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1 MODELLO A) Tarant Alla Direzine Sanitaria P.O. di.. CHIEDE COPIA AUTENTICA DELLA PROPRIA CARTELLA CLINICA, RELATIVA AI RICOVERI : DEGENZA NEL REPARTO DAL AL Il sttscritt presta il su cnsens per il trattament dei prpri dati sensibili esclusivamente per l svlgiment delle perazini necessarie all espletament delle prcedure del rilasci della dcumentazine sanitaria Alla presenta dmanda deve essere allegata cpia del dcument di ricnsciment di identità.

2 MODELLO B) Tarant Alla Direzine Sanitaria P.O. di.. D E L E G A.L A RITIRARE COPIA AUTENTICA DELLA PROPRIA CARTELLA CLINICA, RELATIVA AI RICOVERI : DEGENZA NEL REPARTO DAL AL Il sttscritt presta il su cnsens per il trattament dei prpri dati sensibili esclusivamente per l svlgiment delle perazini necessarie all espletament delle prcedure del rilasci della dcumentazine sanitaria L SOTTOSCRITT. D E L E G ATO Dichiara di avere ritirat in data dierna cpia della cartella clinica cme spra richiesta..lì. Firma Si allegan dcumenti di ricnsciment di entrambi.

3 MODELLO C) Tarant Alla Direzine Sanitaria P.O. di.. CHIEDE il rilasci di cpia della cartella clinica del sig, nat/a a.., il e residente in. Alla via.. RELATIVA AI RICOVERI DEGENZA NEL REPARTO DAL AL Cnsapevle delle sanzini penali, nel cas di dichiarazini nn veritiere, di frmazine us di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. del 28 dicembre 2000 DICHIARA di avere cn il titlare della cartella clinica che si richiede il seguente rapprt: genitre esercente la patria ptestà german cniuge curatre cniuge separat tutre figli -Il sttscritt presta il su cnsens per il trattament dei prpri dati sensibili esclusivamente per l svlgiment delle perazini necessarie all espletament delle prcedure del rilasci della dcumentazine sanitaria. SI ALLEGA DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO Si dichiara che il richiedente ha appst la firma in presenza del funzinari prepst all sprtell sig. (firma leggibile)

4 MODELLO D) Tarant Alla Direzine Sanitaria P.O. di.. CHIEDE Il rilasci del certificat di ricver in carta semplice. A) senza diagnsi per mtivi di: lavr assicurazine privata riscssine pensine cnged retribuit (fin a gg. 3) cntravvenzine stradale scula B) cn diagnsi per mtivi di: dmanda di invalidità mtivi familiari per assicurazine in seguit ad incidente stradale, infrtuni sul lavr, insidia stradale, infrtuni sprtiv cnged per allattament Il sttscritt presta il su cnsens per il trattament dei prpri dati sensibili esclusivamente per l svlgiment delle perazini necessarie all espletament delle prcedure del rilasci della dcumentazine sanitaria Alla presenta dmanda deve essere allegata cpia del dcument di ricnsciment di identità.

5 Tarant MODELLO E) Alla Direzine Sanitaria P.O. di.. D E L E G A.L Per il rilasci del certificat di ricver in carta semplice. A) senza diagnsi per mtivi di: lavr assicurazine privata riscssine pensine cnged retribuit (fin a gg. 3) cntravvenzine stradale scula B) cn diagnsi per mtivi di: dmanda di invalidità mtivi familiari per assicurazine in seguit ad incidente stradale, infrtuni sul lavr, insidia stradale, infrtuni sprtiv cnged per allattament Il sttscritt presta il su cnsens per il trattament dei prpri dati sensibili esclusivamente per l svlgiment delle perazini necessarie all espletament delle prcedure del rilasci della dcumentazine sanitaria Si allegan dcumenti di ricnsciment di entrambi. L SOTOSCRITT. D E L E G ATO Dichiara di avere ritirat in data dierna cpia della cartella clinica cme spra richiesta..lì. Firma

