Documentazione da presentare per la denuncia del sinistro in caso di: Inabilità temporanea totale
|
|
- Roberta Caruso
- 2 anni fa
- Visualizzazioni
Transcript
1 Documentazione da presentare per la denuncia del sinistro in caso di: Inabilità temporanea totale 1. Modulo di denuncia; 2. Relazione medica redatta dal medico curante; 3. Copia di ns. spettanza per la legge n. 196/2003 sulla privacy; 4. Copia conforme del verbale redatto dalle autorità intervenute; 5. Certificato inabilità I.N.A.I.L. attestante l'inizio e la fine dell'inabilità temporanea totale; 6. Eventuale altra documentazione medico/ospedaliera attestante inizio e fine dell'inabilità temporanea totale; 7. Verbale del pronto soccorso; 8. Dichiarazione in originale rilasciata dal datore di lavoro attestante l'intero periodo della inabilità lavorativa; 9. Certificato della Camera di Commercio relativo all'attività lavorativa; 10. Cartella clinica relativa al ricovero occorso all assicurato/a relativa alla prima diagnosi della patologia; Le ricordiamo di verificare la correttezza dei dati da lei fornitici, indicando nei moduli di denuncia con la massima esattezza il numero di contratto di finanziamento e la decorrenza della copertura assicurativa. Precisiamo che tale richiesta di documenti non implica alcun riconoscimento e lascia salvi ed impregiudicati tutti i nostri diritti. Le ricordiamo infine che, ai sensi dell art. 2952, c. 2 Cod. Civ., qualsiasi diritto si prescrive entro due anni dalla data dell evento.
2 MODULO DENUNCIA SINISTRO - INABILITA' TEMPORANEA TOTALE (MD-ITT) (compilazione a cura dell'assicurato) DATI RELATIVI ALLA POLIZZA ASSICURATIVA (informazioni indispensabili per poter aprire la pratica) Società con cui è stato sottoscritto il contratto di mutuo, finanziamento o carta: CONVENZIONE N CL / / CONTRATTO ASSICURATO N DATI PERSONALI DELL'ASSICURATO: NOME: LUOGO DI NASCITA: COGNOME: DATA DI NASCITA (giorno/mese/anno): SESSO: M F COD. FISC.: INDIRIZZO: COMUNE: CAP: PROV: CONDIZIONE LAVORATIVA (barrare la casella): Lavoratore dipendente settore privato Lavoratore autonomo Altro Lavoratore dipendente settore pubblico Non Lavoratore (Disoccupato, Studente, Casalinga, Pensionato ecc.) Nel caso di lavoratore, indicare la professione svolta dall'assicurato al verificarsi dell'inabilità: Impresa / ditta (ragione/denominazione sociale): Indirizzo impresa / ditta: Indicare se l'inabilità è dovuta a: Malattia Infortunio CASO MALATTIA: Natura della malattia: Data di constatazione medica della malattia (giorno/mese/anno): Data di inizio dell'interruzione del lavoro (giorno/mese/anno): Manifestazione della malattia e genere dei disturbi sofferti: Indicare da quando soffre di questi disturbi (mese/anno): Ha già sofferto, in passato, della stessa malattia? SI NO Se si, da quando (mese/anno)?
3 CASO INFORTUNIO: Indicare data e luogo dell'infortunio: Data: Luogo Descrizione dell'infortunio che ha provocato l'inabilità: Genere delle lesioni e dell'impedimento fisico: Indicare l'eventuale Autorità intervenuta (Carabinieri, Polizia, Vigili del Fuoco, ect.) e relativo indirizzo: Autorità Indirizzo DA COMPILARE IN TUTTI I CASI: Quando ha consultato il medico per la prima volta a causa di questa malattia / infortunio? Data: Si è mai reso necessario il ricovero ospedaliero a causa di questa malattia / infortunio? Se SI, precisare struttura ospedaliera, luogo, data del ricovero ed eventuale intervento subito: Struttura Luogo Data: Intervento SI NO Indicare la durata prevista dell'inabilità temporanea totale: Indicare eventuali prestazioni già liquidate: dal al L'Assicurato / denunciante Data: Firma: Nome e Cognome (leggibili): Indirizzo e telefono: Avendo preso visione dell informativa sulla privacy allegata al presente modulo di denuncia, con la presente sottoscrizione, acconsento al trattamento da parte di Metlife Europe Ltd, Rappresentanza Generale per l'italia dei miei dati personali e sensibili per le finalità, secondo le modalità e mediante i soggetti indicati nella predetta informativa. Data Firma dell'assicurato/denunciante
4 RELAZIONE MEDICA - CASO INABILITA' TEMPORANEA TOTALE (RM-ITT) (da far compilare al medico curante o al medico che ha constatato l'inabilità) DATI PERSONALI DELL'ASSICURATO: NOME: LUOGO DI NASCITA: COGNOME: DATA DI NASCITA (giorno/mese/anno): SESSO: M F COD. FISC.: INDIRIZZO: COMUNE: CAP: PV: Indicare se l'inabilità è dovuta a: malattia infortunio Compilare il riquadro corrispondente alla causa dell'inabilità: CASO MALATTIA: Indicare la data in cui si manifestarono i primi sintomi (mese/anno): Diagnosi: CASO INFORTUNIO: Indicare la data ed il genere dell'infortunio (giorno/mese/anno): Genere: DA COMPILARE IN TUTTI I CASI: Indicare se il soggetto ha effettuato trattamenti ambulatoriali: presso il Suo studio: dal al prima di Lei, presso il Dr. dal al dopo di Lei, presso il Dr. dal al Indicare se il soggetto ha effettuato trattamenti ospedalieri: dal al Struttura : Luogo: Anamnesi ed evoluzione del caso:
