SALUTE GLOBALE ED EQUITÁ IN SALUTE I SISTEMI SANITARI

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1 SALUTE GLOBALE ED EQUITÁ IN SALUTE I SISTEMI SANITARI G. Tarsitani Sapienza Università di Roma

2 Sistema sanitario (OMS, 2000) L insieme delle organizzazioni, delle istituzioni, delle risorse che sono dedicate alla produzione di azioni sanitarie Azione sanitaria: ogni attività, sia nell assistenza alle persone, sia di sanità pubblica, o attraverso iniziative intersettoriali, il cui scopo primario è quello di migliorare la salute

3 La missione (OMS, 2000) Il miglioramento dello stato di salute della popolazione (Better health). La capacità - e la sensibilità - di rispondere alle esigenze dei pazienti (Responsiveness). L'equità nel finanziamento del sistema (Fair financing).

4 J.J. Rousseau ( ) Discorso sull origine e sui fondamenti delle diseguaglianze tra gli uomini (1755)

5 Adam Smith ( ) La divisione del lavoro La mano invisibile

6 Constitution for the United States of America (1787)

7 Rivoluzione Francese I lumi della ragione e i fuochi della rivoluzione scrive Giorgio Cosmacini hanno acceso la consapevolezza che la salute è un bene non solo del singolo, ma dell intera società. Il legislatore francese dell anno III (1794) afferma che la salute è un problema più vasto di quello clinico individuale, da affrontare non solo come risposta al bisogno dell individuo biologico, ma anche come soddisfazione delle esigenze di uomini costitutivi di un tessuto sociale.

8 CODICE NAPOLEONICO 1804 Codifica il trionfo della ragione di stampo illuministico

9 La rivoluzione industriale. Gran Bretagna

10 1848 Public Health Act EDWIN CHADWICK Nel 1848 viene approvata la legge che darà vita a un servizio nazionale di sanità pubblica Public Health Act, che consentirà la costituzione di Comitati locali di Sanità con il compito, tra l altro, di nominare medici esclusivamente dedicati alla sanità pubblica, Medical Officer of Health (MOH).

11 Florence Nightingale

12 1848

13 Germania Otto von Bismark ( ) Per contrastare le lotte del movimento operaio promosse una politica fortemente repressiva nei confronti delle organizzazioni operaie ma puntò ad integrare la classe operaia con l introduzione di una legislazione sociale molto avanzata

14 Rudolf VIRCHOW ( ) La medicina è una scienza sociale e la politica è una medicina su larga scala

15 In Italia Legge Crispi Pagliani 1888 Giulio Bizzozzero, patologo generale a Torino, inaugurando l anno accademico afferma: Voi udite, e udrete sempre più parlare di questioni sociali. Ma quando si tratta di bonificare terreni malarici, di costruire spedali, di migliorare le condizioni igieniche dei quartieri operai, allora l erario è esausto, allora si grida ai quattro venti la necessità di ricorrere a nuove imposte. Ma al tempo stesso si trovano e si profondono milioni per rendere più teatralmente pomposa un incoronazione come quella, cinque anni prima, del nuovo re Umberto I o per ricostruire più splendidi i palazzi dei parlamenti come quelli romani recentemente restaurati o per imporre a colpi di cannone il proprio protettorato a popoli come quello eritreo che si vogliono sfruttare a beneficio di pochi affaristi

16 The 1930s: The Great Depression

17 New Deal Franklin D. Roosevelt ( ) Social Security Act John M. Keynes ( )

18 . The Beveridge Report (1942) Health Care Education Social Security Wiston Churchill

19 Costituzione Italiana (22.XII.1947) La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana. Art. 32

20 10 dicembre 1948

21 Ogni persona ha diritto a un adeguato livello di vita che assicuri a lui e alla sua famiglia la salute e il benessere, inclusi il cibo, il vestiario, l abitazione, l assistenza medica e i servizi sociali necessari, e il diritto alla sicurezza in caso di disoccupazione, malattia, disabilità, vedovanza e vecchiaia.

