In sintesi. Scopo del lavoro è:

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1 ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA: ANALISI DI 2300 CASI di G. RAIMONDO. A. RONGA, P.M. MORELLI, F. MORELLI, REGIONE CAMPANIA ASL CE/2 Unità Operativa Dipartimentale di Isteroscopia diagnostica e Chirurgia isteroscopica Dir. Resp.: dr. G. Raimondo Ospedale F. Palasciano, CAPUA Scopo del lavoro è: In sintesi - discutere di taluni aspetti della tecnica isteroscopica soprattutto relativamente alla scelta del mezzo di distensione ed al calibro delle ottiche, motivando la preferenza di una scelta rispetto all altra. - ribadire il ruolo e l importanza, nell ampio panorama di mezzi offerti oggi al Ginecologo, della isteroscopia diagnostica nella gestione della metrorragia, confrontandola - sia pur brevemente - con l ecografia ed il D&C. - analizzare, alla luce dell esperienza maturata dall esecuzione di 2300 isteroscopie, i risultati ottenuti esclusivamente presso la nostra U.O.D. dal al Aim of the work is: ABSTRACT - to debate about some aspects of hysteroscopic technique mostly regarding the choice of distension medium and of optics callipers, explaining the reason of the choice. - to point out the role and importance, in the wide panorama at the Gynaecologist s disposal today, of diagnostic hysteroscopy in a.u.b., in comparison with U.S. and D&C. - analyze, with respect to the experience gained in 2300 hysteroscopies, the results that we obtained in our U.O.D. from to Introduzione L isteroscopia ( i.s.c. ) ha origini remote ma il desiderio di penetrare in cavità uterina è stato per il passato vanificato da svariati e stressanti tentativi per le ridotte opzioni tecnologiche (si pensi solo alla difficoltà di distendere una cavità virtuale e portarvi poi luce all interno ). L inizio della moderna isteroscopia può essere collocato a circa 200 anni fà e ci piace, in questa sede ricordare solo alcuni fra i nomi che hanno rappresentato vere e proprie pietre miliari: 1805, BOZZINI primo a mettere a punto uno strumento chiamato conduttore di luce che permetteva la visione diretta di alcune cavità del corpo umano; 1869, PANTALEONI che diagnosticò ( e curò ) mediante un rudimentale

2 isteroscopio del calibro di 12 mm un polipo endometriale; 1879, NITZE che realizzò un cistoscopio con un proprio sistema di lenti e di luce; 1956, PALMER al cui nome è legata la creazione di uno strumento endoscopico del diametro di 5 mm; 1971, LINDEMANN & RUBIN che introdussero il diossido di carbonio quale mezzo di distensione della cavità uterina e finalmente nel 1980 HAMOU con la definitiva messa a punto di un ottica ( oggi comunemente impiegata ) nota come Hamou I. ( 1 ) L esame isteroscopico nel panorama diagnostico ginecologico sta conquistando sempre maggiori spazi e, a nostro avviso, ha la potenzialità di acquisirne sempre più sopratutto a spese dell ormai obsoleto D & C. I motivi di tanto consenso sono molteplici ( e più avanti verranno elencati ) ma uno su tutti ci sembra opportuno anticipare subito ed è quello che la visione diretta di un organo è sempre da preferirsi ad una sua valutazione indiretta o per ombre. Certamente la tecnologia attuale - supportata da procedimenti di disinfezione di alto livello che è garanzia di sicurezza nella trasmissione di infezioni ha contribuito in maniera robusta a conferire all isteroscopia una veste di completa e totale affidabilità diagnostica, rendendo peraltro possibile l esecuzione dell esame a livello ambulatoriale, particolare di non trascurabile valutazione, sia per l alto gradimento delle pz. sia per la riduzione della spesa sociale. Lo strumentario e la tecnica isteroscopica Lo strumentario di comune impiego per l esame isteroscopico si avvale di: - un ottica a 30 - telecamera, - fonte luminosa (preferibile quella allo xenon ) con relativo cavo di trasmissione della luce, - isteroinsufflatore per CO2, - monitor, sistema di videoregistrazione ( indispensabile sia per la documentazione dei risultati che per l archiviazione dei dati ). - soluzione disinfettante. In questa sede è nostra intenzione soffermarci - relativamente allo strumentario - esclusivamente su alcune caratteristiche relative all ottica ed al mezzo di distensione della cavità uterina mentre lasciamo al Lettore la consultazione di testi specializzati per la rimanente parte della strumentazione. ( 9 ) La tecnica dell esame da noi seguita è quella messa a punto in Italia da Mazzon che si avvale dell impiego quale mezzo di distensione di un gas, la CO2 e di un ottica del tipo dell Hamou I. Questa ottica è lunga 24 cm e consente una visione foro-obliqua di 30 con un diametro di 4 mm. Questo tipo di visione ( comune anche alle ottiche qui appresso descritte ) permette, una volta entrati in cavità uterina sia l osservazione delle quattro pareti ruotando semplicemente lo strumento sul proprio asse e sia una visione panoramica d insieme se posizionata a livello istmico. Inoltre con la vite di messa a fuoco si possono ottenere quattro ingrandimenti ( 1x, 20x, 60x, 150x ) e, tramite apposito congegno, si può selezionare l oculare dedicato alla microcolpoisteroscopia. ( 7 ) Successivamente ad essa si sono affiancate ottiche come l Hamou II di pari diametro ma con maggiore lunghezza ( 30 cm ), con ingrandimenti di 1x e 60x e con immagine magnificata ma meno luminosa ed un ottica applicata all Office Hysteroscopy di Bettocchi che presenta il medesimo sistema di lenti ma con diametro finale decisamente più ridotto - 2,9 mm ( e conseguente immagine più piccola).