5 Indicare il genere dei trattamenti effettuati: Indicare il genere delle lesioni subite e/o dell'impedimento fisico derivato: Indicare la prima volta in cui è stato consultato un medico per questa malattia / infortunio: Data: Si è reso necessario il ricovero ospedaliero a causa di questa malattia / infortunio? Se SI, precisare la struttura ospedaliera, luogo, periodo del ricovero ed eventuale intervento subito: SI NO Struttura : Luogo: Periodo del ricovero: Data di entrata: Data di dimissione: Intervento Indicare la durata prevista dell'inabilità temporanea totale: dal al Quali altre informazioni ritiene utile fornirci? Il medico Data Firma Domicilio: Timbro Telefono:
6 Da restituire firmato Informativa per il trattamento dei dati personali (art. 13 D.lgs. n. 196/2003) Gentile Cliente, ad integrazione delle informazioni che Le sono già state rese all atto della stipula della polizza assicurativa, e riportate nell informativa sulla privacy consultabile sul sito La informiamo che i dati personali, anche sensibili 1, da Lei forniti con la compilazione del modulo di denuncia del sinistro e con l eventuale invio di documentazione sanitaria saranno utilizzati dalla Nostra società, MetLife Europe Limited (titolare del trattamento), al fine di accertare la sussistenza delle condizioni per la liquidazione del sinistro e per procedere all eventuale indennizzo. Il conferimento di tali dati risulta pertanto necessario al perseguimento delle suddette finalità, e senza di essi non saremmo in grado di valutare la Sua richiesta di indennizzo. Tali dati saranno utilizzati, anche con l ausilio di strumenti elettronici, solo dal personale preposto alla gestione e liquidazione dei sinistri nell ambito delle strutture della Nostra Società ed ivi conservati per il tempo strettamente necessario alle finalità sopra descritte. Alcuni Suoi dati personali potranno essere comunicati a: società del Nostro gruppo situate in Paesi appartenenti all Unione Europea e negli U.S.A. 2 qualora ciò risulti strettamente necessario per particolari esigenze connesse alla gestione delle liquidazioni dei sinistri, nonché a società di fiducia che svolgono per Nostro conto attività di gestione e liquidazione dei sinistri, e che li utilizzeranno in qualità di responsabili del trattamento 3, nonché ad enti ed organismi pubblici, associativi e consortili del settore assicurativo per l adempimento di obblighi di legge o di contratto 4. L elenco completo ed aggiornato di tali soggetti è disponibile sul sito internet: Avendo preso visione dell informativa sulla privacy allegata al presente modulo di denuncia, con la presente sottoscrizione, acconsento al trattamento da parte di MetLife Europe Limited dei miei dati personali e sensibili per le finalità, secondo le modalità e mediante i soggetti indicati nella predetta informativa. Data Firma dell Assicurato/Denunciante 1 Per dato sensibile s intende qualunque informazione personale idonea a rivelare lo stato di salute, nonché la vita sessuale, l origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale (art. 4, comma 1, lett. d) del d.lgs. 196/2003). 2 Precisamente alla società di riassicurazione ed alla capogruppo Metlife cui la Nostra società è tenuta a trasmettere un rapporto relativo ai sinistri di particolare entità. 3 In particolare i dati personali potranno essere comunicati a: assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori di agenzia, mediatori di assicurazione ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione (es. banche, istituti finanziari, SIM); legali, investigatori e periti, consulenti medici, attuari, società di intermediazione creditizia, società di servizio cui siano affidate la gestione, la liquidazione d il pagamento dei sinistri, nonché società di servizi informatici o di archiviazione. 4 ANIA, ISVAP, Central Bank of Ireland, Ministero dell Industria e dell Artigianato, CONSAP, Commissione di Vigilanza sui Fondi Pensione, Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale, Ufficio Italiano Cambi, Casellario Centrale Infortuni.
Documentazione da presentare per la denuncia del sinistro in caso di: Invalidità permanente totale
Documentazione da presentare per la denuncia del sinistro in caso di: Invalidità permanente totale 1. Modulo di denuncia; 2. Relazione medica redatta dal medico curante; 3. Copia di nostra spettanza per
Documentazione da presentare per la denuncia del sinistro in caso di Decesso
Documentazione da presentare per la denuncia del sinistro in caso di Decesso 1. Modulo di denuncia - copertura caso Morte (MD-M)(allegato alla presente); 2. Modulo di relazione medica - copertura caso
Documentazione da presentare per la denuncia di sinistro in caso di: Invalidità permanente totale
Documentazione da presentare per la denuncia di sinistro in caso di: Invalidità permanente totale 1. Modulo di denuncia invalidità permanente totale (IPT) (allegato alla presente); 2. Modulo di relazione
Documentazione da presentare per la denuncia di sinistro in caso di: Ricovero Ospedaliero
Documentazione da presentare per la denuncia di sinistro in caso di: Ricovero Ospeiero 1. Modulo di denuncia ricovero ospeiero (RO) (legato la presente); 2. Copia conforme l origine della cartella clinica
Documentazione da presentare per la denuncia di sinistro in caso di: Malattia Grave
Documentazione da presentare per la denuncia di sinistro in caso di: Malattia Grave 1. Modulo di denuncia malattia grave (MG) (allegato alla presente); 2. Modulo di relazione medica malattia grave (MG)
Infine richiede che ogni eventuale comunicazione sia trasmessa all indirizzo del domicilio fiscale sopra indicato.
RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE PER DECESSO DELL ASSICURATO Il presente modulo, una volta compilato e firmato, nonché corredato della documentazione completa indicata a pag. 2, necessaria a verificare l effettiva
CIG Comitato Italiano Gas
Contratta dallo Spett.le CIG Comitato Italiano Gas codice fiscale n. 80067510158 20122 MILANO Via Larga 2 decorrenza h 0:00 01/01/2014 scadenza h 24:00 31/12/2016 frazionamento annuale scadenza 1 rata
EURIZON CAPITAL SGR ASSICURAZIONE MORTE PER INFORTUNIO E INVALIDITA PERMANENTE DA INFORTUNIO E MALATTIA ABBINATA ALLE SOTTOSCRIZIONI DI FONDI COMUNI DI INVESTIMENTO EURIZON CAPITAL MODULO DI DENUNCIA DI
CONTRATTI DI CAPITALIZZAZIONE RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE. (Modello 976)
CONTRATTI DI CAPITALIZZAZIONE T.F.M. Ramo 156 RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE (Modello 976) UNIPOL ASSICURAZIONI S.p.A. VITA E PREVIDENZA INTEGRATIVA Liquidazioni Collettive e Rendite Via Stalingrado 45-40128
Modulo di denuncia Sinistro Infortuni Convenzione Multirischi FISI Polizza 74803400 Infortunato Categoria / Ruolo: Soggetti A - B o Tesserati o Cod. Tesserato Cognome / Nome Cod. Fisc.: Indirizzo Città
POLIZZA LONG TERM CARE CIPAG / POSTE VITA RICHIESTA DI ACCERTAMENTO E LIQUIDAZIONE DELLA PERDITA DI AUTOSUFFICIENZA
POLIZZA LONG TERM CARE CIPAG / POSTE VITA RICHIESTA DI ACCERTAMENTO E LIQUIDAZIONE DELLA PERDITA DI AUTOSUFFICIENZA Il presente modulo deve essere inviato a mezzo lettera raccomandata con avviso di ricevimento
POLIZZA INCONVENIENTI DI VIAGGIO MODULO DI DENUNCIA
POLIZZA INCONVENIENTI DI VIAGGIO MODULO DI DENUNCIA Indirizzo: ACE European Group Limited - Viale Monza 258-20128 MILANO Tel. +39 02 27095431/ +39 02 27095557 - Email: ace.denunce@acegroup.com Note Importanti:
PROGETTAZIONE AON S.p.A.
NORME DA SEGUIRE IN CASO DI INFORTUNIO CONVENZIONE CONI In caso di infortunio compilare il modulo di denuncia in ogni sua parte in stampatello ed inviare lo stesso a mezzo raccomandata postale con ricevuta
CIG Comitato Italiano Gas
Contratta dallo Spett.le CIG Comitato Italiano Gas codice fiscale n. 80067510158 20122 MILANO Via Larga 2 decorrenza h 0:00 01/01/2014 scadenza h 24:00 31/12/2016 frazionamento annuale scadenza 1 rata
Modulo Denuncia. Spese mediche in viaggio conseguenti ad Infortunio o a Malattia Improvvisa
Modulo Denuncia Spese mediche in viaggio conseguenti ad Infortunio o a Malattia Improvvisa Per garantire la liquidazione del sinistro in maniera veloce ed efficace, siete pregati di completare in maniera
(DA COMPILARE SU CARTA INTESTATA AZIENDALE) Spett.le Cassa di Assistenza AreaSalus Via del Bollo, 2/A 20123 Milano
(DA COMPILARE SU CARTA INTESTATA AZIENDALE) Spett.le Cassa di Assistenza AreaSalus Via del Bollo, 2/A 20123 Milano Oggetto: Programma RIMBORSO SPESE SANITARIE Richiediamo l iscrizione al programma in oggetto
Note Importanti: Tipo di sinistro:* o Annullamento del viaggio (completare sezione D) Certificato di assicurazione n : Contraente di Polizza:
POLIZZA MULTIRISCHI VIAGGIO ACE TRAVEL INSURANCE MODULO DI DENUNCIA SINISTRO Indirizzo: ACE European Group Limited Ufficio Sinistri Travel - Viale Monza 258-20128 MILANO Tel. +39 02 27095431 +39 02 27095557;
Convenzione UISP UNIPOLSAI. Modulo Denuncia Responsabilità Civile Terzi Gare Moto e Auto Pol. 1065/53/9199
Convenzione UISP UNIPOLSAI Modulo Denuncia Responsabilità Civile Terzi Gare Moto e Auto Pol. 1065/53/9199 DATI ANAGRAFICI DEL DANNEGGIANTE MOTOCLUB ORGANIZZATORE: INDIRIZZO VIA: N. COMUNE: PROVINCIA: C.A.P.:
Co m u n e di S a n t a M a r i a a V i c o Provincia di Caserta
Oggetto: Denuncia sinistro (compilare in ogni parte il modulo ed allegare la documentazione richiesta) SINISTRO Numero Interno Sinistro (Numero prot. Riservato all Ente) Tipo Sinistro (Lesioni o Danni
Informativa. In tal caso, ferma la Sua autonomia personale, il conferimento dei dati personali da Lei effettuato potrà essere:
Informativa In conformità all art. 13 del Decreto Legislativo 30.6.2003 n. 196 (di seguito denominato Codice), la sottoscritta Società di brokeraggio assicurativo Viras International Insurance Broker S.p.A.-
