I carcinomi differenziati della tiroide (Rassegna)

Transcript

1 I carcinomi differenziati della tiroide (Rassegna) Laura Fugazzola Istituto di Scienze Endocrine, Università degli Studi, Fondazione Policlinico IRCCS, Milano INTRODUZIONE Il follow-up del carcinoma differenziato della tiroide (CDT) si avvale principalmente della valutazione della tireoglobulina (Tg) circolante. La Tg è un marcatore tumorale tra i più sensibili e specifici e rende in parte ragione della ottima prognosi di questi tumori. La Tg è localizzata nella colloide e quindi nella porzione apicale della cellula tiroidea. E una glicoproteina di 660 Kd che serve da "stampo" per la sintesi degli ormoni e può essere presente in circolo in quanto viene filtrata attraverso gli spazi intercellulari e drenata nei vasi linfatici tiroidei. La Tg viene prodotta esclusivamente dalla cellula tiroidea ed rappresenta pertanto un indice altamente specifico della presenza di tessuto tiroideo funzionante, sia esso normale o patologico. Purtroppo non è possibile utilizzare questo marcatore nella diagnosi differenziale delle lesioni tiroidee. Infatti, i valori di Tg sono sovrapponibili nel caso di noduli benigni o maligni (Fig. 1). Ne deriva che uno dei requisiti indispensabili per utilizzare la Tg come marcatore tumorale è che il paziente sia stato sottoposto a tiroidectomia totale ed ablazione del residuo tiroideo con terapia radiometabolica. Dopo l asportazione completa del tessuto tiroideo, si raggiunge infatti una ottima sensibilità dell indice tumorale. In queste condizioni, se la Tg è indosabile il paziente è da considerarsi in remissione di malattia, mentre se la Tg è dosabile, o diventa dosabile nel tempo, il paziente ha persistenza o recidiva di malattia 1. La Tg non può essere invece utilizzata come marcatore nel caso in cui venga effettuata una emitirodiectomia o una tiroidectomia parziale perché il residuo di tiroide è in grado di produrne quantità variabili e non sarà possibile distinguere tra Tg proveniente da eventuale metastatizzazione o da tessuto tiroideo sano residuo. Un altro requisito importante per utilizzare la Tg come marcatore è quello di valutarla sotto stimolo da parte del TSH. Questo perché le funzioni specifiche della cellula tiroidea sono TSH dipendenti. Infatti, il TSH dopo legame con il suo recettore stimola la sintesi e la secrezione di T4, la captazione di iodio e la produzione di Tg. La captazione di iodio viene sfruttata per la terapia radiometabolica con iodio radioattivo, mentre la Tg ha il ruolo centrale di marcatore tumorale. Va anche considerato che il TSH è anche in grado di stimolare la crescita cellulare: questo è il motivo per cui nei pazienti affetti da CDT la dose di ormone tiroideo deve essere tale da sopprimere il TSH. LA Tg VALUTATA SOTTO STIMOLO La Tg deve essere valutata sotto stimolo del TSH: in queste condizioni valori indosabili di Tg possono arrivare ad essere dosabili indicando persistenza di malattia (Fig. 2). L aumento del TSH si può ottenere o per sospensione della terapia con L-T4 o per somministrazione di TSH umano ricombinante (rhtsh, Thyrogen, Genzyme Corp., Cambridge, MA, USA). Il rhtsh è altamente purificato ed ha proprietà biochimiche analoghe a quelle del TSH prodotto dall ipofisi umana. Il suo uso è quindi indicato nel follow-up del carcinoma differenziato della tiroide. In particolare consente l esecuzione del Total Body Scan e la valutazione della Tg senza sospendere la terapia con L-T Riduce inoltre i tempi diagnostici e migliora il controllo del paziente. Dopo stimolo con rhtsh, i valori di Tg aumentano in misura minore rispetto a quanto si ottiene dopo sospensione della terapia con L-T4. Va quindi considerato che anche minimi aumenti, comunque superiori a 1 µg/l possono significare persistenza o recidiva di malattia. Figure 1 Dosaggio di Tg sierica nei noduli tiroidei LigandAssay 10 (4)

