Capitolo 9. Trauma toracico INTRODUZIONE DIAGNOSTICA IN URGENZA. in base alla situazione di stabilità respiratoria ed emodinamica

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1 Capitolo 9 Trauma toracico Chiara Siddi, Gregorio Tugnoli, Concetta Pellegrini, Stefania Cimbanassi, Salomone Di Saverio, Maurizio Morucci, Sergio Nicola Forti Parri, Osvaldo Chiara, Giuseppe Nardi, Gianfranco Sanson INTRODUZIONE Il trauma toracico è, dopo il trauma cranico, la seconda causa più frequente di morte per lesione non intenzionale (nel 2004, negli USA ci sono stati accessi in ED) e gli incidenti stradali sono la causa più frequente di trauma toracico chiuso. Circa il 33% dei pazienti politraumatizzati riporta un trauma toracico, con una mortalità del 25% riferita ai soli pazienti con accesso ospedaliero ed escludendo le vittime di catastrofi naturali o di guerre [1]. Secondo i dati del RIT del 2005, su 837 pazienti analizzati 393 presentavano un trauma toracico: di questi 171 avevano un punteggio AIS 3, 161 un AIS 4, 58 un AIS 5 e 3 un AIS 6. Le fratture costali multiple associate o meno a pneumotorace (PNX) sono le lesioni di più comune riscontro nei pazienti vittime di trauma toracico chiuso ( Tab. 9.1 ) [2]. La mortalità e la morbilità del trauma toracico chiuso sono molto elevate e conseguenza non solo delle lesioni primitive, ma anche delle complicanze a esso legate, come per esempio le polmoniti nosocomiali che ricorrono fino al 30% dei casi. Una revisione di casistica clinica ha evidenziato che la mortalità per trauma toracico ammontava al 6% e che nel 54% dei casi il decesso era attribuibile a complicanze polmonari [3]. DIAGNOSTICA IN URGENZA La diagnostica del trauma toracico è eminentemente radiologica e si basa sull utilizzo della radiografia standard del torace, della TC e dell ecografia. Prevede percorsi differenziati in base alla situazione di stabilità respiratoria ed emodinamica del paziente. Nel paziente instabile, l esame clinico assume un ruolo determinante, con lo scopo principale di valutare la bilateralità della ventilazione e segni di ipovolemia o tamponamento cardiaco. L associazione di ipoventilazione monolaterale iperfonesi plessica, ipotensione, desaturazione, eventuale enfisema sottocutaneo e deviazione tracheale controlaterale deve porre subito il dubbio di un PNX iperteso. Una condizione di shock emorragico associata a ipoventilazione e ottusità plessica unilaterale deve far sospettare un emotorace massivo, mentre il turgore delle giugulari con ipotensione e ventilazione bilaterale conservata indirizza verso il tamponamento cardiaco. La diagnostica strumentale non deve in tali casi dilazionarne il riconoscimento e il trattamento. La TC è eccessivamente time-consuming e la Rx-torace ha un elevata incidenza di falsi negativi. Al contrario, l ecografia toracica nell ambito di un extended FAST può essere un completamento dell esame clinico nel paziente instabile in quanto, in caso di emotorace massivo, PNX iperteso o emopericardio, pone indicazione per l immediato trattamento salvavita, non solo confermando il sospetto clinico ma anche consentendo di effettuare le procedure in modo guidato e con maggior sicurezza. Rimane comunque imprescindibile il ruolo della clinica, dato che l ecografia toracica è inattuabile, per esempio, in presenza di enfisema sottocutaneo. Nel paziente stabile l ecografia del torace svolge un ruolo nel diagnosticare una serie di eventi patologici in modo molto più sensibile della radiologia tradizionale (per esempio è in grado di rilevare versamenti pleurici anche di 20 ml laddove un Rx richiede oltre 150 ml nel paziente supino) e più precoce (per esempio, in caso di contusione polmonare 2012 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati. 169

2 Parte 2 Trattamento sistematico delle lesioni Tabella 9.1 Incidenza di singole lesioni in pazienti con trauma toracico chiuso Tipo di lesione Incidenza % Fratture costali 67 Contusione polmonare 65 Pneumotorace 30 Emotorace 26 Flail chest 23 Lesione diaframmatica 9 Contusione miocardica 5,7 Dissezione aortica 4,8 Lesione tracheobronchiale 0,8 Lesione laringea 0,3 è in grado di rilevare l edema interstiziale iniziale del processo ezio-patogenetico), oltre a contribuire nell individuazione di lesioni costo-sternali. Alcune linee guida considerano l ecografia una valida alternativa all esame TC, limitatamente alla sola diagnosi di problematiche pleuropolmonari [4], qualora le condizioni cliniche del paziente non ne consentano il trasporto o se la TC è di difficile realizzazione. Il ruolo della radiologia tradizionale nella diagnostica delle lesioni toraciche ha perso parte della rilevanza che aveva in passato a causa dei limiti di sensibilità della tecnica e ai rischi derivanti dalla mancata diagnosi di lesioni particolarmente critiche (per esempio lesioni aortiche). Nel paziente stabile la Rx torace può essere comunque utile al completamento dell iter diagnostico e al monitoraggio dell evoluzione di alcune lesioni e complicanze pleuro-polmonari (per esempio emotorace, contusioni polmonari, focolai di infezione, ARDS). Grazie all elevatissima accuratezza diagnostica, la disponibilità della TC con mdc condiziona in modo significativo il percorso del paziente con trauma toracico, consentendo una rapida e completa diagnostica quantificativa e qualitativa di lesioni ossee e dei tessuti molli, delle pleure e del parenchima polmonare, di lesioni vascolari e delle vie aeree. Poiché i tempi effettivi necessari all effettuazione della TC sono spesso incompatibili con le condizioni di instabilità emodinamica di un paziente (vedi Capitolo 3 ), è necessario che le scelte sulle opzioni diagnostiche siano adeguate allo stato clinico. LESIONI PLEURO-POLMONARI Pneumotorace Il PNX è definito come la presenza di aria in cavo pleurico ed è la conseguenza di una breccia a carico della pleura viscerale o parietale o di una lesione della via aerea o di un organo cavo mediastinico [5]. Nelle situazioni in cui si crea un meccanismo a valvola, la pressione intrapleurica può crescere progressivamente fino a determinare un quadro di PNX ipertensivo (PNX-IT), situazione di rischio per la vita che richiede di essere rapidamente riconosciuta e trattata. In presenza di PNX-IT il polmone è indotto a un progressivo collasso mentre subiscono una contemporanea compressione il