Strumentazione di base per le più. comuni tecniche loco-regionali. Dr. Giuliano Ravasio. Dipartimento di scienze cliniche Università degli

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1 Strumentazione di base per le più comuni tecniche loco-regionali. Dr. Giuliano Ravasio Dipartimento di scienze cliniche Università degli Studi di Milano

2 Aghi Presenti in commercio tipologie differenti per fattura e funzione. Aghi per anestesia epidurale Aghi per anestesia spinale o subaracnoidea Aghi stimolati per neurolocalizzatore Classificati a seconda del calibro e della forma della punta. Costituiti da vari elementi: Cono Corpo (porzione che va dal cono alla punta) Punta Mandrino o stiletto (alloggiato nel corpo dell ago) Due fori: Prossimale all interno del cono e distale sulla punta

3 Aghi spinali Utilizzati per la deposizione di anestetico locale a livello spinale, possono essere utilizzati anche per l anestesia epidurale o per i blocchi nervosi periferici con tecnica alla cieca Caratteristiche: Cono: - Serve ad agganciare la siringa (attacco luer lock) - Di plastica trasparente antiriflesso in modo da poter apprezzare la fuoriuscita di sangue o liquor - A volte dotato di codice colore a seconda del calibro dell ago - Porta sulla svasatura esterna una tacca che serve ad accogliere il dente presente sul manico del mandrino, stabilizzandolo e assicurando che sia correttamente inserito. Fornisce inoltre un indicazione precisa sull orientamento della punta dell ago

4 Aghi spinali Corpo - Deve essere costituito da acciaio di buona qualità per evitare che collisioni con strutture rigide quali osso o legamenti calcifici lo lesionino - Fornito di un diametro esterno ed uno interno la cui proporzione varia a seconda dell azienda produttrice. - Il diametro esterno è responsabile del tragitto lasciato nei tessuti durante l inserzione Mandrino: - Deve calzare perfettamente all interno dell ago - Deve essere facilmente estraibile -Dotato di codice colore a seconda del calibro dell ago - Deve otturare perfettamente il foro distale dell ago - Evita il carotaggio dei tessuti durante l inserzione dell ago - Aumenta la rigidità dell ago soprattutto in aghi di piccolo calibro

5 Aghi spinali Punta Esistono due categorie Punta acuta tagliente Punta smussa a matita Ago tipo QUINCKE Ago tipo WHITACRE Ago tipo SPROTTE La punta può essere dotata di uno o due fori. La presenza del doppio foro o di fori di diametro maggiore creano meno resistenza ai flussi ( anestetico locale iniettato e fuoriuscita di liquor)

6 Aghi spinali Ago tipo Quincke: - Maggiore rischio trauma tissutale - Produzione di un lembo durale fluttuante - Produzione di un foro di diametro uguale o maggiore di quello dell ago Ago tipo Whitacre: - Punta smussa atraumatica - Produzione di un tragitto durale elissoidale di dimensioni minori al diametro dell ago - Il foro presente sulla punta è ovalare, relativamente di grosse dimensioni rispetto al calibro dell ago e vicino alla punta (diminuito rischio di posizionamento del foro a cavallo tra spazio subdurale e epidurale) Ago tipo Sprotte: - Punta smussa atraumatica - Produzione di un tragitto durale elissoidale di dimensioni minori al calibro dell ago - Foro distale di forma elissoidale, relativamente distante dalla punta

7 Aghi spinali Calibro: - Anestesia spinale ed epidurale: o CN piccola taglia e GT 22 gauge cm lunghezza o CN media taglia 20 gauge 3.8 cm lunghezza o CN grossa taglia 18 gauge 7.5 cm lunghezza - Anestesia plesso brachiale: o CN gauge 7.5 cm lunghezza o GT 22 gauge 2.5 cm lunghezza - Anestesia paravertebrale plesso brachiale: o CN gauge cm lunghezza ATTENZIONE!!! AGHI DI CALIBRO MOLTO PICCOLO RISCHIANO DI LESIONARSI E ADDIRITTURA ROMPERSI IN CASO DI COLLISIONI RIPETUTE CON STRUTTURE RIGIDE QUALI OSSO E LEGAMENTI CALCIFICI!