Convenzione UISP INA ASSITALIA 2013-2014 Modulo Denuncia Responsabilità Civile Terzi Pol. 100/00431597
Convenzione UISP INA ASSITALIA 2013-2014 Modulo Denuncia Responsabilità Civile Terzi Pol. 100/00431597 DATI ANAGRAFICI DEL DANNEGGIANTE COGNOME: NOME: NATO/A A: IL: INDIRIZZO VIA: N. COMUNE: PROVINCIA:
Fondo Pensione Aperto Popolare Vita
Fondo Pensione Aperto Popolare Vita Spett.le Popolare Vita S.p.A. Via Negroni 11, 28100 Novara Filiale di Codice Filiale RISCATTO INVALIDITA' Pag. 1 di 14 Pag. 2 di 14 Pag. 3 di 14 Pag. 4 di 14 Pag. 5
Richiesta di pagamento su polizza vita individuale
Richiesta di pagamento su polizza vita individuale INFORMATIVA Dati personali comuni e sensibili ai sensi dell art. 13 Decreto Legislativo 30.6.2003 n.196 POP_Info_CoCo_01 Ed. 2014.01.01 In conformità
Global Assicurazioni S.p.A. a custodire l originale
GLOBAL VALORE PROTETTO TARIFFA A VITA INTERA A PREMIO UNICO V1 GA VERSIONE AD ACCUMULO BANCA CONVENZIONE FILIALE ABI CAB PROPOSTA Stipulata il CONTRAENTE Cognome/Rag.soc. Nome Sesso Codice Fiscale/P.IVA
Modulo di Denuncia di Sinistro per Decesso
1 di 4 Modulo di Denuncia di Sinistro per Decesso Spazio riservato alla Società SINISTRO N.: GARANZIE PERSONAL PRESTITI PERSONALI La preghiamo di compilare il presente modulo in stampatello in ogni sua
Richiesta di assicurazione dei Crediti Commerciali
Milano Assicurazioni spa - Fondata nel 1825 - Sede Legale: 20090 Assago - Milanofiori (MI) Strada 6, Palazzo A13 - Capitale sociale 192.299.581,76 interamente versato - Codice Fiscale, Partita I.V.A. e
TutelaCasa INFORMATIVA E RICHIESTA DEL CONSENSO AI SENSI DEL CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI (D.LGS. N.
AGENZIA DELLE ENTRATE UFFICIO TERRITORIALE DI TORINO 4 TutelaCasa INFORMATIVA E RICHIESTA DEL CONSENSO AI SENSI DEL CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI (D.LGS. 96/2003) TC1106-Y - Ed. 01/2014
POLIZZA INFORTUNI AXIS n.937800214 RCT/O LLOYD S n. A2LIA01126G
NORME DA SEGUIRE IN CASO DI SINISTRO (indistintamente per tutte le categorie di tesserati) compilare in stampatello i moduli di denuncia in ogni parte ed inviare gli stessi a mezzo raccomandata postale
MODULO RICHIESTA TRASFERIMENTO AD ALTRA FORMA PENSIONISTICA COMPLEMENTARE
Spettle AXA MPS Assicurazioni Vita Via AFabrizi, 9 pc Spettle (Fondo di Destinazione) Luogo Data l l Il sottoscritto Codice Fiscale nato il a Prov CAP Via n telefono fax e-mail, autorizzazione del fondo
MODULO DI DENUNCIA SINISTRO SEZIONE I FURTO DI DENARO CONTANTE (da compilarsi da parte del denunciante Titolare della Carta)
MODULO DI DENUNCIA SINISTRO SEZIONE I FURTO DI DENARO CONTANTE (da compilarsi da parte del denunciante Titolare della Carta) DATI PERSONALI DEL TITOLARE: ME LUOGO DI NASCITA COGME DATA DI NASCITA (giorno/mese/anno):
DENUNCIA INFORTUNI. Procedura per la denuncia infortunio o decesso
Procedura per la denuncia infortunio o decesso DENUNCIA INFORTUNI 1 Inviare denuncia a mezzo raccomandata postale con ricevuta di ritorno entro 30 giorni dall accaduto a SDM Broker Via Arbia, 70-00199
PROPOSTA DI POLIZZA per la copertura della Responsabilità Civile Professionale del Medico e del Dentista
Professioni FONDIARIA - SAI S.p.A. Sede Legale Firenze 50129 - Piazza della Libertà, 6 Direzione Torino 10126 - Corso Galileo Galilei, 12 Direzione Firenze 50129 - Via Lorenzo il Magnifico, 1 www.fondiaria-sai.it
Codice fiscale fccccccccccccccc
Luogo Data Luogo e data di nascita fcccccccccccccccccccc MOD. AXV - PR - 001-01/2014 COPIA PER AXA MPS ASSICURAZIONI VITA Luogo Data Luogo e data di nascita fcccccccccccccccccccc MOD. AXV - PR - 001-01/2014
GUIDA PER LA COMPILAZIONE DEL MODULO
PKC Associates LTD Corso D Augusto, 118 Int. 6, 47921 Rimini Tel: +39 0541 51171 Fax: + 39 0541 709258 Email: sinistri@pkctravelinsurance.com MODULO PER RICHIESTE DI INDENNIZZO VIAGGI SICURI Spese Mediche
Da inviare a: Aon S.p.A., Via C. Colombo 149, 00147 Roma. Cognome:.. Nome:.. Codice Fiscale: Data di nascita:..