polmone controlaterale e il diaframma. L atelectasia del parenchima polmonare determina collasso alveolare e shunt vascolare, con conseguente ipossiemia. Il PNX-IT determina anche un impatto emodinamico, sebbene con modalità ancora non completamente chiarite. La teoria della riduzione del pre-carico legata allo shift mediastinico, basata su studi oramai datati, è stata messa in discussione da successivi studi sperimentali che hanno evidenziato come la presenza di un PNX-IT non escluda la possibilità di mantenere una pressione intrapleurica negativa controlaterale [6,7] ; questa situazione di compenso può essere mantenuta anche per livelli estremi di ipertensione pleurica, grazie alla conservazione di una sufficiente gittata cardiaca (GC), per la progressiva tachicardia, l incompleta trasmissione al mediastino dell ipertensione pleurica e il mantenimento del ritorno venoso favorito dall incremento della pressione negativa intratoracica controlaterale. Pertanto, durante la fase di compenso le manifestazioni cliniche del PNX-IT sarebbero primariamente respiratorie; in assenza di trattamento, per la perdita del compenso vi sarebbe il progressivo peggioramento dell ipossiemia, con conseguente deficit ventilatorio restrittivo, perdita di efficienza della muscolatura respiratoria accessoria dal lato dell emitorace iperespanso e ipossia miocardica, che possono evolvere fino all arresto di circolo [8,9]. Profondamente diversa è invece l evoluzione del PNX-IT nei soggetti sottoposti a ventilazione a pressione positiva, nei quali la progressione del quadro clinico è più rapida e drammatica, oppure quando il PNX è bilaterale. La riduzione della GC nel soggetto ventilato è probabilmente da attribuire a una combinazione di fattori, fra i quali l ipossiemia, la riduzione del flusso ematico attraverso il polmone collassato, la riduzione del ritorno venoso, la compressione dei grossi vasi e dei ventricoli [10]. In presenza di situazioni concomitanti di aggravamento quali ipovolemia, contusioni polmonari o emotorace, i meccanismi di compenso sono molto più labili anche nel soggetto in respiro spontaneo. Ai fini della determinazione del percorso diagnosticoterapeutico la definizione di PNX-IT è tutt altro che semplice. Come sottolineato in precedenza, la sola presenza di aria sotto pressione nello spazio pleurico non identifica un quadro di PNX-IT. Per questo, in luogo di quella di PNX-IT alcuni Autori hanno proposto la definizione di PNX in espansione [11] suggerendo che un PNX sia da considerare clinicamente iperteso quando determini segni 170

3 Trauma toracico Capitolo 9 di severa compromissione respiratoria e/o emodinamica, reversibili unicamente con manovre di decompressione. Un PNX che induca ipotensione e/o ipossiemia rappresenta in ogni caso una situazione di emergenza. Se la decompressione della falda aerea sotto tensione non è sufficientemente rapida, una volta che lo scompenso cardiocircolatorio si rende clinicamente evidente con un quadro di shock, il paziente va inevitabilmente incontro all arresto cardiaco in tempi rapidissimi. Si rimanda al Capitolo 3 per la descrizione delle modalità diagnostiche e delle tecniche di decompressione-drenaggio. Mentre non esistono dubbi sull assoluta necessità di drenare PNX di grandi dimensioni e massivi o ipertesi, negli ultimi anni la gestione di PNX residui o di piccole dimensioni è divenuto un problema emergente. Dal 2 al 15% dei pazienti traumatizzati presenta un PNX non visibile all Rxtorace standard, ma solo alla TC, che viene definito pneumotorace occulto (OPNX). La decisione sull opportunità di attuare manovre di drenaggio o di adottare una condotta conservativa deve tener conto del fatto che il drenaggio toracico è gravato dal 22% di complicazioni iatrogene. La letteratura corrente non ha delineato un algoritmo decisionale univoco. Per il trattamento dello OPNX, le linee guida EAST [4] raccomandano di adottare nei pazienti stabili un atteggiamento di attesa, indipendentemente dall utilizzo di una ventilazione a pressione positiva. Altri Autori hanno dimostrato come la progressione dello OPNX oltre i 7 mm (e in specie > 16 mm) di spessore, la necessità di ventilazione meccanica a pressione positiva, la presenza di chiari segni di distress respiratorio e di falde di emotorace siano fattori indipendenti associati con il fallimento della condotta attendista e pongano indicazione per il drenaggio toracico. In caso di condotta conservativa è opportuno comunque ripetere frequentemente la diagnostica radiologica per intervenire tempestivamente in caso di progressione. Emotorace Il termine emotorace post-traumatico indica l accumulo di sangue nello spazio pleurico in seguito a trauma toracico chiuso o penetrante. La perdita ematica può essere cospicua al punto da determinare shock ipovolemico e ridurre la capacità vitale a livelli incompatibili con la sopravvivenza. Nel 25% dei casi l emotorace si associa a PNX consensuale e nel 73% dei casi a lesioni extratoraciche. Le lesioni vascolari, prevalentemente dei rami intercostali lesi da fratture costali e della mammaria interna, sono una causa frequente di emotorace e il sanguinamento tende ad autolimitarsi alla riespansione del polmone dopo adeguato drenaggio, in specie in caso di ventilazione a pressione positiva. Altre volte queste lesioni possono richiedere studio angiografico ed embolizzazione in urgenza in quanto, essendo coinvolti vasi arteriosi originati direttamente dall aorta, le emorragie che ne derivano possono risultare di difficile controllo. È rara la necessità di interventi chirurgici per tale indicazione. Le lesioni del parenchima polmonare sono un altra causa frequente di emotorace (per lo più associato a PNX) e, a meno che non vi sia una lacerazione estesa, tendono ad autolimitarsi in considerazione della bassa pressione nel circolo polmonare, dopo drenaggio toracostomico e riespansione. L emotorace da lesione dei grossi vasi del circolo polmonare o del circolo sistemico è una condizione associata di solito a instabilità emodinamica grave e può essere corretto solo chirurgicamente. La TC risulta specifica e sensibile nella quantizzazione del versamento e se unita a scansioni contrastografiche, nella valutazione dei grandi vasi e nella documentazione di sanguinamenti attivi ( blushing ). La Rx torace è decisamente meno sensibile e specifica della