Al Sindaco Comune di San Benedetto del Tronto Settore Innovazione, Servizi al Cittadino e Servizi alla Persona

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1 Al Sindaco Comune di San Benedetto del Tronto Settore Innovazione, Servizi al Cittadino e Servizi alla Persona DOMANDA DI ISCRIZIONE AL NIDO D INFANZIA PER L ANNO EDUCATIVO (da presentare all Ufficio Protocollo entro il 05 GIUGNO 2013 ) Il /la sottoscritto /a nato/a a il residente a Via n Nazionalità Tel. Codice Fiscale in relazione alla presente domanda di iscrizione al nido d infanzia comunale del /della proprio/a figlio /a,avvalendosi delle disposizioni di cui agli articoli 46 e 47 ed all art.3 del T.U. sulla documentazione di cui al D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni previste all art.76 e della decadenza dai benefici previsti dall art.75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci,sotto la propria responsabilità, nella sua qualità di genitore esercente la potestà genitoriale dichiara i dati anagrafici del/la bambino/a ( per il quale si richiede l iscrizione, residente con la /il sottoscritta/o) Sesso M / F nat a il nazionalità Codice Fiscale SCELTA DEL NIDO (barrare la casella corrispondente al nido ed alla fascia oraria prescelta): Nido d infanzia comunale Il Giardino delle Meraviglie - Via Foglia, Porto D Ascoli ; Nido d infanzia comunale La Mongolfiera - Via Manzoni San Benedetto del Tronto; Nido d infanzia convenzionato Il Piccolo Principe Via Piave 60 Porto D Ascoli;

2 -A quale altra fascia oraria di frequenza sarebbe interessato/a? entrata h. uscita h. A tal fine il/la sottoscritto/a dichiara di essere consapevole che tale richiesta sarà valutata dall Amministrazione senza obbligo di accoglimento. Segnalazioni di eventuali problemi di salute e/o di disabilità del/la bambino/a per il/la quale si presenta la domanda di iscrizione, ( si allega certificazione medica ) : COMPOSIZIONE NUCLEO FAMILIARE N.B.: in caso di controlli, può essere richiesta la presentazione di documenti, a conferma di quanto dichiarato. A, in Via n. è residente una famiglia anagrafica così composta: INTESTATARIO SCHEDA ANAGRAFICA (Stato di famiglia) CONIUGE/CONVIVENTE FIGLI (compresa/o la/il bambina/o per cui si presenta domanda) ALTRI COMPONENTI Da compilare solo nel caso in cui uno dei genitori risulti residente in altra abitazione e/o comune e sia convivente di fatto: cognome e nome residente nel comune di domiciliato a via, totale componenti nucleo familiare

3 ULTERIORI INFORMAZIONI SU CONDIZIONI, ESIGENZE UTILI DA SEGNALARE FAMIGLIA MONOPARENTALE di non costituire famiglia di fatto con il/la sig./ra (padre/madre del minore), che non risulta domiciliato e/o convivente presso il nucleo e di non percepire dallo/a stesso/a alcuna somma per il mantenimento del bambino. che, pur non costituendo famiglia di fatto con il/la sig./ra percepisce dallo/a stesso/a una somma mensile di per il mantenimento del bambino. di non costituire famiglia di fatto con altra persona. CASI DI SEPARAZIONE/DIVORZIO: CORRESPONSIONE ASSEGNO MANTENIMENTO di non percepire alcuna somma a titolo di alimenti e mantenimento da parte del coniuge separato/divorziato. di percepire una somma mensile pari a a titolo di alimenti e mantenimento da parte del coniuge separato/divorziato altro Condizione Professionale dei Genitori L ATTRIBUZIONE DEI PUNTEGGI E RISERVATA ALL UFFICIO Tipologia di lavoro Autonomo Dipendente Datore di lavoro e indirizzo padre madre Informazioni sul nucleo familiare: apporre una X di fianco alla condizione corrispondente la propria situazione. Punteggio Famiglia monoparentale o condizione di difficoltà del nucleo familiare mancato riconoscimento del bambino da parte di uno dei genitori, mancanza figura genitoriale per decesso, emigrazione, irreperibilità o in via di fatto separazione documentata o divorzio stato di detenzione in corso di uno dei due genitori invalidità permanente certificata di un figlio pari o superiore al 75% per ogni familiare convivente con invalidità permanente certificata pari o superiore al sup.75% Età dei figli (figli naturali,adottivi, in affidamento pre-adottivo) bambini gemelli da inserire al nido d infanzia per ogni fratello/sorella di età inferiore ai 3 anni per ogni fratello/sorella, di età inferiore ai 3 anni, già frequentante il nido per ogni fratello/sorella di età inferiore ai 7 anni per ogni fratello/sorella di età inferiore ai 14 anni gravidanza certificata

