Studi randomizzati controllati, elevato numero di studi. Studi non randomizzati e studi osservazionali. Opinione di un gruppo di esperti

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2 PROGETTO MONDIALE BPCO Livelli di evidenza CATEGORIA FONTE A B C D Studi randomizzati controllati, elevato numero di studi Studi randomizzati controllati, scarso numero di studi Studi non randomizzati e studi osservazionali Opinione di un gruppo di esperti 2010 PROGETTO LIBRA 2

3 Definizione La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva ( BPCO ) è una malattia respiratoria cronica caratterizzata da ostruzione al flusso persistente ed evolutiva legata a rimodellamento delle vie aeree periferiche ed enfisema. La BPCO è prevenibile ed efficacemente curabile ed è variabilmente associata a significativi effetti extrapolmonari e comorbilità, che possono contribuire alla sua gravità. L ostruzione, il rimodellamento delle vie aeree periferiche e l enfisema sono dovuti ad una abnorme risposta infiammatoria delle vie aeree e del parenchima polmonare all inalazione di fumo di sigaretta o di altri inquinanti PROGETTO LIBRA 3

4 Classificazione spirometrica(*) di gravità della BPCO STADIO CARATTERISTICHE I LIEVE VEMS/CVF < 0.7; VEMS 80% del teorico II MODERATA VEMS/CVF< 0.7; 50% VEMS < 80% III GRAVE VEMS/CVF < 0.7; 30% VEMS < 50% IV MOLTO GRAVE VEMS/CVF < 0.7; VEMS < 30% del teorico o VEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria (PaO 2 < 60 mmhg) (*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore 2010 PROGETTO LIBRA 4

5 Valutazione e monitoraggio Spirometria La spirometria rappresenta il test strumentale meglio standardizzato, più riproducibile ed oggettivo; essa rappresenta il gold standard per la diagnosi e l inquadramento della BPCO. Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero avere la possibilità di eseguire una spirometria senza difficoltà PROGETTO LIBRA 5

6 Valutazione e monitoraggio Spirometria - Indicazioni I soggetti con: - presenza di fattori di rischio (congeniti e acquisiti) - e/o dispnea cronica - e/o progressiva intolleranza all esercizio - e/o con tosse cronica ed espettorato dovrebbero essere sottoposti a spirometria per valutare la presenza di riduzione non reversibile del flusso aereo PROGETTO LIBRA 6

7 Trattamento della BPCO Obiettivi Prevenire la progressione della malattia Migliorare i sintomi Migliorare la tolleranza allo sforzo Migliorare lo stato di salute Prevenire e curare le riacutizzazioni Prevenire e trattare le complicanze Ridurre la mortalità Minimizzare gli effetti collaterali della terapia 2010 PROGETTO LIBRA 7

8 Terapia della BPCO in base allo stadio I: Lieve II: Moderato III: Grave IV: Molto Grave VEMS/CVF < 0.7 VEMS/CVF < 0.7 VEMS > 80% del predetto VEMS/CVF < % VEMS < 80% del predetto VEMS/CVF < % VEMS < 50% del predetto VEMS < 30% del predetto o VEMS < 50% del predetto più insufficienza respiratoria cronica Smettere di fumare.riduzione attiva degli altri fattori di rischio.vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica Aggiungere Aggiungere broncodilatatori un trattamento a breve regolare durata con d azione 1 o + broncodilatatori (quando necessario) a lunga durata d azione; Aggiungere riabilitazione Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori* Aggiungere ossigenoterapia a lungo termine in caso di insufficienza respiratoria Prendere in cosiderazione la terapia chirurgica * Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l uso della combinazione salmeterolo fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60% PROGETTO LIBRA 8

9 Stadio I Lieve Caratteristiche VEMS/CVF < 0.7 VEMS 80% Con o senza sintomi cronici Trattamento raccomandato Broncodilatatori a breve durata d azione solo al bisogno 2010 PROGETTO LIBRA 9

10 Stadio II Moderata Caratteristiche VEMS/CVF < 0.7 VEMS 50% < 80% Con o senza sintomi cronici Trattamento raccomandato Broncodilatatori a breve durata d azione al bisogno Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d azione (A)* Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) * Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l uso della combinazione salmeterolo/fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60% PROGETTO LIBRA 10

11 Stadio III Grave Caratteristiche Trattamento raccomandato VEMS/CVF < 0.7 VEMS 30% < 50% Con o senza sintomi cronici Broncodilatatori a breve durata d azione al bisogno Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d azione (A) Aggiunta di corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (ad esempio 3 negli ultimi 3 anni) (A) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) * Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l uso della combinazione salmeterolo/fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60% PROGETTO LIBRA 11