22 Bismark Model USA Model Beveridge Model

23 ALMA - ATA 1978

24 PER TUTTI PER POCHI World Bank

25 Da Keynes A Friedman

26 MILTON FRIEDMAN E I CHICAGO BOYS

27

28 Comprehensive Primary Health Care Selective Primary Health Care Alma-Ata World Bank Rockefeller Found. UNICEF

29 Le RIFORME GLOBALI del settore sanitario Anni PRIVATIZZAZIONE DEI SERVIZI SANITARI MERCATO DEI FARMACI E DELLE CURE SECONDARIE PROMOZIONE DI PROGRAMMI VERTICALI SISTEMI SANITARI PUBBLICI RASI AL SUOLO

30 Tassazione generale Assicurazioni sociali Assicurazioni private Out-of-pocket

31 J. D. Sachs, La fine della povertà, Mondadori, 2005 TRAPPOLE DELLA POVERTÀ la lotta quotidiana per alimentarsi impedisce di accumulare capitale per costruire strade o acquistare medicine e zanzariere per contrastare la malaria, mentre i governi locali sono latitanti. Così non c è margine da investire per il futuro e la povertà, letteralmente, intrappolata. Secondo Sachs l aiuto internazionale deve, quindi, concentrarsi prioritariamente contro queste trappole

32 Il caso Italia

33 LA SANITÀ IN ITALIA: IL PASSATO 1888 legge Pagliani Crispi sulla Tutela dell Igiene e della Sanità Pubblica (Legge n 5849/1888) 1907 Testo unico delle leggi sanitarie (Regio Decreto n 636/1907) 1934 Testo unico delle leggi sanitarie (Regio Decreto n 1265/1934) Lo Stato quale garante della Sanità Pubblica

34 LA SANITÀ IN ITALIA: IL PASSATO 1945 Direzione Generale della Sanità Pubblica sostituita da Alto Commissariato per l Igiene e la Sanità Pubblica, alle dirette dipendenze della Presidenza del Consiglio dei Ministri (D. Lvi 417 e 446) 1958 istituzione Ministero della Sanità (legge 296) 1959 Istituto di Sanità Pubblica sostituito da Istituto Superiore di Sanità (legge 750) 1961 Consiglio Superiore di Sanità Pubblica sostituito da Consiglio Superiore di Sanità (legge 257)

35 LA SANITÀ IN ITALIA: IL PASSATO Gli Enti Mutualistici Monopolio dell assistenza sanitaria negli anni Convenzionati con medici di base, specialisti, farmacie, ospedali pubblici e privati L assistenza mutualistica, di tipo assicurativo, non garantiva ogni tipo di prestazione sanitaria né a tutti i cittadini né per periodi indeterminati Grandi Mutue (INAM, ENPAS, INADEL) Mutue Aziendali Mutue per la tutela di specifiche categorie professionali

36 LA SANITÀ IN ITALIA: IL PASSATO Riforma ospedaliera Legge 132/68 Legge Mariotti DPR 128/69 Ordinamento interno dei servizi ospedalieri Ordinamento interno dei servizi di assistenza delle cliniche e degli istituti universitari di ricovero e cura Stato giuridico dei dipendenti degli enti ospedalieri

37 IL PASSATO: COSA NON FUNZIONAVA? Separazione netta tra prevenzione e terapia Pluralità di enti mutualistici e previdenziali erogatori di servizi sanitari, con troppe differenze nell ordinamento e nelle prestazioni Mancanza di una programmazione sanitaria nazionale con conseguenti ed inevitabili squilibri territoriali

38 LE TAPPE DEL SSN 1978 Legge Istituzione del SSN 1992 D. Lgs Riforma del SSN 1993 D. Lgs Modifiche al D.Lgs D. Lgs Riforma ter (Decreto Bindi)

