CAMPIONATO ITALIANO MINIGP 50

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Albana Fontana
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1 CAMPIONATO ITALIANO MINIGP 50 ISCRIZIONE PILOTA START LIST IL SOTTOSCRITTO CHIEDE L ISCRIZIONE AL CAMPIONATO ITALIANO MINIGP NELLA CLASSE SOTTO INDICATA. CON L INOLTRO DELLA RICHIESTA ASSUME L IMPEGNO DI OSSERVARE I REGOLAMENTI DELLA FEDERAZIONE MOTOCICLISTICA ITALIANA (FMI) E TUTTE LE DISPOSIZIONI CHE DURANTE LA STAGIONE SARANNO EMANATE DALLA FMI, E LA SOLLEVA FIN DA ORA DA OGNI RESPONSABILITÀ DERIVANTE DALLA PARTECIPAZIONE AL SUDDETTO CAMPIONATO. FORNISCE I PROPRI DATI PERSONALI, AUTORIZZANDONE L'INSERIMENTO NELL'ARCHIVIO DELLA FEDERAZIONE MOTOCICLISTICA ITALIANA E L'UTILIZZO SOLO PER FINALITÀ COLLEGATE ALL'ATTIVITÀ MOTOCICLISTICA ED ALLE INIZIATIVE PREVISTE DAL CAMPIONATO ITALIANO MINIGP 2017 IN CONFORMITÀ ALLE LEGGI VIGENTI. N.B. OGNI CAMPO DEVE ESSERE OBBLIGATORIAMENTE COMPILATO. LA MAIL INDICATA DEVE ESSERE LEGGIBILE E ABILITATA, CONSIDERATO CHE, TUTTE LE COMUNICAZIONI UFFICIALI DELLA SEGRETERIA ORGANIZZATIVA DEL CAMPIONATO ITALIANO MINIGP AVVERRANNO TRAMITE . COGNOME NOME NATO A IL RESIDENTE: VIA NR. CAP CITTÀ PROV. TEL. / FAX / CELL. / C.F. LICENZA NR. TIPO SCADENZA VISITA MEDICA MOTO CLUB CITTÀ ISCRITTO CON IL TEAM N LICENZA TEAM NUMERI DI GARA IN ORDINE DI PREFERENZA: Nel caso in cui non venga indicato il nr. di gara, sarà di conseguenza assegnato d ufficio. RICHIESTA D ISCRIZIONE PER: CLASSE MARCA MOTO COSTO MINIGP 50 ( ) 800,00 + IVA FIRMA: IL PILOTA (leggibile) FIRMA: IL TEAM MANAGER (obbligatoria nel caso in cui il pilota sia iscritto con un Team) IL GENITORE (o chi esercita la patria potestà) IL GENITORE (o chi esercita la patria potestà) FIRMA FIRMA N.B. ENTRAMBI I GENITORI DOVRANNO OBBLIGATORIAMENTE FIRMARE IL PRESENTE MODULO ED ALLEGARE UNA FOTOCOPIA DEI RISPETTIVI DOCUMENTI DI IDENTITÀ; IN MANCANZA DI TALE DOCUMENTAZIONE L ISCRIZIONE NON VERRÀ ACCETTATA. DATA: Modulo da inviare a: FEDERAZIONE MOTOCICLISTICA ITALIANA Ufficio MINIGP Viale Tiziano, ROMA Tel Fax Mobile Web: minigp@federmoto.it