Convenzione LTC CIPAG/Poste Vita n. 22 Modulo di adesione per la copertura aggiuntiva Individuale ai sensi dell art. 15 delle Condizioni Generali di Assicurazione Da inviare a: Aon S.p.A., Via C. Colombo
DATI GENERALI POLIZZA PRECEDENTE O IN CORSO DATI RELATIVI AL FABBRICATO
Si chiede cortesemente di rispondere a tutte le domande presenti. La corretta compilazione ci consentirà di evitare errori nella formulazione del preventivo. Una volta compilato il modulo inviarlo via
NUMERO POLIZZA... DATI CONTRAENTE PERSONE PER CUI SI RICHIEDE L ATTIVAZIONE DELLA GARANZIA. BENEFICIARIO DEL RIMBORSO (Titolare del conto corrente):
POLIZZA MULTIRISCHI PER CHI VIAGGIA MODULO PER LA DENUNCIA DI SINISTRO Da compilare ed inviare in busta chiusa con i relativi allegati a: UNIPOLSAI ASSICURAZIONI S.p.A. Casella postale 78 20097 San Donato
Questionario Operazioni Occasionali
Questionario Operazioni Occasionali INDUSTRIAL AND COMMERCIAL BANK OF ICBC Milan Branch informa che ai sensi dell art 15 e 18 del Decreto Legislativo 231/2007 è tenuta all osservanza degli obblighi di
DENUNCIA TELEFONICA DI SINISTRO INFORTUNIO
SERTEL è la centrale telematica del Gruppo Unipol a cui gli Assicurati si possono rivolgere per denunciare un sinistro, chiamando il Numero Verde gratuito. Operatori esperti verificano nel corso della
APPENDICE INTEGRATIVA. La presente appendice integrativa costituisce parte integrante dell allegato Fascicolo Informativo/Contrattuale
APPENDICE INTEGRATIVA La presente appendice integrativa costituisce parte integrante dell allegato Fascicolo Informativo/Contrattuale La presente appendice integrativa - consultabile anche sui siti www.unipolsai.com
Polizza Infortuni dei partecipanti ai GSS, Nuovi Giochi della Gioventù, Giocosport
ALLEGATO 3 Polizza Infortuni dei partecipanti ai GSS, Nuovi Giochi della Gioventù, Giocosport PER CHI OPERA LA COPERTURA La copertura è operante a favore di tutti coloro che risulteranno presenti: a. Per
2. Il trat (Indicare le modalità del trattamento: manuale / informatizzato / altro.) FAC-SIMILE
B1 Informativa ex art. 13 D.lgs. 196/2003 dati comuni Gentile Signore/a, Desideriamo informarla che il D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ) prevede la
Oggetto: Richiesta di sospensione di pagamento della quota capitale delle rate del mutuo
CheBanca! Viale L. Bodio, 37 20158 Milano Oggetto: Richiesta di sospensione di pagamento della quota capitale delle rate del mutuo Sospensione del credito alle famiglie Accordo ABI Associazioni dei Consumatori
Prot. n. 16568 del 21/03/2014. Oggetto: Invio modulistica INAIL
Prot. n. 16568 del 21032014 Ai Medici 118 Oggetto: Invio modulistica INAIL Direttore Centrale Operativa 118 Via Roma 56 53100 SIENA tel. 0577 536853 fax 0577 536118 e-mail: si118@usl7.toscana.it Il medico
RICHIESTA DI RISCATTO DELLA POSIZIONE PREVIDENZIALE PER DECESSO DELL'ADERENTE
RICHIESTA DI RISCATTO DELLA POSIZIONE PREVIDENZIALE PER DECESSO DELL'ADERENTE FONDO PENSIONE APERTO Divisione UnipolSai Assicurazioni S.p.A. Via Stalingrado, 45 40128 Bologna www.unipolsai.com www.unipolsai.it
Spettabile ASSITALIA. Ufficio Sinistri Via Tacito, 6 20137 MILANO
MODULO DI DENUNCIA PER IL CASO DI DECESSO DELL ASSICURATO Raccomandata A/R Spettabile ASSITALIA Ag. Generale di Milano Ufficio Sinistri Via Tacito, 6 20137 MILANO Oggetto: Denuncia di Sinistro a polizza
Modulo di Adesione alla copertura assicurativa per prestiti personali BancoPosta POSTAPROTEZIONE PRESTITO
Modulo di Adesione alla copertura assicurativa per prestiti personali BancoPosta POSTAPROTEZIONE PRESTITO Ufficio Postale/Frazionario...Filiale...Numero telefono/fax... Dati del Richiedente (compilare
MODULO RACCOLTA DATI
FONDO PENSIONE APERTO TESEO istituito dalla Società Reale Mutua di Assicurazioni (Gruppo Reale Mutua) iscritto all Albo tenuto dalla COVIP con il n. 17 SOCIETÀ REALE MUTUA DI ASSICURAZIONI VIA CORTE D'APPELLO,
DOMANDA DI AMMISSIONE A SOCIO DELLA "ASSOCIAZIONE REVCOND" Cognome (o denominazione sociale)... Nome... Via... n. CAP...Città.. Prov..
DOMANDA DI AMMISSIONE A SOCIO DELLA "ASSOCIAZIONE REVCOND" Il/la sottoscritto/a Cognome (o denominazione sociale)... Nome... Via... n. CAP.....Città.. Prov.. Cod. Fisc.... Telefono:...Fax:... E-mail:...