3 Tutte le ottiche si sono avvalse del sistema messo a punto da HOPKINS , che, modificando all interno dello strumento la forma e la lunghezza delle lenti ( da piccole lenti di forma sferica, concave e convesse, a lenti di vetro cilindriche lunghe ) ed invertendo il rapporto aria/lenti ( spazi di aria più ridotti a vantaggio proprio di una maggiore lunghezza delle lenti ), ha ottimizzato la trasmissione e la qualità dell immagine rendendola meglio definita, più luminosa e decisamente più reale. La nostra preferenza da sempre è andata all ottica Hamou I e non solo perché il risultato finale dell immagine ( come definizione e luminosità ) è straordinario ma anche perché, grazie alla sua forma, offre all Operatore una impugnatura ed una possibilità di brandeggio dello strumento migliore rispetto ad altre ottiche. Con l Hamou II e con l ottica da 2,9 mm. queste caratteristiche che in endoscopia devono essere sempre rispettate - pena decadimento dello standard di qualità - ci sembrano in qualche maniera penalizzate anche se per diversi motivi: infatti nel primo caso proprio l eccessiva grandezza dell immagine ne penalizza la qualità stessa in termini di luminosità e definizione mentre nel secondo caso è il dover ricorrere costantemente allo zoom della telecamera, dato il ridotto calibro dell ottica, a determinare gli stessi risultati. Altre ottiche di calibro più ridotto sono pronte per entrare sul mercato: la eccessiva miniaturizzazione, il rincorrere strumenti di calibro sempre più ridotto vengono propagandate come il miglior modo per eseguire sicuramente esami diagnostici peraltro impossibili ma non bisognerebbe ignorare che proprio la eccessiva miniaturizzazione dello strumento espone le apparecchiature ad alcuni problemi individuabili in una riduzione della qualità dell immagine ed una diminuita durata nel tempo ( causata dalla loro fragilità!). Acquisire una buona tecnica e padronanza degli strumenti classici è a nostro avviso la strada ancora migliore per condurre un buon esame isteroscopico. La distensione della virtuale cavità uterina può essere realizzata in due modi: impiegando un gas - la CO2 - oppure un mezzo liquido. Noi preferiamo come già detto - il mezzo gassoso a quello liquido per alcune specifiche caratteristiche che appresso elenchiamo. Innanzitutto tra i gas la scelta deve cadere sulla CO2; essa infatti, introdotta da Lindemann & Rubin nel 1971, rappresenta un gas fisiologico riconosciuto dall organismo ed allontanato dallo stesso mediante la respirazione. Gli altri gas come l O o la stessa aria anche se fisiologici presentano caratteristiche di tossicità e infiammabilità ( O ) oppure sono embolizzanti ( aria, per il contenuto di N ): questi sono validi motivi per non dover utilizzare mai questi gas. Naturalmente anche l anidride carbonica deve essere gestita in maniera corretta e per questo esistono insufflatori dedicati che, calibrando il flusso del gas e la pressione nella cavità uterina, garantiscono margini di sicurezza enormi. Di solito noi, preimpostando la pressione uterina a 50 mm Hg ed il flusso ad 80 ml/min, riusciamo ad ottenere una soddisfacente distensione uterina. Lo stesso risultato si può ovviamente acquisire invertendo i parametri e cioè impiegando un flusso più basso con una pressione intrauterina più alta. La scelta del gas rispetto al mezzo liquido si fonda su alcune specifiche caratteristiche. Esse sono: - un miglior indice di rifrazione del gas rispetto al liquido. - una minore forza trainante del gas di germi, muco ( e cellule ) rispetto al liquido. - l assenza dell effetto alga ( ben noto agli isteroscopisti operatori ) vero ostacolo per una buona visione. Non ultima valutazione da aggiungere alle considerazioni su esposte è che l immagine così acquisita è più familiare essendo l occhio abituato a vedere attraverso l aria ( e non in un mezzo liquido ). Certamente l esame condotto con mezzo gassoso non è del tutto privo di inconvenienti che si possono individuare in:

4 - presenza di bolle di gas - impossibilità a rimuovere un eventuale sanguinamento durante l esame. Mentre la presenza di bolle di gas è solo fastidiosa, la presenza di sangue invece equivale alla impossibilità ad eseguire l esame per totale blocco della visione: quest ultima complicanza difficilmente si verifica con l impiego del liquido perché il sangue viene costantemente rimosso tramite il sistema di lavaggio in continuo. Quanto su descritto, fonte anche per noi all inizio di molti problemi, è stato minimizzato dall esperienza acquisita nel modo esposto nella Tab 1. PROBLEMA INTERPRETAZIONE DEL PROBLEMA SOLUZIONE DEL PROBLEMA presenza di bolle Esse si formano solo se a contatto del gas viene un mezzo liquido ( ad esempio leucorrea presente sulla portio, muco nel canale cervicale oppure se nello strumento - non ben deterso - vi è ancora disinfettante o liquido di lavaggio ). presenza di sangue Il sanguinamento si forma durante il tempo cervicale dell indagine: si ricordi a tal proposito che trattandosi di un ottica a 30 il canale cervicale come sempre viene raccomandato nei corsi di formazione - deve trovarsi alle ore 6 e non al centro del monitor: in questa posizione infatti l ottica è a contatto con le pareti del canale cervicale provocando l abrasione dello stesso ( sanguinamento ) e una mancata distensione del canale ( dolore ). Se l operatore non arresta la procedura e decide di continuare in queste precarie condizioni di visione si realizzano premesse per creare false strade anche con perforazione uterina finale! Tab 1: i problemi della tecnica isteroscopica diagnostica e loro possibili soluzioni. Detergere accuratamente la portio con rimozione di muco e secrezioni prima di introdurre l ottica; Eseguire l esame subito dopo il flusso mestruale; Asciugare bene lo strumentario (ottica e camicia). Utilizzare corrette pressioni di insufflazione. Adeguato training, che miri a far acquisire a chi si avvicina a questa tecnica in primo luogo la mentalità dell isteroscopista e successivamente una buona manualità. È difficile che rispettando le regole di un corretto esame isteroscopico si crei sangue durante la progressione nel canale cervicale. A completamento di quanto scritto in tab.1 va precisato che nella fase secretiva l esame non va eseguito perché l endometrio in questo periodo si presenta spesso ed edematoso e facilmente sanguinante per la aumentata vascolarizzazione tipica del periodo premestruale. Se viene recepito il concetto del corretto timing isteroscopico, la conseguente soluzione è quella di eseguire l esame nel periodo successivo al flusso mestruale (quello ottimale è compreso tra il 7 e 12 gg. del ciclo ). Ovviamente in caso di amenorrea o di esami in post menopausa non esiste questa necessità! Tuttavia va riconosciuto alla tecnica eseguita con impiego del mezzo liquido ( di solito associata ad uno strumentario di calibro più ridotto ), peculiarità che lo rendono prezioso in alcune particolari situazioni come ad esempio l esecuzione dell indagine in una virgo - grazie alla facilità dell approccio

5 vaginoscopico ( 2 ), alla possibilità di condurre l esame nonostante una ( modesta ) metrorragia grazie al sistema di lavaggio in continuo od infine alla possibilità di biopsiare una lesione focale. Come è cambiata la diagnostica della metrorragia È difficile non mettere in evidenza di quanto profondo sia stato il cambiamento della diagnostica ed il relativo trattamento della metrorragia da quando l isteroscopia è comparsa sulla scena ginecologica e d altra parte, come poi vedremo relativamente all analisi dei dati, quanto vantaggio la metrorragia ne ricavi dall uso di questa tecnica. La diagnostica del sanguinamento uterino anomalo fino a circa 30 