TC e perfino notevoli quote di emotorace possono essere misconosciute; la Rx è utile nella valutazione iniziale del paziente instabile o come metodica di follow-up [12]. L ecografia toracica non ha sensibilità e specificità superiori alla TC, tuttavia può essere utile nella diagnosi precoce di emotorace anche minimo nei pazienti instabili o di difficile trasportabilità. È inoltre una metodica semplice, rapida e affidabile per il posizionamento guidato dei drenaggi pleurici e nella valutazione della evacuazione completa del versamento al letto del paziente. Per quanto concerne il trattamento, la toracotomia è la procedura di scelta nei pazienti con emotorace massivo e sanguinamento persistente. I criteri tradizionali includono un sanguinamento superiore o uguale a ml evacuati con drenaggio toracostomico, un sanguinamento persistente superiore a 150 ml/ora per 2 o più ore e la necessità costante di trasfusioni per mantenere la stabilità emodinamica. Comunque, in caso di emotorace massivo l indicazione all intervento chirurgico dovrebbe essere stabilita sulla base delle condizioni cliniche piuttosto che della quantità assoluta di sangue drenato; tuttavia, una perdita ematica ml in 24 ore, a prescindere dalle ragioni per cui si è instaurata, dovrebbe indirizzare all esplorazione chirurgica [4,13]. Al di là delle indicazioni chirurgiche, secondo le linee guida EAST [4] tutti gli emotoraci, indipendentemente dall entità, dovrebbero essere trattati con drenaggio toracico. Il drenaggio iniziale dev essere eseguito con un tubo di drenaggio toracostomico di dimensioni adeguate posizionato in quinto spazio. Nei casi di emotorace persistente o residuo nonostante drenaggio, dovrebbe essere considerata la videotoracoscopia da eseguire tra la terza e la settima giornata per evitare il rischio di infezione, l evoluzione in fibrotorace e prevenire la necessità di conversione a toracotomia. L utilizzo di farmaci trombolitici intrapleurici è stato dai più abbandonato. Fratture costali Le fratture costali costituiscono il danno di più frequente riscontro nei pazienti con trauma toracico e sono presenti nel 10% dei pazienti traumatizzati [3,14] con una 171

4 Parte 2 Trattamento sistematico delle lesioni mortalità compresa tra il 3 e il 13% e una comorbilità polmonare compresa tra il 16 e il 60%, per lo più conseguente alle lesioni associate [15]. La TC ha dimostrato di essere nettamente più sensibile e specifica della radiologia tradizionale nel determinare quantitativamente e qualitativamente il numero di coste fratturate e gli eventuali danni associati. Il numero di fratture costali correla con lo sviluppo di complicanze, con la necessità di ventilazione meccanica e con la durata della degenza in TI (Terapia Intensiva) [14]. L insorgenza di insufficienza respiratoria tuttavia sembra essere secondaria soprattutto alle lesioni associate, prime fra tutte le contusioni polmonari la cui mortalità correlata è pari al 10-20% [16]. Le fratture costali possono avere un ruolo nel determinare l insufficienza respiratoria post-traumatica in funzione di alcuni fattori quali l età del paziente, il numero di coste fratturate e le lesioni associate. Un età superiore a 65 anni e più di 4 coste fratturate sono predittivi di aumentata mortalità [17]. Il problema è più evidente nelle fasce di età pediatrica e geriatrica. La popolazione pediatrica, grazie all altissima compliance della gabbia toracica, può tollerare notevoli compressioni senza sviluppare fratture, perciò la presenza di fratture costali nei bambini è un marker dell applicazione di un elevata energia cinetica e si associa a un incremento di morbilità e mortalità. A causa della ridotta riserva funzionale e della frequente presenza di comorbilità, i pazienti di età superiore a 65 anni con fratture costali presentano una mortalità doppia rispetto alla popolazione di età inferiore; mortalità e polmoniti aumentano per ogni costa fratturata in più [15]. Il trattamento del dolore è fondamentale nella corretta gestione del paziente con fratture costali, il livello di dolore è massimo nelle prime due settimane, poi tende a diminuire potendo però perdurare fino a sei settimane. L analgesia peridurale è utile per ridurre la morbilità conseguente alle fratture costali e andrebbe impiegata precocemente [14]. Flail chest Una situazione particolare è rappresentata dal flail chest (o volet o lembo costale), condizione che consegue a trauma chiuso del torace caratterizzata da fratture bifocali di coste contigue; si genera così un segmento, assimilabile a una sorta di sportello che perde la continuità con la restante parete del torace. Durante gli atti respiratori spontanei il lembo tende a muoversi in modo paradosso, rientrando durante l inspirio ed estroflettendosi in espirio. I tre momenti fisiopatologici del fl ail chest, condizionanti la riduzione degli scambi gassosi, sono l alterazione della meccanica ventilatoria, la contusione polmonare e l atelectasia. Alcuni studi sperimentali hanno dimostrato che solitamente i pazienti con flail chest riescono a mantenere un tidal volume stabile e adeguato con normali valori di PaCO 2, grazie all azione dei muscoli intercostali esterni che, spingendo la gabbia toracica verso l alto in inspirazione, antagonizzano il movimento paradosso del lembo. Negli stessi studi si è dimostrato come in assenza di contusione polmonare associata, gli effetti del flail chest sugli scambi gassosi siano minimi. Il fenomeno fisiopatologico denominato Pendelluft, che ipotizzava che l insufficienza respiratoria nei pazienti con flail chest fosse legata al generarsi di una pressione negativa estremamente elevata nell emitorace controlaterale alla lesione, con conseguente richiamo di aria dall emitorace con volet, è stato confutato da molti studi successivi [18] e rappresenta solamente una curiosità storica. Attualmente si ritiene che l ipossia conseguente a flail chest sia da ascrivere principalmente all aumentato consumo di ossigeno dovuto all incremento della forza inspiratoria, al dolore associato alle fratture costali e alla lesione parenchimale. Infatti, la presenza di parenchima polmonare contuso a bassa compliance comporta la necessità di un rilevante aumento del lavoro dei muscoli respiratori per assicurare una ventilazione adeguata: in questa condizione, la pressione negativa necessaria a espandere