6 MODELLO F) Tarant Alla Direzine Sanitaria P.O. di.. CHIEDE il rilasci del certificat di ricver in carta semplice. del sig, nat/a a.., il e residente in. Alla via.. A) senza diagnsi per mtivi di: lavr assicurazine privata riscssine pensine cnged retribuit (fin a gg. 3) cntravvenzine stradale scula B) cn diagnsi per mtivi di: dmanda di invalidità mtivi familiari per assicurazine in seguit ad incidente stradale, infrtuni sul lavr, insidia stradale, infrtuni sprtiv cnged per allattament Cnsapevle delle sanzini penali, nel cas di dichiarazini nn veritiere, di frmazine us di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. del 28 dicembre 2000 DICHIARA di avere cn il titlare della cartella clinica che si richiede il seguente rapprt: genitre esercente la patria ptestà cniuge cniuge separat figli german curatre tutre

7 -Il sttscritt presta il su cnsens per il trattament dei prpri dati sensibili esclusivamente per l svlgiment delle perazini necessarie all espletament delle prcedure del rilasci della dcumentazine sanitaria. Si allegan dcumenti di ricnsciment di entrambi. Si dichiara che il richiedente ha appst la firma in presenza del funzinari prepst all sprtell sig. (firma leggibile)

8 INFORMATIVA ALL UTENTE A TUTELA DELLA RISERVATEZZA DEI PROPRI DATI PERSONALI E SENSIBILI Ai sensi dell art. 13 del Decret Legislativ n. 196/2003 ( Cdice in materia di prtezine dei dati persnali, d ra in avanti Cdice sulla Privacy ) LA INFORMIAMO CHE a) i dati persnali e sensibili che La riguardan e da Lei frniti, acquisiti attravers certificazini mediche nel crs di accertamenti visite da altre fnti, sarann trattati nel rispett del Cdice sulla Privacy e degli bblighi di riservatezza a cui è tenuta l Azienda USL di Tarant ( d ra in avanti AUSL di Tarant ). Tali dati, tra cui sn ricmpresi i dati persnali idnei a rivelare l stat di salute e la vita sessuale, sarann ggett di trattament sl cn il cnsens dell interessat, che in quest cas è la persna fisica cui si riferiscn i dati persnali. Il trattament dei dati persnali idnei a rivelare l stat di salute e la vita sessuale è cnsentit, in virtù degli articli 75 e seguenti del Cdice sulla Privacy, in quant necessari per l svlgiment dell attività istituzinale della AUSL di Tarant; b) tali dati sarann trattati per fini diagnstic-terapeutici e per i dvuti adempimenti amministrativi; ptrann, inltre, essere trattati in frma annima al fine di svlgere indagini epidemilgiche e similari, per fini di ricerca scientifica, per studi clinici e/ per sndaggi inerenti alla qualità delle prestazini ricevute nell AUSL di Tarant; c) i dati persnali e sensibili sarann inltre trattati al fine di adempiere agli bblighi previsti da leggi, da reglamenti e dalla nrmativa cmunitaria nnchè alle dispsizini impartite dalle autrità a ciò legittimate dalla Legge; d) i dati persnali che La riguardan sarann trattati in md lecit e crrett, racclti esclusivamente per gli scpi indicati in questa infrmativa, cstantemente aggirnati e cnservati in una frma che cnsenta l identificazine dell interessat per un perid di temp nn superire a quell necessari agli scpi per cui i dati sn racclti; e) il trattament essenzialmente cnsiste nella: istituzine di una scheda persnale ( cartella clinica, scheda infermieristica altri dcumenti simili) cntenente dati anagrafici, amministrativi, fiscali, sanitari che sn necessari ed indispensabili per fini diagnstic-terapeutici e per i dvuti adempimenti amministrativi; stesura di referti e certificazini; redazine di dcumenti bbligatri ai fini amministrativi e/ fiscali; f) il trattament dei dati avverrà mediante supprt cartace e/ mediante strumenti elettrnici, l access e il trattament dei dati sn cnsentiti al persnale dell AUSL di Tarant e a clr che, per cnt della AUSL, svlgn attività di supprt istituzinale, previamente nminati respnsabili, incaricati, nel rispett delle vigenti dispsizini in materia di tutela dei dati persnali e cn l adzine delle misure minime di sicurezza prescritte dal Cdice sulla Privacy; g) il cnferiment dei dati è facltativ, tuttavia gli stessi sn indispensabili per l svlgiment delle attività di cui al punt b) e pertant il mancat cnferiment può cmprtare per l Azienda Sanitaria un impediment nel frnire le prestazini e le cure richieste; h) i Sui dati persnali pssn essere cmunicati, per le finalità di cui spra, ad Aziende Sanitarie Lcali, Aziende Ospedaliere, Servizi Sanitari Nazinale, Enti Previdenziali e Assistenziali, Assessrat Reginale alla Sanità, ed in genere a terzi sggetti destinatari per legge per reglament vver ai quali la cmunicazine è necessaria per l esercizi dell attività prpria dell AUSL di Tarant