2 MODALITÀ DI PAGAMENTO LA RICHIESTA DI ISCRIZIONE PER ESSERE RITENUTA VALIDA, DEVE ESSERE COMPLETA DI TUTTI I DATI ED ACCOMPAGNATA DALLA CONTABILE DEL VERSAMENTO DELLA QUOTA DI ACCONTO PREVISTA, COME DI SEGUITO RIPORTATO: - ACCONTO: 400,00 + IVA (ALL ATTO DELL ISCRIZIONE) - SALDO: 400,00 + IVA (ENTRO IL 20 GIUGNO 2017) IL PAGAMENTO PUÒ ESSERE EFFETTUATO TRAMITE: 1) BONIFICO BANCARIO SUL CONTO CORRENTE INTESTATO A: FEDERAZIONE MOTOCICLISTICA ITALIANA UFFICIO CIV: BANCA AGENZIA CODICE IBAN SWIFT BIC B.N.L. Sp. CONI IT76F BNLIITRR causale obbligatoria: iscrizione Campionato Italiano MiniGP 50 (specificare nome, cognome e classe del pilota) 2) VERSAMENTO A MEZZO ASSEGNO CIRCOLARE NON TRASFERIBILE INTESTATO A FEDERAZIONE MOTOCICLISTICA ITALIANA 3) VERSAMENTO A MEZZO VAGLIA POSTALE INDIRIZZATO A FEDERAZIONE MOTOCICLISTICA ITALIANA UFFICIO CIV VIALE TIZIANO ROMA LA FATTURA È OBBLIGATORIA. NON SARANNO ACCETTATI PAGAMENTI ESENTI IVA INTESTARE LA FATTURA A: COD. FISCALE P. IVA VIA NR. CAP CITTÀ PR. TEL. L INTESTATARIO AUTORIZZA: (TIMBRO E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE) SPAZIO PADDOCK A CIASCUN PILOTA SARÀ ASSEGNATO DAL SERVIZIO GESTIONE PADDOCK, UN AREA DOVE POTRÀ PARCHEGGIARE L AUTOMEZZO. INDICARE DI SEGUITO IL TIPO E LE MISURE DELL AUTOMEZZO: TIPO AUTOMEZZO MISURE AUTOMEZZO LE AUTO POTRANNO ESSERE PARCHEGGIATE SOLO NELLE AREE DESIGNATE. DATA: FIRMA: IL PILOTA FIRMA: IL GENITORE Modulo da inviare a: FEDERAZIONE MOTOCICLISTICA ITALIANA Ufficio MINIGP Viale Tiziano, ROMA Tel Fax Mobile Web: minigp@federmoto.it

3 AUTORIZZAZIONE USO IMMAGINE PER FINI ISTITUZIONALI IO SOTTOSCRITTO NATO A IL RESIDENTE IN VIA DICHIARO DI AUTORIZZARE LA FEDERAZIONE MOTOCICLISTICA ITALIANA AD UTILIZZARE IL MIO NOME E LA MIA IMMAGINE PER TUTTE LE ATTIVITÀ PROMO- PUBBLICITARIE DI CARATTERE ISTITUZIONALE DALLA STESSA ORGANIZZATE, ANCHE SE IN COLLABORAZIONE CON EMITTENTI TELEVISIVE E RADIOFONICHE, CONSISTENTI NELL UTILIZZAZIONE DEL MIO NOME E/O DEL MIO RITRATTO PER LA REALIZZAZIONE DI: CAMPAGNA STAMPA SU TESTATE ITALIANE, QUOTIDIANI E PERIODICI; CAMPAGNA AFFISSIONALE; VIDEOCLIP DA UTILIZZARE SU RETI TELEVISIVE, TERRESTRI, SATELLITARI E VIA CAVO, SIA FREE CHE A PAGAMENTO NONCHÉ SU INTERNET E DI NON AVERE NULLA A PRETENDERE PER QUESTO TIPO DI UTILIZZO PER QUALSIVOGLIA TITOLO O RAGIONE. PER IMMAGINE AI FINI DELLA PRESENTE AUTORIZZAZIONE DEVE INTENDERSI OGNI ELEMENTO E CARATTERISTICA COMUNQUE RICONDUCIBILI AL CONTENUTO DELLA PREVISIONE NORMATIVA DI CUI AGLI ARTT C.C. E DI CUI AGLI ARTT. 96 E 97 DELLA L. 22 APRILE 1941 N 633 CON PARTICOLARE RIGUARDO A: L IMMAGINE O IL RITRATTO; IL NOME INTESO COME PRENOME E COGNOME, IL NOMIGNOLO, LO PSEUDONIMO E IL SOPRANNOME AD ECCEZIONE DI OGNI UTILIZZAZIONE DI TALI NOMIGNOLI IN FUNZIONE DI MARCHIO SU PRODOTTI O SERVIZI; LA FIRMA E LA SIGLA; LA VOCE; LE INTRINSECHE QUALITÀ DI PERSONA PUBBLICA E DI OPINION LEADER; LE QUALITÀ E LE VALENZE RICONDUCIBILI ALLA CARRIERA SPORTIVA. PER APPROVAZIONE ED ACCETTAZIONE. LÌ. /.. /. FIRMA: IL PILOTA TEAM MANAGER (obbligatoria nel caso in cui il pilota è iscritto con un Team) FIRMA 1: FIRMA 2: (Per i minori firma di entrambi i genitori o chi esercita la patria potestà) Modulo da inviare a: FEDERAZIONE MOTOCICLISTICA ITALIANA Ufficio MINIGP Viale Tiziano, ROMA Tel Fax Mobile Web: minigp@federmoto.it