i polmoni può passare dai fisiologici 5 cmh 2 O a capacità funzionale residua, fino a valori elevatissimi (100 cmh 2 O). Questa condizione comporta un ingente incremento del lavoro respiratorio e del consumo di ossigeno da parte dei muscoli respiratori ai quali può essere destinata fino al 30% della GC. Specialmente nei pazienti anziani, l influenza sulla meccanica ventilatoria del lembo costale e della conseguente ipossiemia possono peggiorare drammaticamente il quadro emodinamico fino allo scompenso acuto di circolo. L atelectasia conseguente all ipoventilazione coinvolge in prima istanza, ma non solo, la zona di parenchima contuso favorendo il fenomeno dello shunt e l instaurarsi di processi pneumonici. In aggiunta all alterata meccanica ventilatoria e alla contusione polmonare, il dolore che deriva dal danneggiamento dei tessuti molli della parete e dalle fratture costali può determinare una risposta antalgica del paziente con ulteriore riduzione del tidal volume. L incidenza di flail chest varia dal 10 al 20% dei pazienti ospedalizzati per trauma toracico chiuso e la mortalità complessiva ammonta a circa il 35%. Sopra i 55 anni la probabilità di morte in caso di volet aumenta del 132% per ogni decennio di età e del 30% per ogni punto ISS associato [19,20]. La diagnosi di flail chest è clinica, ma la conferma radiologica con Rx e in specie con TC, consente un bilancio preciso delle lesioni costali, della contusione polmonare a esse associata e permette di valutare l eventuale presenza di emotorace o PNX consensuale. Grazie anche all incremento delle conoscenze di fisiopatologia del trauma toracico e a un miglioramento delle tecnologie a disposizione, la gestione del fl ail chest è cambiata drasticamente negli ultimi trent anni, passando da un trattamento quasi esclusivamente chirurgico di stabilizzazione delle fratture costali a un approccio intensivistico non operativo. Il controllo del dolore, la ventilazione 172

5 Trauma toracico Capitolo 9 Frattura singola Bridging di lembi mobili Fissazione intramidollare Paris Filo di Kirschner Cerchiaggio con filo Vecsei Judet Protesi di Rehbein Segmento extramidollare per fissazione della sutura Cerchiaggio Labitzke Sanchez-Lloret Barra costale Protesi a U Fissazione con viti Protesi costale anatomica Figura 9.1 Evoluzione degli stabilizzatori costali (a sinistra). Esempi di stabilizzatori intramidollari (a destra). (Modificata da: Fitzpatrick DC, Denard PJ, Phelan D. Operative stabilization of flail chest injuries: review of literature and fixation options. Eur J Trauma Emerg Surg 2010;36:427-33) meccanica (non invasiva o invasiva) a pressione positiva e la prevenzione e trattamento delle complicanze legate alle fratture costali (emo-pnx) e alla contusione polmonare sottostante (atelectasia e polmonite), sono i cardini della terapia conservativa [21]. Le tecniche analgesiche saranno trattate nel paragrafo dedicato di questo capitolo. Non vi sono evidenze della superiorità di una modalità ventilatoria rispetto ad altre nel trattamento del lembo costale. L applicazione di una pressione positiva inspiratoria impedisce di per sé che il paziente generi una pressione pleurica negativa e il disincronismo meccanico che ne deriva. L utilizzo di pressioni positive di fine espirazione, tarate caso per caso sulle effettive necessità del paziente e sullo stato emodinamico, antagonizza l atelectasia mantenendo aperte le aree di parenchima a bassa compliance e a costante di tempo elevata, prime tra tutte le zone di polmone contuso sottostanti il lembo costale. Le indicazioni al trattamento chirurgico del fl ail chest sono controverse in quanto mancano studi di grandi dimensioni che confrontino tecniche operative e nonoperative (NOM) [22]. Uno studio randomizzato su 37 pazienti che ha comparato i risultati ottenuti da trattamento con placche di Judet e con ventilazione a pressione positiva ha dimostrato che la durata della degenza media in TI, l incidenza di polmonite e i costi erano significativamente inferiori nel gruppo trattato con NOM, suggerendo di riservare il trattamento chirurgico solo a casi selezionati sulla base dell estrema gravità del quadro clinico polmonare associato a fl ail chest [23]. Altri Autori indicano la stabilizzazione chirurgica in presenza di insufficienza respiratoria acuta, malposizionamento progressivo dei monconi ossei delle coste fratturate, difficoltà allo svezzamento dalla ventilazione meccanica e toracotomia effettuata per altre ragioni [24]. Altri ancora considerano indicazioni chirurgiche il dolore severo, il fallimento dello svezzamento dalla ventilazione meccanica e il sanguinamento dalla parete [25]. I primi stabilizzatori costali ( Fig. 9.1 ) introdotti nella pratica clinica erano sistemi di cerchiaggio e sutura, seguiti da montanti metallici lunghi fino a 40 cm che sospendevano e separavano i segmenti costali e che venivano rimossi chirurgicamente dopo la guarigione delle ferite. Le placche di Judet permisero per la prima volta il fissaggio in piano della singola frattura e furono seguite da una moltitudine di varianti sempre più semplici da conformare al profilo costale. Recentemente sono state commercializzate placche a profilo anatomico che riducono la necessità di sagomatura e curvatura prima dell impianto. 173

6 Parte 2 Trattamento sistematico delle lesioni Un ulteriore opzione terapeutica è costituita dal fissaggio intramidollare che, rispetto al fissaggio con placche, presenta alcuni vantaggi tra cui la minore invasività chirurgica e l assenza di necessità di rimozione. La letteratura riporta ottimi risultati ottenuti con i fili di Kirschner negli ultimi cinquant anni, ma alcuni Autori con questa metodica lamentano una certa instabilità rotazionale delle fratture mentre altri rilevano che la migrazione del filo può determinare disallineamento della rima fratturativa, dolore e danno dei tessuti circostanti. Le placche di Rehbein sono a sezione rettangolare con fissaggio costale e limitano l instabilità rotazionale. Il rib splint è un sistema di blocco costale che previene la motilità angolare. Analisi biomeccaniche su rib splint rispetto ai fili di Kirschner dimostrano la superiorità dei primi sia in termini di forza di contenzione che di sicurezza. Contusione polmonare Le contusioni polmonari sono descritte nel 35-75% dei traumi toracici chiusi e possono