anni fa si avvaleva della clinica - anamnesi e visita ginecologica - e del D&C impiegato sia come supporto diagnostico sull esame istologico si costruivano le successive terapie che come mezzo terapeutico il curettage arresta momentaneamente la metrorragia -. Successivamente l esame ecografico ha impresso - unitamente al dosaggio ormonale - una ulteriore e forte accelerazione solo ad una diagnosi più precisa perché offre la possibilità di vedere, anche se solo indirettamente, un apparato e, integrata ai dosaggi ormonali, valutarne la sua funzione endocrina. ( 8 ) Attualmente lo scenario si è arricchito della i.s.c. unica indagine che finalmente consente, della cavità uterina, la diretta osservazione. Abbiamo tracciato nella tabella 2, i profili delle due metodiche ( Isc vs D&C ) Isc D&C Specificità e sensibilità massima Accuratezza diagnostica del 90% Possibilità di prelievo bioptico mirato in Prelievo adeguato del 70% qualsiasi condizione. Necessità di anestesia e ricovero. Complicanze minime Immediato arresto della metrorragia Massima accettabilità. ma scarsa resa terapeutica Possibilità di interventi mirati a rimuovere determinate patologie Tab 2: differenza tra le due metodiche: isteroscopia vs D&C L analisi dei dati I dati considerati sono relativi al periodo compreso tra il 01/04/2001 ed il 31/08/04. In questo periodo sono state eseguite 2300 isteroscopie con età media delle pazienti di 43.2 anni ( età minima 17 anni max. 84 anni ). La patologia per cui l esame è stato richiesto è rappresentato nel 72.3% da perdite ematiche anomale ( a.u.b.), in età fertile e/o in menopausa, dal 12.4% per indicazione ecografica ( sospetto di polipo endometriale, mioma sottomucoso, ispessimento endometriale, ecc.. ), nel

6 4,8% per sterilità primaria e secondaria, nel 3,5% per infertilità ed infine nel 7.0% per varie indicazioni ( ascus, agus, polipo cervicale, spotting postcoitale, lost IUD, ecc ).v. tab.3 Patologie N. % dei casi Metrorragia 72.3% Eco sospetta 12.4% Sterilità 4.8% Infertilità 3.5% Altre indicazioni 7.0% Tab.3. le percentuali delle indicazioni. Dei 2300 esami eseguiti nel 46,4% dei casi sono state riscontrate patologie mentre nel rimanente 53,6% il reperto è risultato normale. ( v. tab. 4 ) Reperti patologici Reperti normali 46,4% 53,6% Tab 4: rapporto tra reperti regolari e patologici Nella tab. n.5 sono riportate le cause dei reperti patologici riscontrati. Patologie N. % dei casi Endometrio disfunzionali 39.7% Polipo cervicale o endometriale 25.3% Mioma sottomucoso 18.0% Sinechie 7.6% Malconformazione uterina 5.2% Endocervicite/endometrite 3,0% Lost IUD 1.2% Tab.5: rapporti fra le varie patologie riscontrate Quando si è reso necessario l eseguire una biopsia se la lesione sospetta era focale si è preferito eseguire la biopsia con Office Hysteroscopy e micropinza da 5 Fr., in altri casi, se la lesione interessava buona parte dell endometrio, la si è eseguita introducendo attraverso la camicia dell Hamou orientata verso la parete che si intende biopsiare la pinza di Mazzon ( 4 mm ) che assicura una quantità di tessuto davvero notevole. Comparando il quadro isteroscopico con il reperto istologico ( vero ed unico rilevatore dello stato endometriale ) nel 87,6% dei casi vi è stata concordanza di dati. Nel 98,7% dei casi vi è stata la conferma di un carcinoma dell endometrio. Le complicanze dell isteroscopia diagnostica sono, almeno nella nostra statistica, rappresentate da: - perforazione uterina ( le pazienti sono state tutte trattenute in ospedale per 24 ore in osservazione con terapia antibiotica ed in nessun caso si è resa necessaria una verifica laparoscopica ) nello 0,17% dei casi;

