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1 Modalità di possibile invio: - Servizio Impiantistico : - Fax Servizio Impiantistico n Raccomandata A.R. Spett. le A. S. L. di VallecamonicaSebino SERVIZIO IMPIANTISTICO PER LA SICUREZZA Via Quarteroni, 10a DARFO BOARIO TERME (Bs) DICHIARAZIONE DEL DATORE DI LAVORO DITTA/IMPRESA EDILE DI CORRETTA INSTALLAZIONE SUL LUOGO DI LAVORO / RICHIESTA DI VERIFICA PERIODICA GRU A TORRE gruppo SC (SU CARTA INTESTATA DELLA DITTA/IMPRESA EDILE CHE UTILIZZA L ATTREZZATURA DA MANTENERE AGLI ATTI A CURA DELL UTENTE DICHIARAZIONE Il sottoscritto.nato a. il. titolare/legale rappresentante della ditta/impresa edile con sede legale in. via. n. avendo provveduto il / nel giorno /i all installazione nello stabilimento/cantiere.sito in via... n della gru matr. (ENPI, ISPESL, INAIL).. sotto la propria responsabilità DICHIARA che, previo l accertamento del buono stato di conservazione di tutti gli elementi costituenti la gru,l installazione si è svolta secondo le istruzioni impartite dal Costruttore dell apparecchio (*) e con la direzione di un tecnico qualificato: a) alle proprie dipendenze nella persona del Sig. b) dipendente della ditta installatrice della gru Sig. (**).. e garantisce la consistenza del terreno e delle basi su cui appoggia la gru (***) e che l attrezzatura è stata sottoposta ad un controllo dopo l installazione e prima della messa in esercizio al fine di assicurarne l installazione corretta e il buon funzionamento. CONTESTUALMENTE O Chiede ai sensi dell art.71 comma 11 del Dlvo 81/08 e succ. integrazioni, la verifica periodica annuale della suddetta Gru a torre; O Non chiede la verifica periodica della suddetta gru, in quanto è stata effettuata l ultima Verifica in data.come da copia verbale di verifica allegato. Il sottoscritto, ai sensi dell art.2 com. 2 del Decreto 11 aprile 2011 indica come nominativo presente nell elenco dei soggetti abilitati presso il titolare della funzione il (*2).. con sede in via...tel/fax del quale si potrà avvalere qualora codesto Servizio non sia in grado di provvedere con la propria struttura, entro 30 gg. a far data dalla ricevuta della presente richiesta. (*3) (Firma del Dichiarante) (Firma del Tecnico qualificato) (*) come disposto dall art. 71 comma 4 a) punto 1 del D.Lgs. 81/2008 (**) allegare alla presente anche la dichiarazione della ditta installatrice, firmata dal tecnico qualificato che ha eseguito il montaggio attestante l installazione corretta ed il buon funzionamento, come disposto dall art 71 comma 8 (***) allegare dichiarazione del tecnico abilitato iscritto all Albo per il rispetto del punto dell Allegato V del D.Lgs 81/2008

2 (**) DICHIARAZIONE DELLA DITTA INSTALLATRICE QUALIFICATA DI CORRETTO MONTAGGIO DELL APPARECCHIO DI SOLLEVAMENTO DI TIPO TRASFERIBILE (SU CARTA INTESTATA DELLA DITTA INSTALLATRICE DA MANTENERE AGLI ATTI A CURA DELL UTENTE) DICHIARAZIONE Il sottoscritto nato a.. il... titolare/legale rappresentante della ditta installatrice..... con sede legale in.via..n avendo provveduto il / nei giorno/i all installazione nel Cantiere/Stabilimento della ditta / impresa edile.sito in via.n. Dell apparecchio di sollevamento tipo: gru a torre / argano a cavalletto /. di costruzione.. Modello n. f. / serie.. matr. (ENPI o ISPESL).. sotto la propria responsabilità DICHIARA (*) che, previo l accertamento delle buone condizioni di conservazione e funzionamento delle strutture, dei meccanismi e dei dispositivi di sicurezza dell apparecchio, ha effettuato il relativo montaggio secondo le istruzioni fornite dal fabbricante e riportate nel manuale di uso e manutenzione dell apparecchio e nel rispetto della regola dell arte. Data. lì la Ditta Installatrice (timbro e firma) (*) come disposto dall art. 24 del D.Lgs. n. 81/2008

3 (***) DICHIARAZIONE DI IDONEITÀ DEL PIANO DI POSA O SCORRIMENTO DI GRU A TORRE ( A FIRMA DEL DIRETTORE TECNICO DI CANTIERE E/O TECNICO ABILITATO ISCRITTO ALL ALBO DA MANTENERE AGLI ATTI A CURA DELL UTENTE) DICHIARAZIONE Il sottoscritto. nato a.. il. Ingegnere /Architetto / Geometra, iscritto all Ordine - Collegio degli/dei.. della provincia di..al n. di iscrizione, abilitato a norma di legge all esercizio della professione, sotto la propria responsabilità DICHIARA O che il piano di posa (*) delle vie di corsa / del basamento di appoggio degli stabilizzatori O che il piano di posa (*) del basamento del plinto di fondazione su cui sono annegati i tirafondi/tronchetto a perdere (forniti dallo stesso costruttore) calcolato nel rispetto delle indicazioni fornite dal costruttore nel manuale di uso e manutenzione dell attrezzatura di sollevamento gru a torre con rotazione in basso / in alto, matricola(enpi/ispesl) di costruzione... modello....n.f./ serie... installata nel cantiere della ditta / impresa edile... ubicato in. Via n. è idoneo a sopportare le sollecitazioni indotte dall installazione e dall esercizio dell apparecchio. Si dichiara, inoltre, che la zavorra di base e di volata (contro freccia), sono realizzate in conformità alle prescrizioni della casa costruttrice, come indicato nel manuale di uso e manutenzione dell apparecchio. In fede. (Timbro e firma) (*) come disposto al punto dell Allegato V del D.Lgs. 81/2008