essere causate sia da forze compressive che trasversali. Si presentano raramente come singola lesione isolata, mentre in più del 75% dei casi si associano ad altre lesioni toraciche (per esempio fratture costali, volet, emo-pnx) o di altri distretti. Uno studio su 144 traumi toracici chiusi ha rilevato una mortalità del 16% che arriva al 42% se la contusione polmonare è associata a fl ail chest ; lo stesso studio ha evidenziato che se coesistono fl ail chest e contusione polmonare, nel 92% dei casi è presente almeno un altra lesione intratoracica maggiore, mentre la percentuale scende al 67% se fl ail chest e contusione non sono associati [26]. Nei pazienti anziani, con gabbia toracica rigida, la contusione polmonare si associa quasi sempre a fratture costali multiple, mentre nei pazienti giovani o in età pediatrica possono essere presenti vaste aree contusive in assenza di fratture, in quanto l elasticità della struttura ossea trasmette l energia cinetica direttamente al parenchima sottostante. Il meccanismo fisiopatologico dell insufficienza respiratoria nelle contusioni polmonari è da ricondurre alla distruzione più o meno estesa del parenchima cui segue l innesco della cascata infiammatoria, con infiltrazione neutrofila della membrana alveolo-capillare, aumento della permeabilità, edema interstiziale e ingombro alveolare. La compliance polmonare si riduce e le resistenze vascolari polmonari aumentano: si determina un alterazione del rapporto ventilazione/perfusione (V/Q) con incremento della quota di shunt e peggioramento degli scambi gassosi. Gli effetti del trauma non sono localizzati alla sola zona interessata, ma si estendono all intero sistema respiratorio attraverso un diffuso aumento della produzione di muco, una riduzione della concentrazione di surfactante e un aumento generalizzato della permeabilità capillare, con collasso alveolare, ulteriore mismatch V/Q e riduzione della compliance polmonare. La contusione polmonare è una lesione tipicamente evolutiva e spesso sottostimata nel bilancio lesionale iniziale. Gli effetti clinici, in particolare il deterioramento degli scambi gassosi, si manifestano nell arco di ore dal trauma, raggiungono il picco a circa 72 ore e si risolvono nell arco di una settimana, anche se complicanze come la polmonite e l ARDS possono protrarre la durata dell insufficienza respiratoria [27]. In tal senso è fortemente raccomandato un attento monitoraggio clinico ed emogasanalitico dei pazienti. Una diagnosi precoce è di grande importanza, sia perché permette una corretta allocazione del paziente, riducendo il rischio di deterioramenti misconosciuti, sia perché il volume della contusione può essere un fattore predittivo indipendente per il successivo sviluppo di ARDS [28]. La Rx-torace nelle prime fasi può non essere diagnostica e la TC rappresenta il gold standard per un corretto inquadramento; l utilizzo dell ecografia toracica in una fase molto precoce del trattamento ha mostrato risultati promettenti [29,30]. Il target terapeutico iniziale nei pazienti stabili è la prevenzione dell atelectasia e del conseguente rischio infettivo. La contusione polmonare severa si associa infatti frequentemente a sanguinamento da grossi rami bronchiali e talvolta dalla trachea; in tali casi la toilette bronchiale invasiva con fibrobroncoscopia (e l eventuale prelievo di muco per l esame microbiologico in presenza di sospetta infezione) risultano mandatori per prevenire atelectasie da coagulo. La somministrazione di steroidi è controindicata. L antibioticoprofilassi è altamente sconsigliabile in quanto aumenta il rischio di complicanze infettive da germi multiresistenti. Il trattamento della contusione è dunque basato su quattro cardini fondamentali. Analgesia. Il dolore è il primo responsabile della riduzione del volume corrente; se non correttamente trattato, specialmente nel paziente in respiro spontaneo o assistito, attiva una sequenza di eventi che porta allo sviluppo di atelectasie e ipossiemia e che ha come esito finale l infezione [31]. Le opzioni di trattamento analgesico sono discusse nel relativo paragrafo. Fisioterapia polmonare e posturale. L obiettivo di questi interventi è di aiutare il paziente a mobilizzare le secrezioni bronchiali con l espettorazione, impedendone il ristagno nelle basse vie aeree e prevenendo il rischio di polmoniti. Qualora l azione tussiva non sia sufficiente è ragionevole ricorrere alla toilette bronchiale mediante fibrobroncoscopia. Corretta gestione volemica. Il ripristino dell euvolemia e della stabilità emodinamica e ventilo-metabolica del paziente sono essenziali. Alcuni Autori riportano peggioramento degli scambi respiratori in pazienti trattati con somministrazione liberale di fluidi rispetto a strategie fl uid-restriction, per un aumento dell edema specialmente nelle zone contuse (quindi a più alta permeabilità); altri lavori hanno smentito 174

7 Trauma toracico Capitolo 9 questa teoria. Pur in assenza di una differenza di efficacia dimostrata tra colloidi e cristalloidi, l orientamento attuale è di limitare la somministrazione di colloidi in quanto sembra che le macromolecole in essi contenute, depositandosi negli alveoli, possano indurre la migrazione di elementi polimorfonucleati, aggravando l infiammazione locale [32]. Ossigenoterapia ed eventuale supporto ventilatorio. Nella maggior parte delle contusioni polmonari di piccola entità l ossigenoterapia in maschera può essere sufficiente a prevenire l ipossiemia. Qualora, al contrario, siano presenti segni e sintomi di fatica respiratoria associati a ipossiemia e/o ipercapnia, la ventilazione meccanica invasiva o non invasiva è la scelta terapeutica più razionale (vedi relativo paragrafo). Alcuni studi hanno dimostrato come l estensione della contusione correli direttamente con la necessità di supporto ventilatorio [31]. Nella contusione polmonare la compliance polmonare si riduce e il paziente deve esercitare una maggiore forza inspiratoria (quindi creare pressioni intratoraciche negative maggiori) in caso di ventilazione spontanea; in presenza di ventilazione meccanica è spesso necessario adottare pressioni inspiratorie maggiori (maggiore PEEP, maggiore pressione inspiratoria) per prevenire il collasso alveolare nelle zone contuse. Il polmone sano ha una distensibilità maggiore di quello contuso, pertanto è verosimile