8 Aghi di Tuohy Utilizzato per la deposizione di anestetico locale a livello epidurale. Caratteristiche: Cono: dotato di ali in plastica (ali di Mackintosh)che facilitano l applicazione della forza necessaria all inserzione dell ago Corpo: il corpo dell ago è fornito di bande alternate chiare e scure alla distanza di 1 cm che fungono da indicatori di profondità Mandrino: inizialmente in metallo oggi presente l alternativa in plastica, impedisce che frustoli di tessuto dermico vengano trasportati nello spazio epidurale (possibile formazione di cisti cheratiniche ) Punta: smussa e curva rende necessaria una forza maggiore per l inserzione dell ago nei tessuti ma lo rende più sicuro, poiché risulta meno probabile un carotaggio midollare durante l inserzione Calibro: gauge cane, gauge gatto

9 Aghi per anestesia combinata Utilizzati per la deposizione di anestetici locali contemporaneamente nello spazio epidurale e spinale. La tecnica è poco utilizzata negli animali da compagnia e sono presenti scarse informazioni in letteratura. Composto da un ago di Tuohy dotato di un foro accessorio tramite i quale viene inserito l ago spinale.

10 Aghi per elettrostimolazione Aghi dedicati al neurolocalizzatore per ottenere il blocco dei plessi (brachiale, lombosacrale) o di nervi periferici (RUM block etc..) Caratteristiche: Cono: - trasparente, antiriflesso possiede una via iniettiva ed una connessione ad una via elettrica diretta al neurostimolatore. - A volte è assente e l ago è connesso direttamente ad una prolunga iniettiva flessibile, morbida e trasparente che consente di connettere la siringa con il farmaco da iniettare senza modificare la posizione dell ago.

11 Aghi per elettrostimolazione Corpo: - ricoperto da un film isolante (in genere teflon) che non permette la dispersione delle cariche elettriche - Dotato di marker di profondità Mandrino Punta: - unica porzione libera dell ago permette il concentramento delle cariche elettriche con formazione di un campo elettrico circolare che permette la localizzazione precisa del nervo anche intensità elettriche moderate. - Preferibilmente corta e poco tagliente per evitare traumi nervosi. - Esistono aghi stimolati con punta di tipo: Quincke (con smussatura a 15, 20, 30 ), Sprotte, Tuohy

12 Aghi per elettrostimolazione Calibro: - Anestesia plesso lombosacrale: o CN gauge 5-10 cm lunghezza, smussatura 30 o GT gauge 5 cm lunghezza - Anestesia plesso brachiale: o CN 22 gauge 5-10 cm lunghezza, smussatura 30 o GT 22 gauge 5 cm lunghezza - Anestesia paravertebrale plesso brachiale: o CN gauge 5 cm lunghezza o GT 22 gauge 5 3,8 cm lunghezza

13 Neurostimolatore Ago stimolato E un generatore di trigger di corrente costante. Connesso all ago isolato ed a un elettrodo remoto che è posizionato su cute tosata. Quando l ago isolato penetra la pelle il circuito elettrico si chiude Elettrodo remoto A: elettroneurostimolatore B: elettrodo remoto C: ago stimolato

14 Neurostimolatore Facilita la localizzazione nervosa, anche di nervi che scorrono in piani anatomici profondi (ex. nn. del plesso brachiale). Consente pertanto di deporre l anestetico in prossimità del nervo,evitando inezioni intraneurali e riducendo il volume di anestetico richiesto Contemporaneamente diminuisce il rischio di lesioni nervose I nuovi apparecchi sono in grado di dare una stimolazione selettiva dei nervi motori. Escludendo la stimolazione dei nervi sensitivi si conseguenti fastidiose parestesie

15 Cateteri Utilizzati per facilitare la somministazione ripetuta o l infusione continua di anestetici locali, sia nel periodo intraoperatorio che postoperatorio. Diverse tipologie: analgesia peridurale, subdurale, intrapleurica, perinervosa. Caratteristiche comuni: Punta arrotondata e fori laterali Buona capacità tensile Resistenza allo schiacciamento Resistenza all inginocchiamento Proprietà anti-annodamento Flessibile ma non duttile Biologicamente inerte Basso rapporto calibro interno/esterno Radiopaco Trasparente

16 Catetere per anestesia epidurale continua Somministrazione ripetuta o continua di analgesici per via epidurale. Utilizzo poco diffuso in veterinaria nonostante sia descritto in numerosi studi sia per la specie canina che felina. Caratteristiche: Porzione distale poliperforata e armata Punta chiusa Presenti in commercio di Nylon o poliuretano In genere presenti in commercio inseriti kit preconfezionati Rare ma possibili complicazioni correlate alla contaminazione microbica del catetere o a rottura del medesimo.