4 Attrezzatura Intervento/periodicità ALLEGATO VII VERIFICHE DI ATTREZZATURE Scale aeree ad inclinazione variabile Verifica annuale Ponti mobili sviluppabili su carro ad azionamento motorizzato Verifica annuale Ponti mobili sviluppabili su carro a sviluppo verticale e azionati a mano Verifica biennale Ponti sospesi e relativi argani Verifica biennale Idroestrattori a forza centrifuga di tipo discontinuo con diametro del paniere x numero di giri > 450 (m x giri/min.) Verifica biennale Idroestrattori a forza centrifuga di tipo continuo con diametro del paniere x numero di giri > 450 (m x giri/min.) Verifica triennale Idroestrattori a forza centrifuga operanti con solventi infiammabili o tali da dar luogo a miscele esplosive od instabili, aventi diametro esterno del paniere maggiore di 500 mm.verifica annuale Carrelli semoventi a braccio telescopico Verifica annuale Piattaforme di lavoro autosollevanti su colonne Verifica biennale Ascensori e montacarichi da cantieri con cabina/piattaforma guidata verticalmente Verifica annuale Apparecchi di sollevamento materiali con portata superiore a 200 Kg. non azionati a mano, di tipo mobile otrasferibile, con modalità di utilizzo riscontrabili in settori di impiego quali costruzioni, siderurgico, portuale,estrattivo Verifica annuale Apparecchi di sollevamento materiali con portata superiore a 200 Kg. non azionati a mano, di tipo mobile o trasferibile, con modalità di utilizzo regolare e anno di fabbricazione non antecedente 10 anni Verifica biennale Apparecchi di sollevamento materiali con portata superiore a 200 Kg. non azionati a mano, di tipo mobile o trasferibile, con modalità di utilizzo regolare e anno di fabbricazione antecedente 10 anni Verifiche annuali Apparecchi di sollevamento materiali con portata superiore a 200 Kg. non azionati a mano, di tipo fisso, con modalità di utilizzo riscontrabili in settori di impiego quali costruzioni, siderurgico, portuale, estrattivo e con anno di fabbricazione antecedente 10 anni Verifiche annuali Apparecchi di sollevamento materiali con portata superiore a 200 Kg, non azionati a mano, di tipo fisso, conmodalità di utilizzo riscontrabili in settori di impiego quali costruzioni, siderurgico, portuale, estrattivo e con anno di fabbricazione non antecedente 10 anni Verifiche biennali Apparecchi di sollevamento materiali con portata superiore a 200 Kg. non azionati a mano, di tipo fisso, con modalità di utilizzo regolare e anno di fabbricazione antecedente 10 anni Verifiche biennali Apparecchi di sollevamento materiali con portata superiore a 200 Kg. non azionati a mano, di tipo fisso, con modalità di utilizzo regolare e anno di fabbricazione non antecedente 10 anni Verifiche triennali

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6 Recipienti/insiemi classificati in III e IV categoria, recipienti contenenti gas instabili appartenenti alla categoria dalla I alla IV, forni per le industrie chimiche e affini, generatori e recipienti per liquidi surriscaldati diversi dall'acqua. Verifica di funzionamento: biennale Recipienti/insiemi classificati in I e II categoria. Verifica di funzionamento: quadriennale Tubazioni per gas, vapori e liquidi surriscaldati classificati nella I, II e III categoria Tubazioni per liquidi classificati nella I, II e III categoria Recipienti per liquidi appartenenti alla I, II e III categoria. Recipienti/insiemi contenenti gas compressi, liquefatti e disciolti o vapori diversi dal vapor d'acqua classificati in III e IV categoria e recipienti di vapore d'acqua e d'acqua surriscaldata appartenenti alle categorie dalla I alla IV Verifica di funzionamento: triennale Recipienti/insiemi contenenti gas compressi, liquefatti e disciolti o vapori diversi dal vapor d'acqua classificati in I e II categoria Verifica di funzionamento: quadriennale Generatori di vapor d'acqua. Verifica di funzionamento: biennale Visita interna: biennale Tubazioni gas, vapori e liquidi surriscaldati classificati nella III categoria, aventi TS < 350 C Tubazioni gas, vapori e liquidi surriscaldati classificati nella III categoria, aventi TS > 350 C Generatori di calore alimentati da combustibile solido, liquido o gassoso per impianti centrali di riscaldamento utilizzanti acqua calda sotto pressione con temperatura dell'acqua non superiore alla temperatura di ebollizione alla pressione atmosferica, aventi potenzialità globale dei focolai superiore a 116 kw Verifica quinquennale

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