Patologia dell apparato urinario

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1 Patologia dell apparato urinario

2 Organi pari, sottodiaframmatici, retroperitoneali, fra T12 e L3.

3 Conformazione interna: capsula fibrosa, zona corticale (con colonne renali), e zona midollare formata dalle piramidi che sboccano nelle papille; calici minori, calici maggiori, bacinetto (o pelvi) renale. Il parenchima si divide in lobi (piramide, parte delle colonne adiacenti, e corticale sovrastante), e i lobi in lobuli (singolo raggio midollare, e corticale adiacente)

4 Rene: circolazione di tipo terminale a. renale, aa segmentarie (5 zone vascolarizzate in modo indipendente), aa interlobari (ai lati delle colonne), aa arciformi (base delle piramidi), e aa interlobulari (da cui poi nascono le arteriole afferenti dei glomeruli.

5 Unità anatomo-funzionale: nefrone (ca. un milione/rene), costituito da Corpuscolo (glomerulo) e tubulo (contorto prossimale, ansa di Henle, contorto distale, dotto collettore), svolge le funzioni di: -ultrafiltrazione glomerulare (glomerulo) -riassorbimento e secrezione (tubulo) Ogni 24 h, vengono prodotti ca l di ultrafiltrato che vengono riassorbiti per il 99% circa, producendo 1,5 l/giorno di urina.

6 Il sistema di filtrazione renale Rappresentazione schematica del glomerulo

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8 Al ME, la MBG mostra un lato epiteliale (versante podocitario, lamina rara esterna), un lato endoteliale (versante capillare, lamina rara interna) e uno strato intermedio (lamina densa). La filtrazione glomerulare è il processo che consente il passaggio di acqua e soluti di piccole dimensioni; non consente il passaggio di molecole > albumina, favorita la filtrazione di molecole cationiche.

9 Funzioni regolatrici renali Produzione di urina; eliminazione di cataboliti azotati e di alcuni composti tossici Regolazione della concentrazione plasmatica di ioni Equilibrio acido-base Volemia Pressione arteriosa Produzione ormonale (EPO, vit. D3)

10 Parametri di funzionalità renale Azotemia e iperazotemia (> mg %): l urea è il prodotto finale del metabolismo degli aa (ciclo epatico dell urea); viene filtrata nel glomerulo e parzialmente riassorbita nel tubulo prossimale. -Iperazotemia prerenale: riduzione della v filtrazione glomerulare per scompenso cardiaco o ipovolemia. -Iperazotemia renale: malattie renali. -Iperazotemia postrenale: ostruzione delle vie escretorie renali. Creatininemia: la creatinina è il prodotto finale del metabolismo della creatina (metabolismo muscolare e accumulo P per sintesi di ATP); i livelli circolanti dipendono dalla massa muscolare. E filtrata a v costante senza riassorbimento né secrezione, quindi il livello ematico valuta la v di filtrazione glomerulare.

11 Malattie renali (classificazione patologica) In base alla struttura primariamente coinvolta, si distinguono malattie glomerulari (da anticorpi e immunocomplessi) tubulari (necrosi ischemica, tossicità) interstiziali (malattie infettive, e ipersensibilità a farmaci) vascolari (arteriosclerosi nel diabete e nell ipertensione) miste (glomerulopatie in fase avanzata, che coinvolgono tubuli, interstizio, e vasi; tubulopatie in fase avanzata, che coinvolgono i glomeruli).

12 Le patologie glomerulari possono essere caratterizzate da: 1) Ipercellularità (proliferazione mesangiale o endoteliale; infiltrazione leucocitaria; formazione di semilune, ovvero proliferazione di cellule epiteliali parietali e infiltrazione leucocitaria). 2) Ispessimento della membrana basale (deposizione di immunocomplessi sul lato endoteliale, all interno, o sul lato epiteliale della MBG. 3) Ialinizzazione (accumulo extracellulare di proteine plasmatiche trasudate, in genere dovuto a danno endoteliale) con/senza sclerosi (indurimento e obliterazione del lume vascolare).

13 Nomenclatura delle glomerulopatie Primitive (limitate al rene) e secondarie (fanno parte di una malattia sistemica); acute e croniche. Proliferative (aumentano le cellule residenti, o c è infliltrazione leucocitaria). Proliferative intracapillari (cellule endoteliali o mesangiali) ed extracapillari (cellule epiteliali); diffuse (> 50 % dei glomeruli, ovvero > ) o focali (< 50 %); segmentarie (il G è coinvolto solo in parte) o globali (il G è coinvolto totalmente); membranose (se c è ispessimento della GBM, per deposizione di complessi immuni o sintesi di nuova matrice); membranoproliferative (proliferazione e ispessimento). Glomerulosclerosi: aumento della ECM nel mesangio; glomerulofibrosi (deposizione di collagene).