che la pressione positiva che riesce a distendere il polmone contuso (a bassa compliance ) determinerà la sovradistensione del polmone sano. Alcuni Autori suggeriscono di considerare nei casi più gravi la ventilazione a polmoni separati, che tuttavia è di difficile realizzazione e decisamente poco maneggevole [33], o addirittura la circolazione extracorporea con ossigenatore a membrana (ECMO). L estensione della contusione polmonare correla con aumentato rischio di sviluppare ARDS. Sebbene nessuna modalità ventilatoria abbia dimostrato chiaramente di prevenire più di altre l insorgenza di ARDS, appare comunque ragionevole applicare una lung protective ventilation. Pseudocisti La pseudocisti polmonare (o pneumatocele) post-traumatica (PPT) è una rara conseguenza del trauma toracico chiuso o penetrante (1-3%) caratterizzata da una lesione cavitaria intraparenchimale priva di epitelio di rivestimento, contentente fluido o aria ( Fig. 9.2 ) [34]. I bambini e i giovani adulti vittime di incidenti stradali sono i soggetti più interessati da questo tipo di lesione. I meccanismi patogenetici responsabili della formazione della PPT sono: forze centrifughe che agiscono sul circostante parenchima polmonare; Figura 9.2 Piccolo pneumatocele asintomatico (freccia nera). stress da stiramento causato da bassa compliance all interno della lesione; pressione positiva all interno della cisti. Mortalità e morbilità sono usualmente basse, ma aumentano considerevolmente in caso di emotorace e sovrainfezione della cavità [35]. Le PPT possono insorgere contestualmente al trauma oppure presentarsi fino a 15 giorni dopo [36]. Possono essere totalmente asintomatiche oppure associate a tosse, dolore toracico, emottisi, dispnea, ipossiemia e, se infette, febbre elevata e shock settico. La diagnosi è radiologica e la TC è nettamente superiore alla Rx standard nella definizione della lesione. La diagnosi differenziale si pone con lesioni cavitarie di natura oncologica o cisti suppurative in corso di infezione polmonare, rispetto alle quali la PPT ha un tempo di accrescimento molto più rapido, specialmente in corso di ventilazione meccanica. Le PPT di solito si risolvono spontaneamente. La profilassi antibiotica non dev essere utilizzata routinariamente. Qualora sia indicata la ventilazione meccanica, va considerato che la pressione positiva aumenta lo stress di parete della cisti, talora determinandone la rottura, con possibile formazione di PNX e/o emotorace ( Fig. 9.3 ). L estubazione precoce va considerato il goal terapeutico da conseguire. La broncoscopia operativa è consigliabile qualora si associno sanguinamento endobronchiale, secrezioni bronchiali purulente, enfisema mediastinico e collasso lobare. Il trattamento delle PPT infette non si discosta da quello degli ascessi polmonari. In caso di PPT infetta di diametro maggiore di 2 cm o in caso di mancata risoluzione del quadro settico dopo 72 ore di terapia antibiotica si dovrebbe ricorrere al drenaggio percutaneo della cisti. Qualora il quadro clinico sia più complesso (voluminoso ascesso con perimetro necrotico, vasto sanguinamento endobronchiale non trattabile con broncoscopia operativa, PPT infette superiori a 6 cm di diametro oppure 175

8 Parte 2 Trattamento sistematico delle lesioni Figura 9.3 Pneumatocele (freccia nera) associato a pneumotorace e ampia atelettasia e contusione polmonare. non responsive al NOM) la lobectomia precoce può essere un opzione terapeutica ragionevole. Altre indicazioni per l intervento VATS o in chirurgia open includono: perdita di aria persistentemente elevata; emotorace da rottura della cisti; atelectasia polmonare consensuale non responsiva alla ventilazione meccanica; progressivo incremento volumetrico della cisti. Sono riportati in letteratura casi di lobectomia e cistectomia ( capitonage ) 6 mesi dopo il trauma, per infezioni polmonari ricorrenti o mancato riassorbimento della cisti. LESIONI TRACHEOBRONCHIALI Le lesioni tracheobronchiali sono una rara complicanza del trauma toracico chiuso, si associano spesso ad altre lesioni della gabbia toracica e del parenchima polmonare e sono gravate da una mortalità preospedaliera fino all 80%. Nel 59% dei casi sono causate da incidenti stradali, mentre il 27% circa sono attribuibili a lesioni da schiacciamento. Nel 47% dei casi le lesioni riguardano l emisistema bronchiale destro; nel 60% dei casi circa la rottura avviene entro 1 cm dalla carena e nel 76% dei casi entro 2 cm. In letteratura sono riportati tempi medi estremamente lunghi per la diagnosi (9 giorni), molto più lunghi per le lesioni a sinistra rispetto a quelle di destra o tracheali, probabilmente in relazione alla differente anatomia delle sezioni sinistre rispetto alle destre. Infatti l emisistema sinistro è circondato da strutture vascolari e parenchimali che fanno da sostegno, mentre le sezioni destre, meno protette, sono più esposte a rottura ma sono al contempo anche più facilmente diagnosticabili e dal punto di vista terapeutico decisamente più aggredibili. La mortalità dei pazienti con lesione sinistra è di circa l 8% mentre arriva al 16% nelle rotture di destra, al 26% nelle rotture di trachea e al 60% in caso di rottura bronchiale bilaterale associata a lesione della trachea. Una lesione delle grosse vie aeree può essere ipotizzata in base a sintomi quali dispnea, insufficienza respiratoria acuta, disfonia, enfisema sottocutaneo ingravescente, PNX o emottisi [37-39]. Le lesioni della via aerea da trauma penetrante riguardano nell 80% dei casi la trachea cervicale. In tali situazioni la sintomatologia è caratterizzata dalla triade dispnea, disfonia, emottisi con spesso associato enfisema sottocutaneo: è patognomonica la ferita soffiante, presente nel 60% delle lesioni di questo tipo [40], con scomparsa della perdita aerea dopo intubazione a conferma della diagnosi. Diagnosi La diagnostica di PS è in genere sufficiente a stabilire un orientamento: Rx di torace e collo permettono di apprezzare enfisema cervicale profondo (60% dei casi), pneumomediastino (60%) e PNX (70%) [41,42]. La transezione completa di un bronco può manifestarsi con il classico segno dell ilo assente o con il collasso del polmone lontano dall ilo verso il diaframma (segno di Kumpe o fallen lung ) [43,44]. La TC a strato sottile riesce a visualizzare anche lacerazioni dell albero tracheobronchiale