17 Kit per anestesia epidurale continua Dispositivo di fissaggio del catetere alla cute Catetere epidurale armato Ago di Tuohy Siringa a bassa resistenza Filtro antibatterico piatto Dispositivo di connessione tra filtro e catetere Bisturi

18 Cateteri per l infiltrazione continua Somministrazione ripetuta o continua di anestetici locali all interno di ferite chirurgiche. Caratteristiche: Calibro ridotto ma meno vincolante rispetto ai cateteri peridurali Punta chiusa Presenza di numerosi micropori su una lunghezza variabile della porzione distale del catetere All aumentare del diametro dei micropori si ha un incremento della distribuzione dell anestetico nei tessuti circostanti Composti di poliuretano (preferibile poiché biologicamente inerte) o PVC D

19 Cateteri per l infiltrazione continua Notevole duttilità di impiego utilizzabile in numerosi tipi di chirurgia e siti anatomici Posizionamento semplice visione diretta in corso di chirurgia Rare ma possibili complicazioni correlate alla rottura del catetere in situ o ad una sua contaminazione microbica.

20 Come costruire un catetere poliperforato. Materiale necessario: Forbici Guanti Tubo in PVC, gomma o polipropilene (3.5, 5 o 8 french) Fonte di calore (es. accendino) Ago da insulina Mosquito Siringa da 5 ml sterile Soluzione fisiologica sterile Ev. filtro antibatterico Agocanula nel caso il tubo non sia fornito di connettore

21 Come costruire un catetere poliperforato FASE 1: Stimare di quale lunghezza sarà necessario il catetere per ogni singolo paziente e tagliare una porzione di catetere corrispondente a quella desiderata. FASE 2: Chiudere la porzione terminale del catetere utilizzando la pinza mosquito. Scaldare la punta della pinza (utilizzando ad esempio un accendino) che andrà a sigillare la punta del catetere. FASE 3: Lasciar raffreddare. Controllare che non ci siano perdite provando ad iniettare qualche ml di soluzione fisiologica o aria.

22 Come costruire un catetere poliperforato. FASE 4: Considerando l estensione della breccia chirurgica, fenestrare l estremità distale per la lunghezza desiderata. Utilizzare l ago da insulina. I fori vanno effettuati a distanza di circa 0,5-1 cm. FASE 5: Verificare il corretto funzionamento del catetere iniettando soluzione fisiologica: tutti i fori devono essere pervi e gocciolare in maniera uniforme. Porre un marker nel punto in cui termina la porzione poliperforata. E possibile sterilizzare il catetere in ossido di etilene, peracetico, o autoclave (ciclogomma). Prima dell utilizzo del catetere è consigliabile l applicazione di un filtro antibatterico

23 Pompe elastomeriche Fungono da serbatoio di anestetico locale che rilasciano a volumi diversi a seconda del dosatore (es. 2 ml/h, 8 ml/h, ecc.)

24 Pompe elastomeriche Composto da un serbatoio elastico ricaricabile che spinge l anestetico locale in un catetere Il catetere può essere posizionato a livello perineurale, spinale o epidurale Garantisce un analgesia protratta in infusione continua anche per 96 ore Esistenti in commecio diverse capienze e misure

25 Pompe elastomeriche Molto utilizzate in medicina umana per l anestesia locoregionale pediatrica e oncologica Possibili applicazioni: Con catetere perineurale a livello di plesso brachiale, nervo sciatico, femorale Con catetere epidurale /spinale (basse velocità di infusione possono fornire soltanto un blocco sensitivo mantenendo l attività motoria) Ideale per interventi di ortopedia invasiva all arto posteriore Svantaggi: Costo elevato Difficile sistemazione del dispositivo sul paziente Dislocazione del catetere dal sito di posizionamento

26 Grazie per l Attenzione l