14 Patogenesi delle glomerulopatie La maggior parte delle glomerulopatie ha patogenesi immunitaria (spesso autoimmunitaria) anticorpo-mediata (raramente cellulo-mediata). Immunocomplessi circolanti nei confronti di vari antigeni (DNA, LES; prodotti batterici, strepto gruppo A; prodotti virali, HBV, HCV; CEA). Deposito in aggregati granulari a varia localizzazione. Anticorpi contro Antigeni normalmente presenti nel glomerulo (GBM, podociti; deposito sul lato subendoteliale della GMB) o contro Antigeni che si sono impiantati (DNA, prodotti batterici, farmaci).

15 Patogenesi Il sito di sviluppo della reazione Ab/Ag è fondamentale per la patogenesi della glomerulopatia, perché condiziona lo sviluppo di una risposta infiammatoria o non infiammatoria. 1) spazio subendoteliale (e mesangio): risposta infiammatoria (nefrite) con infiltrato leucocitario e piastrinico (attivazione di C, e/o di EC, e/o di cellule mesangiali. 2) spazio subepiteliale: risposta nefrosica (scarso infiltrato infiammatorio) perché la reazione Ab/Ag è lontana dai leucociti circolanti (la MBG separa i GB dagli immunocomplessi), e la direzione del flusso di filtrazione verso lo spazio capsulare allontanerebbe i mediatori dalle EC.

16 Malattie renali: principali quadri clinici 1) Iperazotemia: aumento dell azotemia e della creatininemia, correlato a una diminuzione del tasso di filtrazione glomerulare. NB, può anche essere dovuta ad alterazioni pre-renali (ipoperfusione in caso di ipovolemia) o post-renali. 2) Sindrome nefritica acuta: quadro caratterizzato da un ematuria iniziale, con proteinuria lieve e ipertensione (quadro tipico della glomerulonefrite acuta post-streptococcica. 3) Sindrome nefrosica: grave proteinuria (>3.5 g/dì) con edema, iperlipidemia e lipiduria 4) Insufficienza renale acuta: oligo-anuria in pazienti con iperazotemia recente (può essere dovuta a patologie glomerulari, tubulari, vascolari, o interstiziali). 5) Insufficienza renale cronica: risultato finale di tutte le nefropatie croniche. 6) Infezioni del tratto urinario (batteriuria e leucocituria, nei quadri clinici di cistite, e pielonefrite)

17 Sindromi nefritiche Gruppo di malattie caratterizzate da: Oliguria (l ostruzione endocapillare riduce il flusso di sangue e la filtrazione glomerulare. Edema (periorbitale) e ipertensione (la riduzione di flusso renale attiva il sistema renina-angiotensina-aldosterone e il riassorbimento tubulare di sodio). Proteinuria lieve o moderata. Ematuria (lesioni capillari da reazione infiammatoria). Esempi: glomerulonefrite (GN) post-streptococcica, GN del LES, Malattia di Berger (deposito mesangiale di IgA).

18 Sindromi nefrosiche Glomerulopatia con proteinuria massiva (> 3.5 /giorno) Patogenesi Alterazione delle cariche negative della MBG (perdita dei polianioni) e/o alterata permeabilità della MBG alle proteine. Proteinuria massiva con conseguente edema generalizzato, maggior suscettibilità infezioni (da ipogammaglobulinemia), anomalie coagulative (perdita di antitrombina, alterazioni fibrinolisi, aumentata aggregazione delle piastrine: tendenza trombotica).

19 Patogenesi dell edema nella sindrome nefrosica

20 Patologia tubulare, e insufficienza renale acuta La necrosi tubulare acuta è caratterizzata dalla morte delle cellule epiteliali tubulari e clinicamente dall insufficienza renale acuta (oligo-anuria in pazienti con iperazotemia recente). Cause di NTA: -Ischemia (da danno dei vasi intrarenali nella malattia ipertensiva nefrosclerosi; o da riduzione prerenale della volemia) -Tossicità per l epitelio tubulare (farmaci, mioglobina, emoglobina, radiazioni) -Ostruzione urinaria (insufficienza postrenale)

21 Patogenesi La NTA, sia ischemica che tossica, è dovuta a: -danno e morte delle cellule tubulari, con ostruzione del tubulo (cilindri), aumento della pressione endoluminale, e riduzione della filtrazione glomerulare; danno tessutale da reazione infiammatoria. -alterazioni emodinamiche associate al danno ischemico renale: vasocostrizione intrarenale (endotelina e ridotta produzione di vasodilatatori), con conseguente riduzione della filtrazione glomerulare.