paucisintomatiche e di modesta entità; l indicazione al suo utilizzo non è ancora completamente codificata per le lesioni endotoraciche [45] anche se con gli apparecchi a multidetettori attuali la risoluzione è tale da identificare anche discontinuazioni bronchiali periferiche. La fibrotracheobroncoscopia è l esame dirimente che permette di confermare o di escludere la lesione, definendone eventualmente la corretta sede ed entità. Nel paziente intubato potrebbe essere necessario rimuovere gradualmente il tubo per ispezionare tutta la trachea cervico-toracica [46]. L attuale tendenza è quella di utilizzare la TC come indagine di screening nel caso di sospetto alla valutazione clinica e radiologica tradizionale e impiegare la fibroscopia per la conferma diagnostica. Trattamento La priorità di trattamento è, ovviamente, garantire la pervietà della via aerea. Se è necessario provvedere all intubazione tracheale (IT), la guida broncoscopica riduce il rischio di creazione di false strade in caso di lesione delle vie aeree superiori, incrementando la sicurezza della manovra. L utilizzo del fibroscopio fornisce alcuni vantaggi: non è richiesta l iperestensione del collo, non è necessario l utilizzo di curari (rischiosi fino al completo controllo delle vie aeree), permette di direzionare in sicurezza il tubo attraverso i tessuti 176

9 Trauma toracico Capitolo 9 Figura 9.4 Occlusore bronchiale tipo Arndt. danneggiati fino al di sotto della lacerazione. In mani esperte la fibroscopia permette inoltre di porre subito la corretta indicazione al trattamento definitivo, che sia conservativo o chirurgico. In caso di ferita mediana soffiante del collo è consigliabile prendere in considerazione, in specie in emergenza, l IT attraverso la ferita stessa per non rischiare di ostruire ulteriormente la via aerea con tentativi di intubazione oro-tracheale. Anche in questo caso l utilizzo della fibroscopia può essere di enorme utilità. Se la trachea distale per sezione completa si ritira nel mediastino è necessario recuperare il moncone con esplorazione digitale [38,47]. Nella gestione di questi pazienti, la cricotiroidotomia e la tracheotomia sono da considerare come ulteriori opzioni per il controllo delle vie aeree nelle lesioni più prossimali. Per lesioni a livello della trachea distale, della carena o dei bronchi prossimali, nonché in tutti i casi in cui alla lesione si associ sanguinamento endobronchiale massivo, per evitare l inondamento del polmone sano può essere di aiuto il posizionamento di un tubo endotracheale a doppio lume escludente. Vale la pena ricordare che lo 0,5-1% dei casi di lesioni tracheali iatrogene sono causate da IT con tubo doppio lume; pertanto tale procedura, specialmente in situazioni di emergenza, andrebbe eseguita solo da personale molto esperto. Uno studio ha riportato che in caso di lesione tracheobronchiale alta, fino al 15% dei decessi erano dovuti a lesioni iatrogene da IT in emergenza [48]. Un alternativa all utilizzo del tubo doppio lume può essere l occlusore bronchiale, del quale esistono vari modelli; la loro maneggevolezza e la rapidità di esecuzione della manovra dipendono in gran parte dall esperienza dell operatore. L occlusore di Arndt ( Fig. 9.4 ) prevede la connessione al normale tubo endotracheale di un port trilume che consente di introdurre l occlusore attraverso un primo lume, il fibrobroncoscopio per guidare la procedura e al contempo ventilare il Figura 9.5 Sistema Univent. paziente attraverso il terzo lume [49]. Il sistema Univent ( Fig. 9.5 ) è invece caratterizzato da un tubo endotracheale monolume con un lume esterno attraverso cui scorre l occlusore bronchiale. Il sistema garantisce la possibilità di escludere sia l emisistema bronchiale sinistro sia il destro ruotando il tubo sul suo asse. Non è necessario il controllo broncoscopico per il direzionamento dell occlusore [50]. In caso di PNX ( Fig. 9.6 ), pneumomediastino, enfisema sottocutaneo o fallen lung, dovrà essere posizionato un drenaggio pleurico: se il polmone si riespande è possibile che la lesione delle vie aeree sia limitata per dimensioni o tamponata, mentre se persiste l atelectasia è necessaria la broncoscopia urgente per valutare l indicazione chirurgica e la migliore via di accesso alla lacerazione. Una volta assicurata la via aerea e l eventuale drenaggio toracico, il trattamento della lesione può prevedere l opzione chirurgica o quella conservativa ( Fig. 9.7 ). La mortalità dei pazienti sottoposti a riparazione chirurgica della lesione è decisamente più bassa se confrontata con quella dei pazienti trattati in NOM [51]. Qualora sia posta l indicazione chirurgica, i parametri che devono essere considerati per la programmazione dell intervento sono la localizzazione e l estensione della lacerazione oltre alle eventuali lesioni associate. Nel momento in cui è programmata una riparazione o resezione-anastomosi è necessaria completa cooperazione tra chirurgo e anestesista per valutare la modalità di ventilazione del paziente: intubazione dal campo operatorio: la cannula viene inserita nella via aerea distale attraverso la breccia chirurgica; è una tecnica comoda nella chirurgia della tra- 177

10 Parte 2 Trattamento sistematico delle lesioni chea dove il chirurgo gestisce autonomamente la cuffia e la posizione del tubo durante l allestimento dell anastomosi. Una volta terminata la parete posteriore e impostata la parete anteriore, il tubo tracheale viene riposizionato dall alto attraverso la ricostruzione; jet ventilation ad alta frequenza: un piccolo catetere porta i gas a bassa pressione lungo la via aerea lasciando molto più spazio, rispetto al tubo tradizionale, al chirurgo; necessita di strumentario dedicato ed esperienza dell anestesista; intubazione a polmoni separati: nella chirurgia dei bronchi permette di ventilare unicamente il polmone con la via aerea integra; è un metodo scomodo nella chirurgia della carena tracheale in quanto a volte lo spazio distale alla lacerazione non permette un corretto posizionamento della cuffia. Figura 9.6 Lacerazione del bronco principale di sinistra misconosciuta in trauma chiuso del torace. Paziente intubato e ventilato con conseguente pneumotorace iperteso. Si osservano inoltre fratture costali multiple e enfisema sottocutaneo. Qualora le condizioni del paziente richiedano intubazione