39 L ISTITUZIONE DEL SSN: L. 833/78 L art. 1 della legge di Riforma Sanitaria definisce il SSN nel seguente modo: il complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinati alla PROMOZIONE, al MANTENIMENTO ed al RECUPERO della salute fisica e psichica di tutta la popolazione, senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino l eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio OBIETTIVO PRINCIPALE DEL SSN PREVENZIONE MANTENIMENTO RECUPERO della salute fisica e psichica di tutta la popolazione

40 L. 833/78 USL Art. 10: l unità sanitaria locale è il complesso dei presidi, degli uffici e dei servizi dei comuni, singoli o associati, e delle comunità montane i quali in un ambito territoriale determinato assolvono ai compiti del servizio sanitario nazionale Art. 14: l ambito territoriale di attività di ciascuna attività sanitaria locale è delimitato in base a gruppi di popolazione di regola compresi tra e abitanti, tenuto conto delle caratteristiche geomorfologiche e socio-economiche della zona

41 LO STARTER DELLA RIFORMA DEL SSN Con la promulgazione della L. n 421 del 23/10/1992 il Parlamento delegava il Governo, attraverso l emanazione di uno o più D.Lgs, a: provvedere ad un ottimale e razionale utilizzo delle risorse destinate al SSN, perseguire la migliore efficienza del medesimo a garanzia del cittadino, perseguire equità distributiva e contenimento della spesa sanitaria assicurando a tutti i cittadini il libero accesso alle cure e la gratuità del servizio nei limiti ed in base ai criteri previsti dalla normativa vigente in materia.

42 LA SECONDA RIFORMA SANITARIA D.Lgs 30/12/1992 n 502 Riordino della disciplina in materia sanitaria D.Lgs 7/12/1993 n 517 Modificazioni al D.Lgs 502/92

43 AZIENDALIZZAZIONE USL D.Lgs 517/93 nuovo stato giuridico dell Unità Sanitaria Locale Azienda USL Essa è AZIENDA dotata di PERSONALITÀ GIURIDICA PUBBLICA TOTALE AUTONOMIA: organizzativa amministrativa patrimoniale contabile gestionale tecnica Compito principale della AUSL garantire i livelli uniformi di Assistenza Sanitaria nel proprio ambito territoriale

44 Consiglio dei Sanitari AUSL Direttore Generale Direttore Sanitario Direttore Amministrativo Azienda Sanitaria Locale Distretti Sanitari Dipartimenti (Dip. di Prevenzione) Presidi Ospedalieri

45 Direttore di Dipartimento Dipartimento di Prevenzione AREE DIPARTIMENTALI Sanità Pubblica Igiene e Sanità Pubblica Igiene degli Alimenti e della Nutrizione Tutela della Salute negli Ambienti di Lavoro Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro Sanità Pubblica Veterinaria Sanità animale Igiene della produzione, trasformazione...degli alimenti di origine animale Igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche

46 DISTRETTO SANITARIO Sociale? Direttore di Distretto Distretto Ufficio di Coordinamento Assistenza di Base Presidi Ambulatoriali Specialistici Consultori Familiari Assistenza Domiciliare Centri di Riabilitazione Residenze Sanitarie Assistenziali Servizi per la Prevenzione e Cura delle Tossicodipendenze Hospice Centri di Salute Mentale Medicina Preventiva dell Età Evolutiva

47 AZIENDALIZZAZIONE OSPEDALI Per diventare Azienda, gli Ospedali devono qualificarsi per: rilevanza nazionale alta specializzazione possedere almeno tre delle strutture di alta specialità indicate dal DM del Ministero della Sanità 29/1/1992 (G. U. n 26 del 1/2/1992) essere caratterizzati da una organizzazione funzionale di tipo Dipartimentale

48 LA TERZA RIFORMA SANITARIA Legge delega del 30 novembre 1998, n. 419 principio della delega: perseguire la piena realizzazione del diritto alla salute, dei principi e degli obiettivi già previsti dalla I Riforma Sanitaria