22 Necrosi tubulare di natura ischemica e tossica. Necrosi ischemica: danno segmentario nelle zone più vulnerabili ( tratti lineari dei tubuli prossimali, PST, e della porzione ascendente di Henle, HL). Necrosi tossica: danno esteso al tubulo convoluto prossimale (PCT), a tratti lineari, e ansa di Henle. In entrambi i casi, nel lume dei tubuli convoluti distali (DCT) e dei dotti collettori (CD) si trovano cilindri.

23 Insufficienza renale acuta Incapacità (acuta) di secernere urea (iperazotemia), e di mantenere una normale omeostasi di liquidi, elettroliti, ed equilibrio acido-base; spesso (ca. 70% dei casi) oliguria (< 400 ml/dì). IRA pre-renale (più frequente): qualsiasi malattia che causa ipovolemia (emorragie, diarrea, vomito profuso, uso di diuretici), insufficienza cardiaca. IRA renale: malattie glomerulari, tubulo-interstiziali, e vascolari; inoltre, tutte le condizioni di IRA pre-renale non corrette possono evolvere in necrosi ischemica delle cellule tubulari (causa in assoluto più comune di IRA, 80% dei casi); agenti nefrotossici (necrosi tubulare acuta da ciclosporine o mezzi di contrasto radiologico). IRA post-renale: ipertrofia prostatica.

24 Patologia infettiva dell apparato urinario Via ematogena (poco comune) e via ascendente (più frequente, deriva da una combinazione di infezione uretrale, vescicale, reflusso vescico-ureterale, e reflusso intrarenale).

25 Patologia infettiva delle vie urinarie Vie basse (uretriti, cistiti, prostatiti) Vie alte (pielonefrite e ascesso renale). Si ha infezione quando si verifica la crescita di >10 5 microrganismi/ml urina Classificazione epidemiologica 1) Infezioni nosocomiali (1 causa di infezione acquisita in ambiente ospedaliero) 2) Infezioni associate a calcoli o altre anomalie delle vie urinarie 3) Infezioni spontanee (extraospedaliere, in assenza di alterazioni vie urinarie)

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27 Principali fattori patogenetici nella patologia infettiva urinaria (via ascendente) -Colonizzazione dell uretra distale -Colonizzazione della vescica (manovre strumentali e peculiarità anatomiche) -Cistite (l ostacolo al deflusso o disfunzioni della minzione possono determinare lo svuotamento incompleto, e i batteri possono moltiplicarsi con maggiore facilità). -Reflusso vescico-ureterale (un insufficienza della valvola vescico-ureterale su base congenita o neurogena acquisita- permette un reflusso che può risalire fino al rene; il reflusso è comune nei bambini con infezione del tratto urinario (30% dei casi).

28 FATTORI FISIOLOGICI - Ingresso in vescica di microrganismi residenti nel vestibolo vaginale e/o dalla zona perianale. - In gravidanza (ultimi mesi): compressione meccanica dell'uretere da parte dell'utero. - Disturbi della minzione associati all invecchiamento: patologia prostatica nel maschio, e cistocele nella donna pluripara. FATTORI PATOLOGICI - Tutti i fattori che ostacolano il deflusso, e determinano il ristagno di urina (calcolosi urinaria: ostacolo al deflusso e danno uroteliale; patologie malformative e acquisite responsabili di alterazioni urodinamiche). - Esami medici: La valutazione anatomica o funzionale dell'apparato urinario spesso richiede una valutazione endoscopica, con aumento del rischio infettivo.

29 Cause più frequenti e caratteristiche cliniche E. Coli (80%): via ascendente da zona perineale a uretra distale, vescica, ureteri, e rene. Più frequente nella donna per motivi anatomici, in tutte le condizioni di manovre mediche, e di stasi delle vie urinarie; la frequenza aumenta nell uomo oltre 50 anni per la frequente ipertrofia prostatica. Stafilococco saprofitico (10-15%, nelle donne). Adenovirus (raro) Segni e sintomi: disturbi vescicali (pollachiuria, disuria, tensione sovrapubica; segni sistemici (febbre alta, nausea, vomito) indicano un interessamento parenchimale renale.