prolungata e ventilazione meccanica, un tubo orotracheale o una cannula tracheostomica di ampio calibro consentono un più sicuro accesso con fibrobroncoscopio e una più agile toilette bronchiale. La trachea cervicale e mediastinica superiore vengono aggredite efficacemente attraverso la cervicotomia o la cervicomanubriotomia; in particolare l apertura/divaricazione del manubrio sternale consente di dominare anche i vasi epiaortici e il confluente cavale, oltre che l esofago prossimale ( Fig. 9.8 ). La trachea distale con la carena e il bronco principale di destra sono più facilmente aggrediti attraverso una toracotomia postero-laterale destra. Con questo approccio si controllano agevolmente anche esofago, atrio destro, vena cava superiore e azygos. Il bronco principale di sinistra è più agevolmente aggredito per via toracotomica sinistra, ma la presenza dell arco aortico limita l esposizione del tratto più prossimale del bronco e della carena. Con questo approccio si controllano agevolmente anche l aorta e la succlavia sinistra prossimale. In caso di lacerazione del bronco principale sinistro in sede iuxtacarenale si può considerare anche l approccio toracotomico postero-laterale destro. Qualora le lesioni associate richiedano un approccio sternotomico, tale via permette un controllo della trachea assai più modesto dell approccio toracotomico. Si può ipotizzare un accesso bitoracotomico in IV spazio intercostale con sternotomia trasversale (Clamshell) che può esporre agevolmente gli organi mediastinici e i cavi pleurici. Evidenza di criteri clinici ed endoscopici per trattamento conservativo Lacerazione parziale, paziente non ventilato Lacerazione a tutto spessore, paziente non ventilato Lacerazione parziale, paziente non ventilato Osservazione, antibioticoterapia ad ampio spettro Mini-tracheotomia Tubo endotracheale cuffiato/tracheotomia Figura 9.7 Algoritmo decisionale per il trattamento conservativo delle lesioni tracheo-bronchiali. (Modificata da: Carretta A, Melloni G, Bandiera A, et al. Conservative and surgical treatment of acute posttraumatic tracheobronchial injuries. World J Surg 2011;35(11): ) 178

11 Trauma toracico Capitolo 9 Figura 9.8 Approccio cervicomanubriotomico per resezione anastomosi tracheale. Repertati i vasi epiaortici. Le lesioni semplici, pulite e vascolarizzate delle vie aeree possono essere suturate direttamente con punti staccati riassorbibili plurifilamento o monofilamento. In presenza di tessuti devitalizzati è fondamentale la pulizia dei lembi fino a recuperare il tessuto vascolarizzato. È quasi sempre preferibile una resezione a manicotto con anastomosi termino-terminale rispetto a una resezione parziale a cuneo della via aerea. Nell anastomosi terminoterminale si utilizzano sempre fili di sutura riassorbibili con sutura continua della pars membranacea e a punti staccati degli anelli cartilaginei. Questi principi di tecnica si possono applicare a tutto l albero tracheo-bronchiale, dal collo fino ai bronchi. Quando sia necessaria una resezione tracheale o della carena è consigliabile la flessione del collo a protezione dell anastomosi: due punti di ancoraggio tesi tra mento e sterno per 7-10 giorni impediranno al paziente di estendere il collo permettendo una più agevole guarigione chirurgica dell anastomosi. Da notare come si possa resecare e suturare direttamente la trachea per un estensione pari a quasi la metà della sua lunghezza. Ugualmente i bronchi principali possono essere completamente resecati senza rischiare di avere suture a rischio tensione. Intraoperatoriamente, per ampie resezioni delle vie aeree si potranno guadagnare 1-2 cm di trachea con il rilascio laringeo sopraioideo nel caso di un campo operatorio cervicale oppure analoga misura con il distacco del pericardio dalla porzione inferiore dell ilo polmonare con sezione dei legamenti. Nella maggior parte dei casi per ottenere una sutura priva di tensione sarà sufficiente la dissezione per via smussa della parete anteriore, avascolare, della trachea e la flessione del collo. Principio fondamentale della chirurgia delle vie aeree è il rispetto della vascolarizzazione: dev essere dissecato solo lo spazio corrispondente alla parte da resecare per preservare la vascolarizzazione della parete tracheobronchiale a livello anastomotico. La precisa disposizione dei singoli punti di sutura garantisce la tenuta aerea, il riallineamento dei monconi a calibro diverso e la minimizzazione del rischio di granulazioni tardive a livello della sutura. È sempre consigliabile la copertura della sutura con trasposizione di tessuti autologhi ben vascolarizzati quali grasso pericardico, pleura, pericardio o muscoli (intercostali, pre-tiroidei); tale precauzione diventa obbligatoria nel caso di un trattamento simultaneo di lesione esofagea associata per prevenire successive fistole. In fase postoperatoria, è fondamentale mantenere pulite le vie aeree con broncoscopie ripetute in quanto questi pazienti potrebbero non essere in grado di ottenere spontaneamente la necessaria toilette bronchiale (questo problema è accentuato nei casi di paralisi ricorrenziale associata). Inoltre, la ventilazione meccanica dev essere sospesa il prima possibile e rimosso il tubo tracheale in quanto la sua presenza è associata con un maggior numero di deiscenze. In casi selezionati è possibile il NOM ( Fig. 9.9 ). Tale approccio è suggerito nelle lesioni delle vie aeree prevalentemente mucose che non sono associate a perdite aeree significative né a pericolo ostruttivo. In genere hanno diametro inferiore a un terzo della circonferenza del lume e non sono associate a ischemia o devitalizzazione. In questi casi un NOM può essere la scelta più razionale. Va valutata caso per caso la necessità di controlli fibroscopici e/o TC a distanza per il rischio di stenosi tardive. Vale la pena di ricordare che la mediastinite infettiva (causata dalla contaminazione di batteri fuoriusciti nel mediastino dall interno del lume tracheale attraverso la breccia) è gravata da mortalità altissima; è pertanto consigliabile attuare antibioticoterapia profilattica in tutti i casi di lacerazioni delle vie aeree, in specie se la lesione interessa la porzione mediastinica. Figura 9.9 Pneumomediastino, pneumotorace ed enfisema sottocutaneo in trauma chiuso del torace con piccola lacerazione tracheale non chirurgica. 179