QUESTIONARIO ANAMNESTICO
Copia per la Direzione 1356 QUESTIONARIO ANAMNESTICO DA COMPILARE PER OGNI ASCURANDO Prodotto: 1058 1059 1261 1604 1605 1606 1201 ALTRI Forma di garanzia Cognome/Nome Data di nascita Professione Residenza
Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà
Sospensione del credito alle famiglie Accordo ABI Associazioni dei Consumatori del 31 marzo 2015 Mod. 5/180 Sospensione del credito alle famiglie (2015/11) Dichiarazione sostitutiva di certificazione e
(Artt. 46 e 47 - D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Sospensione del credito alle famiglie Accordo ABI-Associazioni dei Consumatori del 31 marzo 2015 Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà (Artt. 46 e 47 - D.P.R. 28 dicembre 2000,
VADEMECUM SINISTRI RESPONSABILITA CIVILE VERSO TERZI TESSERATI
VADEMECUM SINISTRI RESPONSABILITA CIVILE VERSO TERZI TESSERATI Compilare il modulo di denuncia responsabilità civile contro terzi in ogni sua parte in stampatello ed inviare lo stesso a mezzo raccomandata
SCHEDA D ISCRIZIONE 2015
SCHEDA D ISCRIZIONE 2015 Il gioco educativo del Golf, le lingue e la pittura Iscrivo mio/a figlio/a al corso Il gioco educativo del Golf, le lingue e la pittura per se seguenti settimane: 1. 15.06.2015
Polizza Infortuni dei partecipanti ai GSS, Nuovi Giochi della Gioventù, Giocosport
ALLEGATO 3 Polizza Infortuni dei partecipanti ai GSS, Nuovi Giochi della Gioventù, Giocosport PER CHI OPERA LA COPERTURA La copertura è operante a favore di tutti coloro che risulteranno presenti: a. Per
Dal ATTIVITA SVOLTA. Dipendente Parasubordinato Libero professionista. Pubblica Accreditata Privata NON PRESTABILE SINISTRI
COMPAGNIA DI ASSICURAZIONI SpA Sede e Direzione Generale: 41018 San Cesario sul Panaro (MO) ITALIA Corso Libertà, 53 Telefono +39 059 7479111 Telefax + 39 059 7479112 Impresa autorizzata all esercizio
Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà
Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà (Artt. 46 e 47 - D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Da presentare alla Banca che ha erogato il credito al consumo di durata superiore a
FAC SIMILE. Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà
Sospensione del credito alle famiglie Accordo ABI-Associazioni dei Consumatori del 31 marzo 2015 FAC SIMILE Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà (Artt. 46 e 47 - D.P.R. 28
Schäden an Dritte Schadensmeldung
Seite 1/5 Angaben zur Ihrer Person Vorname Nachname Steuernummer Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefonnummer Mobil E-Mail Angaben zur Versicherung Polizze Nr. Daten zum Schadensereignis Schadentag Uhrzeit
Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà
Sospensione del credito alle famiglie Accordo ABI-Associazioni dei Consumatori del 31 marzo 2015 Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà (Artt. 46 e 47 - D.P.R. 28 dicembre 2000,
RICHIESTA DI RICONOSCIMENTO DELLA PERDITA DI AUTOSUFFICIENZA POLIZZE VITA LONG TERM CARE (Convenzione EMAPI GENERALI ITALIA S.p.A. n. 100.
Ente di Mutua Assistenza per i Professionisti Italiani RICHIESTA DI RICONOSCIMENTO DELLA PERDITA DI AUTOSUFFICIENZA POLIZZE VITA LONG TERM CARE (Convenzione EMAPI GENERALI ITALIA S.p.A. n. 100.000) Dati
il Direttore Generale
Pubblicazione sul sito aziendale in data 20/8/2014 Decorrenza 21/08/2014 Scadenza 04/9/2014 Avviso Pubblico Per la formulazione di una graduatoria di Operatore Socio Sanitario (ctg. Bs) da utilizzare in
2015/Mod. Prev. 1 Adesione al Fondo
Spett.le FONDO PENSIONE COMPLEMENTARE PER I DIPENDENTI DELLA BANCA MONTE DEI PASCHI DI SIENA S.P.A. DIVENUTI TALI DALL 1.1.1991. Via Aldo Moro, 11/15 53100 SIENA Io sottoscritto/a (cognome)... (nome)...
