DOMANDA DI FINANZIAMENTO ai sensi della L.R. n.32 del 23/12/2000 art. 60 comma 1 punto 4 TER 1

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1 FONDI REGIONALI DOMANDA DI FINANZIAMENTO ai sensi della L.R. 23/12/2000 n. 32 art. 60 comma 1 punto 4 TER FINANZIAMENTO DIRETTO A TASSO AGEVOLATO (DA PRODURRE IN DUPLICE COPIA) Protocollo Nr. Alla Banca Nuova S.p.A. Gestore del Fondo Regionale per il Commercio Via Giacomo Cusmano PALERMO Numero pratica Mod Ter COMMERCIO Codice cliente Data (GGMMAAAA) Ora (OO:MM) Indirizzo e n. Telefono persona di riferimento dell Impresa richiedente 1 Eventuale consulente incaricato alla gestione della pratica e numero di telefono: PARTITA IVA LA DITTA (DENOMINAZIONE E FORMA GIURIDICA) 2 CODICE FISCALE SEDE LEGALE SEDE AMMINISTRATIVA CAPITALE SOCIALE COSTITUZIONE SCADENZA ISCRITTA NEL REGISTRO CCIAA DI IL: AL N. CODICE ISTAT 91 AUTORIZZAZIONE COMUNALE AL COMMERCIO OVVERO ISCRIZIONE AL R.E.C. PER LE IMPRESE ESERCENTI IL COMMERCIO ALL INGROSSO (COMUNE, NUMERO E ) CODICE ESPORTATORE ABITUALE (NUMERO CCIAA) Presenta domanda di FINANZIAMENTO AGEVOLATO ai sensi della L.R. n. 32 del 23/12/2000 art. 60 comma 1 punto 4 Ter IMPORTO DEL FINANZIAMENTO 3 : DURATA DEL FINANZIAMENTO RICHIESTO (in mesi): DURATA DEL PREAMMORTAMENTO RICHIESTO (in mesi): A- INFORMAZIONI GENERALI A.1 VENDITA ingrosso: ; dettaglio: ; Servizi: ; Principali prodotti trattati: A.2 SINTESI DELLA ATTIVITA AZIENDALE 1 Informazioni obbligatorie. 2 Possono fare richiesta le piccole e medie imprese commerciali che abbiano un numero di dipendenti inferiore a 250, fatturato annuo non superiore a 50 milioni di Euro oppure dispongano di un totale di bilancio annuo non superiore a 43 milioni di Euro (Decreto del Ministero delle Attività Produttive del 18/04/2005). 3 L ammontare del finanziamento, pari al 40% della media del fatturato degli ultimi tre esercizi, non potrà essere superiore a Euro ,00. La durata del contratto di finanziamento non può essere superiore ad anni 6 di cui 12 mesi massimo di preammortamento (D.A. n. 612 / gab. del 27/12/2011) DOMANDA DI FINANZIAMENTO ai sensi della L.R. n.32 del 23/12/2000 art. 60 comma 1 punto 4 TER 1

2 B DIPENDENTI Numero alla data ultimo bilancio: attuale: B.1 VOLUMI D AFFARI (in Euro): Indicare il dato dei 3 esercizi precedenti B.2 PREVISIONI PER L ANNO (in Euro): Indicare il dato prospettico per i successivi 3 anni C - VOLUMI D AFFARI Anno: Anno: Anno: Anno: Anno: Anno: D1 D2 D3 D4 D5 D6 D PUNTI VENDITA E/O DEPOSITI (indirizzo completo) BANCA (compreso Banca Nuova) E AFFIDAMENTI BANCARI (compresi mutui) Importo del fido o mutuo Saldo attuale o residuo Forma tecnica Scadenza Garanzie concesse DOMANDA DI FINANZIAMENTO ai sensi della L.R. n.32 del 23/12/2000 art. 60 comma 1 punto 4 TER 2

3 F - GARANZIE OFFERTE GARANZIE PEGNO AVALLO FIDEJUSSIONE EFFETTI CAMBIARI ALTRE DOMANDA DI FINANZIAMENTO ai sensi della L.R. n.32 del 23/12/2000 art. 60 comma 1 punto 4 TER 3