7 - crisi vagale nello 1,30% di scarsa importanza e risolte con terapia sintomatica. - infezioni nello 0,17% dei casi. A tal proposito va precisato che, in uno dei 4 casi, si è sviluppato dopo 7 gg dall esame isteroscopico una gravissima PID che ha richiesto l isterectomia ( l isc diagnostica era stata eseguita per metrorragia da utero fibromatoso). Dei quattro casi verificatosi tre si sono verificati con impiego del mezzo liquido di distensione ed uno con quello gassoso. Per quanto riguarda infine la preparazione all esame isteroscopico va puntualizzato che non abbiamo l abitudine di prescrivere terapia antibiotica né preliminarmente all esame né dopo, dato appunto il bassissimo tasso di incidenza di infezioni, né somministriamo farmaci del tipo dell atropina. Nella nostra Unità Operativa di Isteroscopia è stata eseguita, nello stesso periodo, intensa attività operatoria caratterizzata da 130 ablazioni endometriali per via isteroscopica, 85 miomectomie ( miomi G0, G1, G2), 27 sinechiolisi, 18 metroplastiche, 218 polipectomie endometriali, mentre mediante l office Hysteroscopy e seguendo la tecnica di Bettocchi ( 3 ) senza impiego di anestesia ma in maniera del tutto ambulatoriale sono state eseguite 180 polipectomie cervicali ed endometriali ( max per polipi di 1,0 cm ) e 128 biopsie dell endometrio. Conclusioni L isteroscopia è al momento un indagine insostituibile a disposizione del Ginecologo moderno per la diagnostica ed il trattamento di molte patologie della donna prima fra tutte la metrorragia ( 4 ), ( 6 ). La sua accettabilità, il suo minimo disconfort, la sua alta sensibilità e specificità, l essere gravata da minime complicanze ( 5 ) ne fanno un arma vincente nelle mani del Ginecologo esperto. Il fatto poi che la diagnostica sia indagine ambulatoriale le conferisce un valore aggiunto che la rende preferibile ad altre metodiche e, per la diminuzione dei ricoveri e delle giornate di degenza, la colloca tra le pratiche economicamente più convenienti per l Azienda Sanitaria. La strumentazione in nostra dotazione sempre più sofisticata e la diffusione di una politica di formazione ci fanno bene sperare per il futuro in una sua corretta e definitiva collocazione nel panorama ginecologico. Anche se attualmente strumentazioni di minor diametro sono o stanno per entrare in commercio la nostra sensazione è che esse non migliorino la capacità diagnostica rispetto al tradizionale strumentario presentando invece un reale tallone d Achille nella loro estrema delicatezza con indubbia compromissione della durata Siamo sempre più convinti che una buona Scuola di formazione ed un buon training siano il miglior attrezzo per affrontare esami anche complessi senza ricorrere per questo all esigenza di acquistare strumenti di calibro sempre più piccolo: infatti dietro queste esigenze spesso si nascondono giustificazioni diverse come una insufficiente e frettolosa preparazione o meri interessi di mercato.

8 bibliografia 1. MENCAGLIA L., PERINO A., GILARDI G.: TESTO ATLANTE DI ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA ED OPERATORIA. EDITORE: POLI INDUSTRIA CHIMICA ( edizione fuori commercio ) BETTOCCHI S., SELVAGGI L. A VAGINOSCOPICAL APPROACH TO HYSTEROSCOPY. A METHOD TO REDUCE PATIENT DISCOMFORT. J. AMERICAN ASSOCIATION OF GYNECOLOGICAL LAPAROSCOPISTS BETTOCCHI S. CAMBIA L APPROCCIO ALL ISTEROSCOPIA AMBULATORIALE - EDITO DALLA IPSEN. ( edizione fuori commercio ) CITTADINI E., PERINO A. CHIRURGIA ENDOSCOPICA GINECOLOGICA. EDITORE: CoFeSe. PALERMO CORFMAN R.S., DIAMOND M.P., De CHERNEY A.H.. COMPLICANZE DELLA ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA ED OPERATIVA IN GINECOLOGIA. EDITORE: A. DELFINO. ROMA GORDON A.G., LEWIS B.V.. ENDOSCOPIA GINECOLOGICA. EDITOR: J.B.Lippincott. PHILADELPHIA HAMOU J. HYSTEROSCOPIE ET MICROCOLPOHYSTEROSCOPIE. EDITORE: CoFeSe. PALERMO LEWIT N, THALER I, ROTTEM S. THE UTERUS: NEW LOOK WITH TRANSVAGINAL SONOGRAPHY. J CLIN ULTRASOUND, 1990; 18 (6): MAZZON I., SBIROLI C.. MANUALE DI RESETTOSCOPIA IN GINECOLOGIA. EDITORE: UTET PERIODICI. MILANO