49 4 aspetti: LA TERZA RIFORMA SANITARIA Legge delega del 30 novembre 1998, n. 419 Riordino SSN attuato con D. Lgs. 229 nel giugno 1999 ed in vigore dal 31 luglio 1999 Riordino Medicina Penitenziaria Ridefinizione rapporti tra SSN ed Università Testo unico delle leggi e degli atti aventi forza di legge relativi all organizzazione ed al funzionamento del SSN

50 LA TERZA RIFORMA SANITARIA PUNTI CENTRALI DELLA RIFORMA Piano Sanitario Nazionale (PSN) Garantire livelli essenziali ed uniformi di assistenza (evidence based medicine) Regionalizzazione SSN Federalismo Più poteri ai comuni in materia sanitaria Aziendalizzazione delle strutture sanitarie (USL ed Ospedali)

51 LA TERZA RIFORMA SANITARIA PUNTI CENTRALI DELLA RIFORMA Accreditamento (L. 724 del 23/12/1994) Organizzazione di tipo dipartimentale Dipartimento di prevenzione Distretto Sanitario di base Ridefinizione requisiti DirettoriGenerali Razionalità ed economicità degli interventi in materia di formazione ed aggiornamento del personale sanitario (ECM)

52 LA TERZA RIFORMA SANITARIA PUNTI CENTRALI DELLA RIFORMA Ruolo unico della Dirigenza medica Organizzazione per Strutture Complesse Esclusività del rapporto di lavoro Abbassamento dell età pensionabile per i medici del SSN (65 aa, elevabile a 67 aa) Cessazione anticipata delle mansioni assistenziali del personale medico universitario, che può proseguire l attività didattica Riconduzione della Ricerca scientifica agli obiettivi del PSN

53 LA TERZA RIFORMA SANITARIA Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico (IRCCS) Istituti zooprofilattici sperimentali (II.ZZ.SS.) Ministero della Salute Servizio Sanitario Nazionale Consiglio superiore di sanità (CSS) Conferenza Stato- Regioni Istituto superiore di sanità (ISS) Istituto superiore per la prevenzione e la sicurezza del lavoro (ISPESL) Agenzia per i servizi sanitari regionali (ASSR) Servizio sanitario regionale Servizio sanitario regionale Servizio sanitario regionale Servizio sanitario regionale

54 LA TERZA RIFORMA SANITARIA Ambiente? Assessorato alla sanità Servizio Sanitario Regionale (Agenzia sanitaria regionale) (Osservatorio epidemiologico regionale) Aziende sanitarie locali Aziende ospedaliere Policlinici universitari Strutture sanitarie private accreditate Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico

55 OBIETTIVI prevenzione cura riabilitazione PIANO SANITARIO NAZIONALE STABILISCE LINEE GENERALI DI INDIRIZZO DEL SSN LIVELLI DI ASSISTENZA INDICA 1. i livelli uniformi di assistenza 2. i progetti-obiettivo 3. le aree prioritarie di intervento 4. le esigenze prioritarie in materia di ricerca sanitaria applicata 5. gli indirizzi relativi alla formazione di base del personale 6. le misure e gli indicatori per la verifica degli interventi di assistenza 7. i finanziamenti relativi a ciascun anno di validità del piano

56 Piano sanitario regionale Con riferimento agli obiettivi del PSN, individua per il livello regionale: le politiche per la salute le strategie sanitarie le strategie organizzative la allocazione delle risorse È adottato o adeguato entro 150 giorni dalla data di entrata in vigore del PSN

57 Livelli essenziali di assistenza Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro Assistenza distrettuale Assistenza ospedaliera Aziende ospedaliere Presidi ospedalieri di Asl Dipartimento di prevenzione Policlinici universitari IRCCS Distretti Altre strutture pubbliche Strutture private accreditate

58 I servizi sanitari regionali sono in grado di garantire equita in salute?