SISTEMA DI QUALIFICAZIONE DI FORNITORI DI GAS METANO PER AUTOTRAZIONE DOMANDA DI AMMISSIONE

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1 SISTEMA DI QUALIFICAZIONE DI FORNITORI DI GAS METANO PER AUTOTRAZIONE DOMANDA DI AMMISSIONE La ditta / scietà (ragine sciale) (lcalità, via, numer civic) (cap) (Città) (P.IVA C.F.) (tel/fax) ( /pec) Sl per aziende cn dipendenti in Italia (Matricla I.N.P.S.) (Sede I.N.P.S.) (N medi lav. dipendenti degli ultimi sei mesi) (Cd. Cliente I.N.A.I.L.) (Pat) (cntratt cllettiv applicat ai prpri dipendenti) in persna del prpri legale rappresentante CHIEDE di essere ammessa al sistema di qualificazine dei frnitri di gas metan per auttrazine per il perid 01/12/ /11/2016. A tal fine, DICHIARA DI ESSERE AMMESSA: (barrare la casella crrispndente) - cme Impresa singla; vver - cme cnsrzi stabile ai sensi dell art. 36 del D.lgs 163/2006, cn l indicazine che cncrre per i seguenti cnsrziati, i quali sarann pi incaricati dell effettuazine della prestazine,: di 5

2 vver - cme cnsrzi rdinari cstituend ai sensi dell art. 37 D.lgs. 136/06: Cnsrziat.. Cnsrziat.. Cnsrziat.... vver - cme capgrupp di Raggruppament Temprane di Imprese csì cstituit/cstituend: Impresa Capgrupp... Impresa Mandante... Impresa Mandante..... Impresa Mandante... cn l impegn frmale che in cas di aggiudicazine di gara, le suddette imprese cnferirann mandat cllettiv speciale cn rappresentanza alla capgrupp spraindicata, la quale stipulerà il cntratt in nme e per cnt prpri e delle mandanti e si unifrmerann alla disciplina vigente in materia cn riguard ai R.T.I. vver cme risulta dal mandat cllettiv speciale cn rappresentanza irrevcabile e dalla prcura per il cnferiment dei pteri di rappresentanza che si allega In cas di richiesta di ammissine dei sggetti indicati all art. 34 cmma 1 lettere da b) ad f) del D.Lgs. 163/2006 (cnsrzi etc), dvrà essere prdtta una dichiarazine di pssess dei requisiti, di cui ai successivi punti da 1 a 6, per gnun dei sggetti partecipanti. Ai sensi degli articli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, cnsapevle delle sanzini penali previste dall articl 76 del medesim DPR 445/2000, per le iptesi di falsità in atti e dichiarazini mendaci ivi indicate (Articl 76 DPR 445/ Chiunque rilascia dichiarazini mendaci, frma atti falsi ne fa us nei casi previsti dal presente test unic e punit ai sensi del cdice penale e delle leggi speciali in materia. 2. L'esibizine di un att cntenente dati nn piu' rispndenti a verita' equivale ad us di att fals. 3. Le dichiarazini sstitutive rese ai sensi degli articli 46 e 47 e le dichiarazini rese per cnt delle persne indicate nell'articl 4, cmma 2, sn cnsiderate cme fatte a pubblic ufficiale. 4. Se i reati indicati nei cmmi 1, 2 e 3 sn cmmessi per ttenere la nmina ad un pubblic uffici l'autrizzazine all'esercizi di una prfessine arte, il giudice, nei casi piu' gravi, pu' applicare l'interdizine tempranea dai pubblici uffici dalla prfessine e arte.), la sttscritta ditta/scietà DICHIARA 1) il pssess dei requisiti di rdine generale di cui all art. 38 del D.Lgs. 163/2006 ed in particlare: (in cas di più scelte, barrare la casella crrispndente) lettera a) che l impresa nn si trva in stat di falliment, di liquidazine catta amministrativa, di amministrazine cntrllata di cncrdat preventiv e che nn sn in crs prcedimenti per la dichiarazine di tali situazini; 2 di 5