12 Stadio IV Molto Grave Caratteristiche Trattamento raccomandato VEMS/CVF < 0.7 VEMS < 30% o VEMS < 50% con insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco destro Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d azione (A) Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (ad esempio 3 negli ultimi 3 anni) (A) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) Trattamento complicanze OLT (in presenza di insufficienza respiratoria) Considerare NPPV (in grave ipercapnia) Considerare un trattamento chirurgico 2010 PROGETTO LIBRA 12

13 BPCO stabile: trattamento farmacologico Categorie di terapie utilizzate: Prima scelta Vaccino antinfluenzale (A) Vaccino antipneumococcico (B) Sostituti della nicotina, bupropione, vareniclina (A) Beta-2 agonisti e anticolinergici (A) a breve durata d azione da usare al bisogno (A) Beta-2 agonisti e anticolinergici (A) a lunga durata d azione, di mantenimento (A) Corticosteroidi inalatori in associazione ai broncodilatatori a lunga durata d azione, di mantenimento (A) Ossigenoterapia a lungo termine Seconda scelta Teofillina (B) Immunomodulatori (B) Antiossidanti (B) Mucolitici (D) 2010 PROGETTO LIBRA 13

14 BPCO stabile Broncodilatatori I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento della BPCO in quanto riducono i sintomi respiratori, aumentano la tolleranza allo sforzo, riducono le riacutizzazioni e migliorano la qualità di vita, ma non rallentano la progressione della malattia né riducono la mortalità (A) La via di somministrazione raccomandata è quella inalatoria I farmaci broncodilatatori a breve durata d azione (salbutamolo, ipratropio bromuro e loro combinazione) sono i farmaci più efficaci per la riduzione al bisogno dei sintomi respiratori I broncodilatatori a lunga durata d azione sono i farmaci più efficaci nel trattamento regolare (A) per controllare o migliorare i sintomi e lo stato di salute. I beta2-agonisti (salmeterolo, formoterolo) e gli anticolinergici (tiotropio) a lunga durata d azione sono i broncodilatatori inalatori di prima scelta per il trattamento regolare (A) 2010 PROGETTO LIBRA 14

15 BPCO stabile Broncodilatatori L efficacia dei broncodilatatori va valutata sia in termini di miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita (A) che di miglioramento funzionale (dell ostruzione bronchiale e/o dell iperinflazione polmonare) La mancata risposta spirometrica, in presenza di miglioramento soggettivo (sintomi), non è motivo di interruzione del trattamento PROGETTO LIBRA 15

16 BPCO stabile Broncodilatatori Farmaci broncodilatatori inalatori a lunga durata d azione dotati di meccanismi diversi possono essere usati in associazione quando i singoli non risultino adeguatamente efficaci (B) Tuttavia studi prospettici adeguatamente potenziati in numerosità e durata sono necessari prima di poter emettere raccomandazioni basate sull evidenza per la terapia farmacologica con più broncodilatatori a lunga durata d azione e diverso meccanismo d azione La teofillina può essere aggiunta ai farmaci broncodilatatori inalatori a lunga durata d azione quando questi non risultino adeguatamente efficaci (D). Tuttavia, in considerazione dei possibili effetti collaterali e della necessità di monitoraggio dei livelli plasmatici, deve essere valutata nel singolo paziente in termini di rapporto rischio/beneficio 2010 PROGETTO LIBRA 16

17 BPCO stabile Terapia con soli corticosteroidi inalatori In pazienti con BPCO moderato-molto grave la somministrazione di corticosteroidi inalatori migliora sintomi, funzione respiratoria, qualità della vita e riacutizzazioni (A), ma non riduce la evoluzione della malattia né la mortalità. In pazienti con BPCO moderato-molto grave la sospensione di corticosteroidi inalatori è associata a peggioramento dei sintomi, della funzione respiratoria, della qualità della vita e e delle riacutizzazioni (B). In pazienti con BPCO moderato-molto grave la somministrazione di corticosteroidi inalatori sia associati che non associati a broncodilatatori aumenta il rischio di polmonite (A). La somministrazione dei soli corticosteroidi inalatori non è raccomandata nella BPCO. Calverley et al, Respiratory Research 2008, 9:73; Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775; 2010 PROGETTO LIBRA 17