4 DOCUMENTAZIONE IN CARTA LIBERA ALLEGATA ALLA DOMANDA DI FINANZIAMENTO DI CUI AL D.A. N. 656/GAB. DEL 26/01/2012 ART. 7 Certificato di iscrizione al Registro delle Imprese (in originale e copia con annotazione di cui all art. 10 della legge 31 Maggio 1965, n. 575 e successive modificazioni) dal quale risulti la data di iscrizione e l attività esercitata; Atto costitutivo e Statuto (in caso di società); Autorizzazione amministrativa per l esercizio dell attività rilasciata dai Comuni ove ha sede l attività ed eventuali altre autorizzazioni ove necessario per lo svolgimento dell attività (autorizzazioni di P.S., dei Monopoli, etc.); Certificato di iscrizione INPS e INAIL (ove necessaria l iscrizione) Documento Unico di Regolarità Contributiva (D.U.R.C.). Dichiarazione responsabile, ai sensi dell art. 46 D.P.R. 445 del 28/12/2000 circa l esistenza di eventuali procedure esecutive nel corso dell ultimo triennio. Bilanci relativi ai tre esercizi 2008/2009/2010 e relative dichiarazioni dei redditi (mod. Unico) e situazione dei conti alla data di presentazione della domanda. Per le imprese in contabilità semplificata, dichiarazione dei redditi nonché dichiarazione responsabile ai sensi dell art. 46 D.P.R. 445 del 28/12/2000 con indicato il fatturato nel triennio di riferimento. Dichiarazione De Minimis da rilasciarsi ai sensi del dell art. 46 D.P.R. 445 del 28/12/2000 Titolo di detenzione dell immobile commerciale (Titolo di proprietà, o contratto di locazione o comodato d uso); Ricevuta di bonifico effettuato in favore di Banca Nuova S.p.A. sul c/c IBAN: IT25 O ), con indicazione del richiedente e con causale DEPOSITO CAUZIONALE PER SPESE ISTRUTTORIA L.R. N.32/2000 ART.60 (Euro 100,00 per finanziamenti fino a ,55; Euro 250,00 per finanziamenti di importo superiore a ,55). Dichiarazione ai fini legge 675/96 tutela privacy rilasciata all Istituto Gestore sottoscritta dal richiedente/legale Rappresentante/Soci illimitatamente responsabili e degli eventuali garanti/avallanti (allegato F). Fotocopia del documento di identità e del codice fiscale del Richiedente/Legale Rappresentante/Soci illimitatamente responsabili e degli eventuali garanti/avallanti. (DOCUMENTI OBBLIGATORI) DOMANDA DI FINANZIAMENTO ai sensi della L.R. n.32 del 23/12/2000 art. 60 comma 1 punto 4 TER 4

5 LA SOTTOSCRITTA DITTA DICHIARA, ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 dello stesso nel caso di dichiarazioni non veritiere e sotto la propria responsabilità: che tutte le notizie fornite corrispondono a verità e d'impegnarsi fin d'ora: a) a comunicare le eventuali variazioni che dovessero verificarsi circa le notizie fornite; b) a produrre l'ulteriore documentazione tecnica, amministrativa, legale o di altra natura che la Banca potrà richiedere; di essere a conoscenza che la somma versata a titolo di anticipo per spese di istruttoria (Euro 100,00 per finanziamenti fino a ,55 e Euro 250,00 per finanziamenti di importo superiore a ,55) verrà rimborsata dopo l erogazione a saldo dell agevolazione, impegnandosi a non chiedere alcun rimborso in caso di mancato accoglimento della domanda, oppure di rinuncia all operazione da parte della sottoscritta o di mancato perfezionamento del finanziamento entro il termine stabilito dall Istituto Gestore, intendendosi l intera somma versata acquisita in proprio dalla Banca Nuova S.p.A. a rifusione delle spese sostenute; di consentire durante il periodo di esame e di istruttoria della pratica di ammissione al finanziamento e, comunque, fino all estinzione dello stesso, che la Banca Nuova SpA Gestore del Fondo Regionale per il Commercio L.R. 23/12/2000 n.32 art. 60, direttamente o tramite professionisti incaricati, compia indagini e controlli tecnici, economici ed amministrativi, per i quali si impegna a fornire ogni assistenza; di essere a conoscenza che le relazioni sugli accertamenti e sugli esami suddetti restano riservate ad uso della Banca Nuova S.p.A. - Gestore del Fondo Regionale al Commercio L.R. 32 del 23/12/2000 art 60 qualunque sia l esito della presente e che la documentazione presentata verrà in ogni caso trattenuta dalla stessa; di essere a conoscenza delle disposizioni della legge regionale n. 32 del 23/12/2000 e successive modifiche e integrazioni e della NORMATIVA relativa alla Gestione del Fondo Regionale per il Commercio e che in mancanza, anche parziale, della prescritta documentazione e della completa compilazione della presente richiesta di finanziamento, la stessa non potrà essere presa in esame; che per il programma oggetto della presente domanda di finanziamento non ha ottenuto, né richiesto, altri finanziamenti o agevolazioni di sorta, impegnandosi nel contempo a non chiederne successivamente; di essere a conoscenza che prima del perfezionamento dell operazione di finanziamento dovrà essere prodotto il DURC (documento unico di regolarità contributiva); Inoltre, DICHIARA che le agevolazioni concedibili alla Ditta nascenti dalla presente operazione non superano i massimali di aiuto previsti dalla Commissione Europea per la Regione Sicilia DOMANDA DI FINANZIAMENTO ai sensi della L.R. n.32 del 23/12/2000 art. 60 comma 1 punto 4 TER 5