9 Inltre essi pssn essere cmunicati alle frze di plizia, all autrità giudiziaria, ad rganismi di infrmazine e sicurezza d altri sggetti pubblici per finalità di difesa di sicurezza dell Stat di prevenzine, accertament repressine di reati; i) i dati idnei a rivelare l stat di salute nn sarann ggett di diffusine; j) i dati ptrann essere trasferiti vers Paesi dell Unine Eurpea e vers Paesi terzi rispett all U.E. nell ambit delle finalità di cui spra e, cmunque, nel rispett dei requisiti richiesti dalla nrmativa sul trattament dei dati persnali riguard al trasferiment dei dati all ester; k) il Titlare del trattament è l AUSL di Tarant, cn sede in Viale Virgili 31 a Tarant, nella persna del Direttre Generale; l) il respnsabile del trattament ai sensi dell art. 7 del Cdice è.. m) L interessat può rivlgersi press l Uffici Rapprti cn il Garante e Tutela della Privacy dell Azienda Sanitaria per fare valere i Sui diritti stabiliti dal Cdice sulla Privacy; n) in gni mment Ella ptrà esercitare i Sui diritti nei cnfrnti del Titlare del trattament, ai sensi dell art. 7 del D.Lgs.v n. 196/2003, che per Sua cmdità riprduciam integralmente. lì (FIRMA DELL UTENTE) Art. 7 Diritt di access ai dati persnali ed altri diritti. 1. L interessat ha diritt di ttenere la cnferma dell esistenza men di dati persnali che l riguardan, anche se nn ancra registrati e la lr cmunicazine in frma intelligibile. 2. L interessat ha diritt di ttenere l indicazine: a) dell rigine dei dati persnali; b) delle finalità e mdalità del trattament; c) della lgica applicata in cas di trattament effettuat cn l ausili di strumenti elettrnici; d) degli estremi identificativi del titlare, dei respnsabili e del rappresentante designat ai sensi dell art. 5. cmma 2; e) dei sggetti delle categrie di sggetti ai quali i dati pssn essere cmunicati che pssn venirne a cnscenza in qualità di rappresentante designat nel territri dell Stat, di respnsabili incaricati. 3 L interessat ha diritt di ttenere: a) l aggirnament, la rettificazine vver, quand vi ha interesse, l integrazine dei dati; b) la cancellazine, la trasfrmazine in frma annima il blcc dei dati trattati in relazine agli scpi per i quali i dati sn stati racclti successivamente trattati; c) l attestazine che le perazini di cui alle lettere a) e b) sn state prtate a cnscenza, anche per quant riguarda il lr cntenut, di clr ai quali i dati sn stati cmunicati diffusi, eccettuat il cas in cui tale adempiment si rivela impssibile cmprta un impieg di mezzi manifestamente sprprzinat rispett al diritt tutelat. 4. L interessat ha diritt di pprsi, in tutt in parte: per mtivi legittimi al trattament dei dati persnali che l riguardan, ancrchè pertinenti all scp della racclta;al trattament di dati persnali che l riguardan a fini di invi di materiale pubblicitari di vendita diretta per il cmpiment di ricerche di mercat di cmunicazine cmmerciale. lì (FIRMA DELL UTENTE) SI ALLEGA DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO

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