Modulo di denuncia Annullamento Viaggio
Modulo di denuncia Annullamento Viaggio Gent.le Cliente, al fine di poter valutare il suo sinistro la preghiamo di completare in maniera dettagliata il modulo di denuncia che segue e spedirlo tramite posta
Sospensione del credito alle famiglie. Accordo ABI-Associazioni dei Consumatori del 31 marzo 2015
Sospensione del credito alle famiglie Accordo ABI-Associazioni dei Consumatori del 31 marzo 2015 Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196 del 2003 (da rendere al richiedente prima del rilascio
GENERALI Assicurazioni Generali S.p.A. Agenzia Generale di Roma Servizio Medici di Continuità Assistenziale ed Emergenza Sanitaria
GENERALI Assicurazioni Generali S.p.A. Agenzia Generale di Roma Servizio Medici di Continuità Assistenziale ed COMUNICAZIONE DI MALATTIA Per informazioni telefoniche rivolgersi ai numeri: Telefono: 06-4402037
Modulo di Denuncia di Sinistro per Decesso
1 di 4 Modulo di Denuncia di Sinistro per Decesso Spazio riservato alla Società SINISTRO N.: POLIZZA PROTEGGIMUTUO La preghiamo di compilare il presente modulo in stampatello in ogni sua parte seguendo
Sospensione del credito alle famiglie. Accordo ABI-Associazioni dei Consumatori del 31 marzo 2015
Sospensione del credito alle famiglie Accordo ABI-Associazioni dei Consumatori del 31 marzo 2015 Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196 del 2003 (da rendere al richiedente prima del rilascio
Sospensione del credito alle famiglie. Accordo ABI- Associazione dei Consumatori del 31 marzo 2015
Sospensione del credito alle famiglie Accordo ABI- Associazione dei Consumatori del 31 marzo 2015 Alla Banca di Credito Popolare Filiale di via n. Il/La sottoscritto/a nato/a a il residente in prov. alla
COMUNICATO URGENTE A TUTTI GLI ISCRITTI ALLA CASSA NAZIONALE FORENSE ADESIONE POLIZZA SANITARIA INTEGRATIVA
F ASSISTFSIA FORFNSE COMUNICATO URGENTE A TUTTI GLI ISCRITTI ALLA CASSA NAZIONALE FORENSE ADESIONE POLIZZA SANITARIA INTEGRATIVA I1 2 luolio 2007 scadrà improrogabilmente il termine per aderire alla Polizza
Sospensione del credito alle famiglie Accordo ABI-Associazioni dei Consumatori del 31 marzo 2015 FAC SIMILE Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà (Artt. 46 e 47 - D.P.R. 28
Indirizzo Comune Provincia CAP ABI CAB Paese estero di residenza. Documento di riconoscimento N. Documento Rilasciato da
La presente Proposta è stata depositata in CONSOB il 25 ottobre 2013 ed è valida dal 28 ottobre 2013 al 13 dicembre 2013 PLANET INDEX ALHENA Agenzia Filiale Produttore Codice Agenzia Codice Filiale Codice
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE DENOMINAZIONE NUMERO (identifica il modulo) DESCRIZIONE Certificazione Medica di Malattia Professionale Mod. 5 SS Certificato medico (primo, continuativo, definitivo, riammissione
ASSICURATO: Copia B - per l Assicurato - TIP. INAIL - 11/2007 SINTESI DELL ESAME OBIETTIVO DIAGNOSI ACCERTAMENTI GIÀ PRATICATI PRESCRIZIONI
Mod. 1 SS CERTIFICAZIONE MEDICA DI INFORTUNIO LAVORATIVO PRIMO CONTINUATIVO DEFINITIVO RIAMMISSIONE IN TEMPORANEA Cognome Nome Sesso MF Nato a (Comune) Residente a (Comune) CAP Nazionalità Codice ISTAT
PUGLIA FLAI CGIL REGIONALE FEDERAZIONE LAVORATORI DELL AGROINDUSTRIA Via Calace, 4 70123 Bari tel. 080/5736233 - fax 080/5791819 e-mail: flai@puglia.cgil.it TABELLA PAGA MENSILE IMPIEGATI IDRAULICO FORESTALI
Il Modulo di adesione è parte integrante e necessaria della Nota informativa.
Fondo Pensione per il Personale della Deutsche Bank S.p.A. Iscritto all Albo tenuto dalla Covip con il n. 1056 MODULO DI ADESIONE (inviare una copia a DB Consortium HRS - P.za del Calendario 5 Milano e
ASSICURAZIONE INFORTUNI
ASSICURAZIONE INFORTUNI NOZIONE E considerato infortunio l'evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili, le quali abbiano per conseguenza
Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà
Sospensione del credito alle famiglie Accordo ABI Associazioni dei Consumatori del 31 marzo 2015 Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà (Artt. 46 e 47- D.P.R. 28 dicembre 2000,
Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà
Sospensione del credito alle famiglie Accordo ABI-Associazioni dei Consumatori del 31 marzo 2015 Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà (Artt. 46 e 47 - D.P.R. 28 dicembre 2000,
Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà
Sospensione del credito alle famiglie Accordo ABI-Associazioni dei Consumatori del 31 marzo 2015 Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà (Art. 46 e 47 - D.P.R. 28 dicembre 2000.
CERTIFICAZIONE MEDICA DI MALATTIA PROFESSIONALE
Mod. 5 SS CERTIFICAZIONE MEDICA DI MALATTIA PROFESSIONALE PRIMO CONTINUATIVO DEFINITIVO RIAMMISSIONE IN TEMPORANEA Cognome Nome Sesso MF Nato a (Comune) Residente a (Comune) CAP Nazionalità Codice ISTAT
Sesso: Stato Civile: Nato il : / / A: Prov. Cap
Io sottoscritto\a Mod. 1 - Adesione Ed. Gennaio 2013 copia per Lavoratore (Il presente modulo, va spedito a CONCRETO dall Azienda) C.F. Sesso: Stato Civile: Nato il : / / A: Prov. Cap Residenza (città