3 nel cas di falliment di liquidazine catta, che sn cessate cn la riabilitazine civile, prnunciata dall rgan giudiziari cmpetente in base alle cndizini e cn il prcediment previst dal RD. 267/42 (legge fallimentare), le incapacità persnali derivanti da sentenza dichiarativa di falliment di liquidazine catta; nel cas di amministrazine cntrllata e di cncrdat preventiv, che è venuta men l incapacità a cntrarre per revca per cessazine dell amministrazine cntrllata vver per chiusura del cncrdat preventiv, attravers il prvvediment del giudice delegat che accerta l avvenuta esecuzine del cncrdat vver di risluzine annullament dell stess; nel cas di amministrazine strardinaria, che si è cnclus il prcediment di cui al D.Lgs. n. 270/99; lettera b) che nei prpri cnfrnti nn è stata dispsta la misura di prevenzine della srveglianza di cui alla legge 27 dicembre 1956, n. 1423; e inltre che nei prpri cnfrnti, negli ultimi cinque anni, nn sn stati estesi gli effetti delle misure di prevenzine della srveglianza di cui alla legge 1423/56, irrgate nei cnfrnti di un prpri cnvivente; e inltre che nn è stata applicata dal rgan cmpetente una delle misure di prevenzine di cui alla legge 1423/56 nei cnfrnti dei sggetti richiamati dall art. 38, cmma 1, lettera b), del D.Lgs 163/2006, che cnsegun all anntazine - negli appsiti registri press le segreterie delle prcure della Repubblica e press le cancellerie dei tribunali - della richiesta del relativ prcediment, la quale era stata inserita cme frmazine nel casellari infrmatic; e inltre che nei prpri cnfrnti nn è pendente un prcediment per l applicazine delle misure di prevenzine di cui all art. 3 della legge 1423/56 di una delle cause stative previste dall art. 10 della legge 31 maggi 1965 n. 575; lettera c) che nn è stata prnunciata sentenza di cndanna passata in giudicat emess decret penale di cndanna divenut irrevcabile sentenza di applicazine della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del cdice di prcedura penale nei cnfrnti dei sggetti indicati al cmma c) dell art. 38 del cdice appalti; - quant spra anche nei cnfrnti dei medesimi sggetti cessati dalla carica nell ann precedente la data di presentazine della dmanda di ammissine al presente sistema di qualificazine che sn i sigg.: di aver riprtat le seguenti cndanne di 5

4 N.B.: Il candidat il cncrrente DEVE indicare TUTTE le cndanne penali, anche quelle per le quali abbia beneficiat della nn menzine e/ sspensine cndizinale della pena, indipendentemente dal temp trascrs dalla sentenza di cndanna, dall ggett e dalla gravità. (Articl 76, cmma 1 DPR 445/2000- Chiunque rilascia dichiarazini mendaci, frma atti falsi ne fa us nei casi previsti dal presente test unic è punit ai sensi del cdice penale e delle leggi speciali in materia. Art. 38, cmma 1ter cdice appalti- In cas di presentazine di falsa dichiarazine falsa dcumentazine la stazine appaltante ne da segnalazine all Autrità.) che nel cas di sentenza a caric dei sggetti cessati sn state adttate le misure di dissciazine dimstrabili cn la dcumentazine che si allega; lettera d) di nn aver vilat il diviet di intestazine fiduciaria pst dall articl 17 della legge n. 55/1990 nei termini stabiliti dalla lettera d) del cdice appalti ; lettera e) di nn aver cmmess infrazini gravi, debitamente accertate, attinenti alle nrme in materia di sicurezza e ad gni altr bblig derivante dai rapprti di lavr; lettera f) di nn aver cmmess grave negligenza malafede nell esecuzine delle prestazini affidate da Actv S.p.A. e di nn aver cmmess un errre grave nell esercizi della prpria attività prfessinale; lettera g) di nn avere cmmess vilazini gravi, definitivamente accertate, rispett agli bblighi relativi al pagament di impsta e tasse, secnd la legislazine italiana dell Stat in cui l impresa è stabilita; lettera h) di nn aver res, ai sensi del cmma 1 ter dell art. 38 cdice appalti, false dichiarazini presentat falsa dcumentazine in merit ai requisiti richiesti e alle cndizini rilevanti per la partecipazine alle prcedure di gara e per l affidament dei subappalti; lettera i) di nn aver cmmess vilazini gravi, definitivamente accertate, alle nrme in materia di cntributi previdenziali e assistenziali secnd la legislazine italiana dell Stat di prvenienza; lettera l) di essere in regla cn quant previst dall art. 17 della legge 68/1999 in tema di lavr alle persne disabili; di nn essere sggett alle dispsizini di cui all art. 17 della legge 68/1999 in tema di lavr alle persne disabili; lettera m) che nei prpri cnfrnti nn è stata applicata la sanzine interdittiva di cui all art. 9, cmma 2, lettera c) del D.lgs. 231/01 altra sanzine che cmprta il diviet di cntrarre cn la pubblica amministrazine cmpresi i prvvedimenti interdittivi di cui all art. 36-bis, cmma 1, del decret-legge 4 lugli 2006, n. 223, cnvertit, cn mdificazini, dalla legge 4 agst 2006, n. 248; lettera m bis) che nei prpri cnfrnti ai sensi dell art. 40, cmma 9 quater, nn risulta l iscrizine nel casellari infrmatic per aver presentat falsa dichiarazine falsa dcumentazine ai fini del rilasci dell attestazine SOA; lettera m-ter) di nn essere stata vittima dei reati previsti dall art. 317 e 629 c.p., aggravat ai sensi della legge 203/91 che, essend stata vittima dei reati previsti dall art. 317 e 629 c.p., aggravat ai sensi della legge 203/91, ha denunciat i fatti all autrità giudiziaria, salv che ricrran i casi previsti dall art. 4, I 4 di 5