4 Informazioni sul nucleo familiare: apporre una X di fianco alla condizione corrispondente la propria situazione. Punteggio Padre Madre Occupazione: da 6 a 20 ore settimanali da 21 a 36 ore settimanali oltre le 36 ore settimanali occupazione full time a domicilio genitore studente,di età massima di anni 30, impegnato nel conseguimento di diploma o prima laurea pendolarità oltre 30 Km. dal Comune di residenza pendolarità oltre 50 Km. dal Comune di residenza turnazione lavorativa Precarietà lavorativa e Disoccupazione: rapporti di lavoro temporaneo da 3 a 7 mesi o ad ore rapporti di lavoro temporaneo da 8 a 12 mesi nucleo monoparentale con genitore disoccupato con iscrizione (documentata) al Centro per l Impiego da almeno 6 mesi precedenti la data di scadenza del bando d iscrizione al servizio Nido nucleo familiare con un genitore disoccupato con iscrizione (documentata) al Centro per l Impiego a almeno 6 mesi precedenti la data di scadenza del bando d iscrizione al servizio Nido nucleo monoparentale con genitore in mobilità (documentata) nucleo familiare con 1 genitore in mobilità (documentata) nucleo monoparentale con genitore in cassa integrazione (documentata) nucleo familiare con 1 genitore in cassa integrazione (documentata) Informazioni sull affidabilità ai nonni Condizioni dei nonni materni (barrare una sola opzione) nonno nonna Assente/non disponibile residenza fuori comune malattia invalidante certificata (allegare relativa certificazione) Condizioni dei nonni paterni (barrare una sola opzione) Assente/non disponibile residenza fuori comune malattia invalidante certificata (allegare relativa certificazione) Appartenenza alla lista di attesa della graduatoria dell anno educativo precedente (ovvero di domande presentate nei termini del bando, precedente al fuori-bando e non rinunciatarie). TOTALE PUNTEGGIO A parità di punteggio è ammesso/a il/la bambino/a appartenente al nucleo familiare con l indicatore della situazione economica ISEE più basso

5 Si precisa che: - la tariffa di frequenza verra calcolata in base all ISEE, cosi come previsto dall art. 16 del vigente regolamento; - la retta attribuita non comprende il buono-pasto che viene versato a parte, in base alla presenza del bambino nel servizio. DICHIARA, inoltre, di aver presentato la dichiarazione sostitutiva unica della situazione economica complessiva del nucleo familiare in data all Ente CAAF e che, dal calcolo effettuato, risulta un ISEE di Euro, con riferimento al periodo di imposta 2012 DICHIARA di non aver ancora presentato la dichiarazione sostitutiva unica della situazione economica complessiva del nucleo familiare per l ISEE e che provvederà a darne comunicazione tramite la compilazione della dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà entro e non oltre il 28 Giugno Oppure DICHIARA che, non potendo comunicare l ISEE entro il 28 Giugno 2013, si impegna a presentarlo entro la prima settimana di settembre 2013, per la seguente motivazione: Nel caso di immotivata comunicazione dell ISEE all avvio del servizio, saranno pagate, relativamente alla fascia d orario prescelta, la quota d ingresso e la tariffa mensile più alta fino alla fine del mese in cui l attestazione verrà eventualmente presentata. DICHIARA DI ESSERE STATO MESSO A CONOSCENZA CHE la comunicazione di ammissione avverrà con lettera che il servizio richiesto e di seguito assegnato, sarà considerato accettato, salvo espressa rinuncia scritta, che dovrà essere inoltrata al Settore competente entro e non oltre 5 giorni dal ricevimento della comunicazione stessa. Il Comune di San Benedetto del Tronto potrà in ogni momento disporre controlli sulla veridicità delle dichiarazioni rese. San Benedetto del Tronto Firma Dichiara di essere informato,ai sensi dell art.13 del D. Lgs.196 del , che : i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale la presente dichiarazione è resa e per le attività ad esso correlate e conseguenti; il trattamento comporta operazioni relative anche a dati sensibili, per i quali è individuata rilevante finalità di interesse pubblico nel rispetto di quanto previsto dal D.Lgs.196/2003 e dai provvedimenti del Garante per la Protezione dei dati Personali; il trattamento sarà effettuato con modalità informatizzate e/o manuali; il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell istruttoria e degli altri adempimenti procedimentali; il mancato conferimento di alcuni dati o di tutti i dati richiesti comporta l annullamento del procedimento per impossibilità di realizzare l istruttoria necessaria; i dati conferiti,compresi quelli sensibili,saranno comunicati per gli adempimenti procedurali ad altri soggetti pubblici ; il dichiarante può esercitare i diritti di cui all art.7 del D. Lgs. 196 del (accesso ai propri dati personali, rettifica aggiornamento e cancellazione dei dati se incompleti,erronei o raccolti in violazione di legge ) avendo come riferimento il Comune di San Benedetto del Tronto,Ufficio Nidi d Infanzia; il titolare del trattamento è il Comune di San Benedetto del Tronto, V.le A. De Gasperi, n 124. San Benedetto del Tronto Firma della/del dichiarante Alla presentazione della domanda compilata, va allegata fotocopia non autenticata di un documento di riconoscimento valido del dichiarante. Responsabile del Procedimento: Dott.ssa Rita Tancredi Tel: 0735/ Fax: tancredir@comunesbt.it