Modulo di Denuncia di Sinistro per Decesso
1 di 4 Modulo di Denuncia di Sinistro per Decesso Spazio riservato alla Società SINISTRO N.: POLIZZA PROTEGGIPRESTITO La preghiamo di compilare il presente modulo in stampatello in ogni sua parte seguendo
PATROCINIO A SPESE DELLO STATO
NON SPILLARE L ISTANZA CONSIGLIO ORDINE AVVOCATI DI TERMINI IMERESE PATROCINIO A SPESE DELLO STATO ISTANZA PER L AMMISSIONE AL PATROCINIO A SPESE DELLO STATO PER PROCEDIMENTI CIVILI (D.P.R. 30 maggio 2002,
QUESTIONARIO. A) Dichiarazione Titolare del Rapporto
QUESTIONARIO Adeguata verifica del cliente ai fini della valutazione del livello di rischio di riciclaggio e di finanziamento del terrorismo (ai sensi dell art. 21 Decreto Legislativo n. 231/2007) Gentile
VADEMECUM SINISTRI INFORTUNI TESSERATI
VADEMECUM SINISTRI INFORTUNI TESSERATI NOZIONE E considerato infortunio l'evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili, le quali abbiano
l sottoscritto/a (cognome e nome in stampatello) nato/a provincia il (per gli stranieri indicare lo Stato di nascita)
1 ALL ENTE GESTORE DEI SERVIZI SOCIALI DOMANDA DI CONTRIBUTO PER IL SOSTEGNO AL REDDITO FINALIZZATO ALLA CONTRIBUZIONE PER LA LOCAZIONE DI ALLOGGI IN EDILIZIA PRIVATA (STIPULA NUOVO CONTRATTO DI LOCAZIONE)
Tower s.p.a Via dell oreficeria, 32 36100 VICENZA VI P.I. 02025290244 Tel. 0444 960678 Fax n. 0444 963984 e-mail: tower@tower.it
AVVISO IMPORTANTE LA SEGUENTE PROPOSTA DI ASSICURAZIONE È IN RELAZIONE AD UN POLIZZA CLAIMS MADE IN BASE ALLA QUALE LA COPERTURA ASSICURATIVA RIGUARDERA ESCLUSIVAMENTE LE RICHIESTE DI RISARCIMENTO ED I
MODULO DI DENUNCIA SINISTRO TESSERATI F.I.G.C. (DA COMPILARSI IN OGNI SUA SINGOLA VOCE IN STAMPATELLO) N. DOSSIER Contattare il numero verde 800 338168 per farsi comunicare il numero di dossier. DATI DELL
Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà
Sospensione del credito alle famiglie Accordo ABI - Associazioni dei Consumatori del 31 marzo 2015 Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà (Artt.46 e47 - D.P.R.28dicembre2000,n.
DENUNCIA TELEFONICA DI SINISTRO INFORTUNIO
SERTEL è la centrale telematica del Gruppo Unipol a cui gli Assicurati si possono rivolgere per denunciare un sinistro, chiamando il Numero Verde gratuito. Operatori esperti verificano nel corso della
141 95127 C A T A N I A
MODELLO INFORMATIVA PRIVACY Informativa ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13, Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n.196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) La presente per informarla
Modulo di Denuncia di Sinistro per Decesso
1 di 4 Modulo di Denuncia di Sinistro per Decesso Spazio riservato alla Società SINISTRO N.: POLIZZA PROTEGGIPRESTITO La preghiamo di compilare il presente modulo in stampatello in ogni sua parte seguendo
Via della Chimica, 61 POTENZA
N Ordine dei Tecnologi Alimentari di Basilicata e Calabria Data iscrizione Bollo 14,62 Spazio riservato alla segreteria dell Ordine Domanda di iscrizione nell Albo dei Tecnologi Alimentari di Basilicata
INFORMATIVA RESA AI SENSI DELL ART.13 DEL D.LGS. 30 GIUGNO 2003, N.196 "Codice in Materia di Protezione dei Dati Personali"
Allegato (Modello privacy) INFORMATIVA RESA AI SENSI DELL ART.13 DEL D.LGS. 30 GIUGNO 2003, N.196 "Codice in Materia di Protezione dei Dati Personali" Con la presentazione delle domande di immatricolazione
REGOLAMENTO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI SENSIBILI E GIUDIZIARI DEL CONSIGLIO REGIONALE DELLA TOSCANA
REGOLAMENTO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI SENSIBILI E GIUDIZIARI DEL CONSIGLIO REGIONALE DELLA TOSCANA Scheda n 2 DENOMINAZIONE DEL TRATTAMENTO: GESTIONE DEL RAPPORTO DI LAVORO DEL PERSONALE ASSEGNATO
Intestato a: - CHIEDE LA CONCESSIONE DI UN CONTRIBUTO E CERTIFICA
1 ALL ENTE GESTORE DEI SERVIZI SOCIALI DOMANDA DI CONTRIBUTO PER IL SOSTEGNO AL REDDITO FINALIZZATO ALLA CONTRIBUZIONE PER LA LOCAZIONE DI ALLOGGI IN EDILIZIA PRIVATA (SFRATTO IN CORSO / INTIMAZIONE PAGAMENTO
Il sottoscritto, nato a. con la presente richiede il riscatto parziale della posizione assicurativa indicata in oggetto.
Spettabile ASSIDIR S.r.l. VIA STOPPANI, 6 20129 MILANO Luogo: data: / / OGGETTO: CONVENZIONE ANTONIO PASTORE POSIZIONE ASSICURATIVA NUMERO: Il sottoscritto, nato a Il / / codice fiscale con la presente
Istituzione per i Servizi Educativi, Culturali e Sportivi Comune di Sesto Fiorentino DETERMINAZIONE DEL DIRETTORE N. 50 DEL 21.5.
Istituzione per i Servizi Educativi, Culturali e Sportivi Comune di Sesto Fiorentino DETERMINAZIONE DEL DIRETTORE N. 50 DEL 21.5.2012 OGGETTO: individuazione degli incaricati del trattamento dati personali
MODULO DI ISCRIZIONE CORSO PER ASCENSORISTA (SOGGETTO A NORMATIVA)
MODULO DI ISCRIZIONE CORSO PER ASCENSORISTA (SOGGETTO A NORMATIVA) DATI ALLIEVO La/il sottoscritta/o Sesso F M Codice Fiscale Nata/o a Provincia il Nazionalità Residente a CAP Provincia Via/C.so/P.zza