SCHEDA TECNICA CAMPIONATO ITALIANO MINIGP 2017 Nome e numero di gara Pilota: Firma del Pilota: Denominazione del Team: Nome e firma di un esercente la potestà genitoriale: Marca e modello telaio

4 SCHEDA TECNICA CAMPIONATO ITALIANO MINIGP 2017 Nome e numero di gara Pilota: Firma del Pilota: Denominazione del Team: Nome e firma di un esercente la potestà genitoriale: Marca e modello telaio motociclo: Marca e modello motore motociclo: Dati cerchi ruota Descrizione ed unità di misura Anteriore Posteriore Diametro canale Fca (mm) Larghezza canale nominale Lcn (pollici) Larghezza base canale Lbc (mm) Larghezza spalla canale Lsp (mm) Peso cerchio Pce (gr)

5 Nome e numero di gara Pilota: Firma del Pilota: Nome e firma di un esercente la potestà genitoriale: Primaria Numero denti Numero denti ruota dentata albero motore Numero denti ruota dentata albero primario Cambio I II III IV V VI Numero denti ingranaggio albero primario Numero denti ingranaggio abero secondario Frizione (segnare con una croce) Meccanico Idraulico A Secco Tipo di comando frizione / tipo di frizione A Bagno D'Olio Peso Componenti Motore Albero motore e biella (comprensivo di asse di accoppiamento, gabbia a rulli e rasamenti) Peso (gr) Contralbero Misure componenti motore Corsa albero motore Alesaggio cilindro Interasse biella mm Eventuali componenti motore realizzati in magnesio, tungsteno o titanio:

6 NORME PER LA COMPILAZIONE ED INFORMAZIONI Come specificato nel Regolamento Tecnico MiniGP, l'iscrizione al Campionato Italiano è subordinata alla compilazione ed alla consegna della presente scheda nelle modalità e nei tempi indicati di seguito. Si raccomanda di compilare in maniera precisa ed ordinata tutti i dati richiesti, poiché gli stessi non saranno di norma modificabili nel corso del Campionato e verranno utilizzati in sede di Verifica Tecnica al fine accertare la conformità del motociclo. La scheda tecnica è parte integrante del regolamento del Campionato, la mancata conformità di uno dei componenti del motociclo ai dati riportati nella presente scheda è considerata una irregolarità tecnica. Istruzioni per la compilazione: La presente scheda deve essere compilata in forma elettronica o in stampatello in tutte le sue parti e firmata dalle persone indicate negli spazi predisposti. Sui valori riportati nelle sezioni Dati cerchi ruota, Peso componenti motore, Misure componenti motore, viene accettata una tolleranza di +/- 1.5% sul valore della misura. Copia elettronica: Entro e non oltre il 20/04/2017, una copia scannerizzata in formato PDF della scheda compilata e firmata deve essere inviata in allegato per all indirizzo comitato.tecnico@federmoto.it IMPORTANTE, l oggetto dell deve essere compilato come indicato di seguito: Scheda Tecnica pilota NOME COGNOME classe MiniGP Copia Originale: La copia in originale della scheda tecnica va consegnata al Primo Commissario Tecnico entro il termine delle operazioni preliminari della prima gara. Richiesta di variazione: La scheda tecnica del motociclo viene depositata a nome del pilota e di norma non può essere cambiata durante la stagione, pena la partenza dall ultimo posto in griglia nella gara successiva alla richiesta di cambio. La sanzione non viene applicata, solo una volta durante la stagione, unicamente nel caso in cui il pilota cambi di modello di motociclo o di team. La nuova scheda deve essere inviata in formato elettronico almeno 3 giorni prima dell inizio dell evento successivo alla richiesta di cambio. La copia in originale della nuova scheda tecnica va consegnata al Primo Commissario Tecnico entro il termine delle operazioni preliminari della prima gara successiva alla richiesta di cambio. Richiesta di informazioni: Eventuali informazioni sulla compilazione della scheda tecnica possono essere richiesta per all indirizzo comitato.tecnico@federmoto.it

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