18 BPCO stabile: Terapia combinata con corticosteroidi inalatori + β-2- agonisti o anticolinergici a lunga durata d azione In pazienti con BPCO grave-molto grave (< 50% di VEMS) la combinazione di corticosteroidi inalatori + beta-2- agonisti migliora l efficacia rispetto ai singoli componenti su sintomi, funzione respiratoria, tolleranza allo sforzo, qualità della vita (A) e riduce il numero delle riacutizzazioni (A). Non esistono studi clinici sulla combinazione di tiotropio associato con corticosteroidi inalatori, e quindi questa terapia combinata non è supportata dall evidenza di studi appropriatamente disegnati PROGETTO LIBRA 18

19 BPCO stabile: Terapia combinata con corticosteroidi inalatori + β-2- agonisti a lunga durata d azione Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori viene pertanto raccomandato solo se associato ad un broncodilatatore beta2-agonista a lunga durata d azione, e limitatamente a pazienti con VEMS 50% del teorico e storia di frequenti riacutizzazioni (1 o più all anno negli ultimi 3 anni) che hanno richiesto un trattamento con corticosteroidi sistemici e/o antibiotici (A). Uno ampio studio condotto con salmeterolo e fluticasone ha confermato l efficacia di questo trattamento anche su pazienti con VEMS all ingresso < 60%, per cui l indicazione di questa combinazione è stata estesa dall AIFA a pazienti con VEMS < 60% 2010 PROGETTO LIBRA 19

20 BPCO stabile: Terapia combinata con corticosteroidi Inalatori + anticolinergici (tiotropio) e β-agonisti a lunga durata d azione In due studi recenti condotti in pazienti con BPCO moderatograve, l aggiunta di corticosteroidi inalatori combinati con broncodilatatori beta2-agonisti a lunga durata d azione al tiotropio ha dimostrato significativi miglioramenti clinico/ funzionali. Questi due studi, tuttavia, non sono adeguati a consentire di raccomandare la triplice terapia combinata con tiotropio, beta2- agonisti a lunga durata d azione e corticosteroidi inalatori. Ulteriori studi clinici randomizzati adeguatamente potenziati in termini di obiettivi clinici, numerosità e durata sono necessari prima di poter raccomandare la triplice terapia farmacologica tiotropio, beta2-agonisti a lunga durata d azione e corticosteroidi inalatori sulla base di evidenza scientifica. Aaron SD et al, Ann Intern Med. 2007; Welte T et al, Am J Respir Crit Care Med PROGETTO LIBRA 20

21 BPCO stabile: adattamento della terapia al singolo paziente in rapporto alla risposta al trattamento iniziale Pertanto alcune di queste opzioni terapeutiche (es combinazione di broncodilatatore beta-agonista + antimuscarinico a lunga durata d azione + steroide inalatorio) non sono supportate da adeguati livelli di evidenza né raccomandate dalla linee guida, e quindi vanno offerte sotto responsabilità del medico previa adeguata informazione al paziente PROGETTO LIBRA 21

22 Terapia inalatoria nella BPCO: La scelta dell inalatore La scelta dell inalatore più adatto dovrebbe tenere in considerazione: L abilità del paziente nell usare correttamente l inalatore prescritto. La preferenza espressa dal paziente Il tempo necessario per istruire il paziente all impiego di quel particolare inalatore e per monitorarne il corretto impiego La possibilità di usare lo stesso tipo di inalatore per somministrare tutti i farmaci necessari al trattamento La comodità del paziente, della famiglia e dello staff medico in termini di tempo per somministrare il farmaco, necessità di effettuare la manutenzione, trasportabilità e pulizia dell inalatore. Il costo della terapia PROGETTO LIBRA 22

23 Nuovi trattamenti per la BPCO Indacaterolo e roflumilast Indacaterolo è il primo LABA a durata d azione di 24 ore approvato dall Agenzia Regolatoria Europea (EMEA) nel dicembre 2009, con l indicazione per l terapia broncodilatatrice di mantenimento nell ostruzione del flusso aereo in pazienti adulti con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). Il roflumilast è il primo inibitore della fosfodiesterasi 4 approvato dall Agenzia Regolatoria Europea (EMEA) nell aprile 2010 per pazienti con COPD grave associata a bronchite cronica e rischio di riacutizzazioni. Barnes PJ, Pocock SJ et al. Integrating indacaterol dose selection in a clinical study in COPD using an adaptive seamless design. Pulm Pharmacol Ther Jan PROGETTO LIBRA 23

24 Grazie per l attenzione 2010 PROGETTO LIBRA 24