presunto di arrivo della prossima mestruazione. 15

16 Proprio nel termine presunto risiede il limite intrinseco del metodo Ogino-Knaus: la mestruazione successiva viene infatti prevista soltanto sulla base di un calcolo o meglio di una proiezione statistica, passibile di errori e imprevisti. Per tale ragione la probabilità di una gravidanza indesiderata è difficilmente quantificabile e si correla in buona misura al numero di rapporti sessuali: il metodo di Ogino-Knaus, per questo suo carattere aleatorio, è adatto alle coppie che non hanno figli ma non sarebbero contrarie ad averne oppure a quelle che, pur avendo già figli, sono aperte alla prospettiva di un possibile ampliamento della famiglia. 16

17 Negli anni Settanta, l Organizzazione Mondiale della Sanità diede inizio a ricerche di vasta portata per determinare la relazione tra le variazioni dei livelli degli ormoni della riproduzione e l ovulazione. In effetti, come suggeriscono le evidenze di fisiologia della riproduzione, la probabilità di concepimento oscilla tra il 10%, quando il rapporto sessuale viene consumato 5 giorni prima dell ovulazione, al 33% quando il coito ha luogo il giorno dell ovulazione stessa. Gli studi hanno in seguito dimostrato come la valutazione dei livelli dei metaboliti urinari dell estradiolo (uno degli estrogeni più attivi) permetta di identificare l inizio del periodo fertile del ciclo. 17

18 È stato calcolato che il tempo di sopravvivenza degli spermatozoi può variare da un minimo di ore a un massimo di 5 giorni. Il termine del periodo fertile dipende dal tempo di sopravvivenza dell ovulo, che può arrivare a un massimo di 24 ore dopo l ovulazione, ma è in media di 12 ore. Per individuare il periodo fertile del ciclo sono fondamentali due ormoni: l estrone-3-glucuronide (E3G) e l ormone luteinizzante (LH). 18

19 L E3G è un metabolita dell estradiolo ed è stato osservato che l aumento del suo livello precede la comparsa di muco cervicale di tipo fertile. La possibilità di dosare il livello di E3G nelle urine consente pertanto di evitare il prelievo di sangue per il dosaggio ormonale e di monitorare in maniera affidabile l andamento dell estradiolo plasmatico per individuare l inizio del periodo fertile. Alcune evidenze hanno peraltro documentato una stretta concordanza tra profilo ormonale, sintomi predittivi di ovulazione e riscontri ecografici correlati all ovulazione. 19

20 L ovulazione avviene in media tra le 24 e le 36 ore dal picco dell LH. Poiché i livelli di LH aumentano repentinamente subito prima dell ovulazione, esso si presta molto bene come indicatore dell ovulazione. Quando il picco di LH è già avviato, diventa sempre più difficile per lo sperma penetrare il 20

21 Se si considera che l uovo può essere fecondato per sole 24 ore o anche meno dopo l ovulazione, è possibile determinare con precisione quando termini il periodo fertile. È stato così messo a punto il primo test immunochimico, per uso domestico, in grado di misurare rapidamente e simultaneamente i livelli di questi due ormoni nelle urine, costituito da un monitor touch screen e da una serie di stick per i test; i reagenti, contenuti in questi ultimi, a contatto con l E3G e con l LH, producono un segnale ottico colorato, che viene letto e interpretato con una tecnica cromatografica dal monitor. Il monitor, grazie a un sofisticato algoritmo, determina il periodo fertile sulla base delle variazioni dei livelli dei due ormoni, comparate alle informazioni ottenute nei cicli precedenti e a quelle del suo database informativo, contenente l andamento di migliaia di cicli femminili. Il monitor, grazie a un sofisticato algoritmo, determina il periodo fertile sulla base delle variazioni dei livelli dei due ormoni, comparate alle informazioni ottenute nei sei cicli precedenti e a quelle del suo database informativo, contenente l andamento di migliaia di cicli femminili. 21

22 Le informazioni sono mostrate in un formato estremamente chiaro: se il display appare verde l utente può avere rapporti sessuali senza contraccezione. I giorni rossi indicano invece la fase fertile del ciclo, durante la quale eventuali rapporti sessuali non protetti aumenterebbero il rischio di gravidanza ed è pertanto consigliabile l astinenza, anche se si utilizzano contraccettivi di barriera. Quando il monitor rileva il picco pre-ovulatorio di LH in un ciclo si visualizza il simbolo O per due giorni consecutivi. Il primo giorno in cui appare indica che l ovulazione avverrà entro uno o due giorni. Questo è il momento in cui il rischio di gravidanza è più elevato. Giorno dopo giorno lo strumento acquisisce tutte le informazioni relative al ciclo della donna che lo utilizza, divenendo sempre più un sistema personalizzato e caratterizzato dai molteplici vantaggi riportati in questa slide. 22

23 Lo strumento aiuta ogni donna a comprendere il proprio ciclo riportando le informazioni sopra elencate. Lo schermo visualizza inoltre un calendario che fornisce informazioni sul ciclo attuale e sui sei precedenti cicli dell utente, mostrando i giorni rossi, i giorni verdi, i test saltati, i giorni in cui è stato visualizzato il simbolo O, il primo giorno del ciclo e la data corrente. All inizio di un nuovo ciclo, i giorni in cui si dovranno effettuare i test saranno visualizzati su uno sfondo arancione. 23

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