5 cmma legge 689/81; lettera m-quater) di nn trvarsi in una situazine di cntrll di cui all art c.c. cn altr richiedente la qualificazine di essere in una situazine di cntrll di cui all art c.c., ma che frmulerà autnmamente l fferta, cn l indicazine del sggett qualificat cn cui sussiste tale situazine e frnend i dcumenti utili a dimstrare che la situazine di cntrll nn influisce sulla frmulazine dell fferta; di nn essere a cnscenza della partecipazine al presente sistema di qualificazine di sggetti che si trvan, rispett alla sttscritta, in una delle situazini di cntrll di cui all art c.c. e di avere frmulat l fferta autnmamente; 2) di nn essersi avvalsi del pian individuale di emersine di cui all art.1-bis della legge 383/01; di essersi avvalsi del pian individuale di emersine di cui all art.1 bis della legge 383/01 e che tale perid di emersine si è cnclus; 3) di applicare integralmente, nei cnfrnti dei dipendenti, il cntratt cllettiv nazinale di lavr e, se esistenti, gli accrdi integrativi territriali e/ aziendali; 4) di nn aver subit la risluzine anticipata di cntratti negli ultimi tre anni per inadempiment cntrattuale e di nn aver subit revche di aggiudicazine per mancata esecuzine di servizi; 5) ai sensi e per gli effetti della L. 196/2003 (Tutela della privacy), di dar att che i dati frniti sn trattati in base ad un bblig previst dalla legge; cmunque, di accnsentire al trattament dei prpri dati, anche persnali, per gni esigenza di gara e per la stipula del cntratt ed i crrelati adempimenti, dand att di essere infrmat dei diritti esercitabili ai sensi dell art. 7 del suddett decret legislativ e che, sempre ai sensi della suddetta nrma, il titlare del trattament dei dati è Actv spa; 6) di autrizzare, in cas di gara, l invi di tutte le cmunicazini (aggiudicazine, esclusine, etc) e la stipula del cntratt, ltre che cn lettera raccmandata cn ricevuta di ritrn, anche, in alternativa, attravers il numer di fax l indirizz pec indicat nella presente. 7) che nei prpri cnfrnti nn sussistn le cause di diviet, di decadenza di sspensine di cui all art. 67 del D.Lgs. 218/2012 (Cdice Antimafia) DATA TIMBRO E FIRMA N.B. Qualra il richiedente la qualificazine nn pssieda i requisiti di rdine generale di cui al punt 1, lettere a-m quater (art. 38 cdice appalti), dvrà essere esclus dalla partecipazine al sistema di qualificazine. La presente dmanda deve essere accmpagnata dalla ftcpia di un valid dcument di identità del sttscrittre. 5 di 5

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