2 Figure 2 Dosaggio Tg sotto stimolo con TSH a a Si noti l aumento dei valori di Tg in condizioni di TSH elevato rispetto alle condizioni di TSH indosabile. I 16 pazienti in remissione mantengono valori indosabili di Tg anche sotto stimolo con TSH, mentre l elevazione della Tg sotto stimolo indica persistenza o recidiva di malattia Più recentemente, due importanti studi 5,6 hanno dimostrato il valore predittivo della Tg già al primo controllo dopo tiroidectomia e terapia radiometabolica. Infatti, in tali condizioni, valori di Tg indosabile durante sospensione di terapia con L-T4 correlano strettamente con la remissione completa di malattia. Sulla base di questi dati, è stato introdotto nel follow-up del CDT il Tg test con rhtsh per la valutazione della sola Tg. Il test contempla l iniezione ai giorni 1 e 2 di 0.9 mg i.m. di Thyrogen con prelievo per Tg basale e ai giorni 3-5 (Fig. 3). Il picco di TSH avviene al giorno 3 mentre il picco di Tg al giorno 4 o 5. L attuale schema di follow-up del CDT è quindi incentrato sul dosaggio della Tg. Un paziente con CDT va sottoposto a tiroidectomia totale e successiva ablazione del residuo con dosaggio della Tg in condizioni di ipotiroidismo o sotto stimolo con rhtsh. A circa 8-12 mesi di distanza andrà eseguita la valutazione della Tg sierica sotto stimolo con rhtsh durante terapia con L-T4. Se la Tg sarà indosabile e non responsiva il paziente è da considerarsi in remissione di malattia, se la Tg è dosabile e/o responsiva allo stimolo, andrà sottoposto a nuova terapia radiometabolica. Questo protocollo corrisponde anche alle linee guida americane 7 che prevedono i seguenti orientamenti di follow-up in base ai valori di Tg sotto stimolo con rhtsh dopo tiroidectomia totale ed ablazione del residuo: (a) Tg: 0.5 µg/l senza risposta allo stimolo con rhtsh: solo controllo annuale della Tg durante terapia con L-T4; (b) risposta della Tg allo stimolo pari a µg/l: periodico controllo della Tg sotto stimolo fino a un incremento superiore; (c) Tg>2 µg/l sotto stimolo: valutazione ed eventuale nuova terapia radiometabolica. LA Tg NELLA DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLE MASSE DEL COLLO Il dosaggio della Tg è di fondamentale importanza anche per la diagnosi differenziale delle masse del collo 8. E possibile eseguire tale dosaggio sul lavaggio dell ago utilizzato per la aspirazione di una massa del collo e dopo avere strisciato i vetrini per esame citologico. Nel caso di metastasi linfonodali o di recidive da CDT i valori di Tg saranno elevati e comunque più alti rispetto a quelli del sangue, Figure 3 Test con rhtsh (Thyrogen) per la valutazione della Tg 278 LigandAssay 10 (4) 2005

3 escludendo la possibilità di contaminazione ematica. Viceversa, nel caso di masse del collo di pertinenza non tiroidea i valori saranno bassi o indosabili e comunque inferiori a quelli circolanti. E importante ricordare che nel caso di metastasi da CDT i valori di Tg sul lavaggio dell ago possono essere anche molto elevati ed è quindi necessario dosare sempre anche un campione diluito. LA Tg E LE METODICHE DI DOSAGGIO Un altro requisito fondamentale per l uso della Tg come indice dello stato di malattia in pazienti con CDT è quello di stabilire un valore di cut-off in base alla sensibilità di dosaggio. Un buon dosaggio della Tg deve utilizzare una metodica immunometrica non competitiva (che utilizza una coppia di anticorpi monoclonali). La metodica è di tipo "two-steps", cioè dopo la prima incubazione del siero con l anticorpo adsorbito, si esegue un lavaggio e poi si aggiunge l altro anticorpo marcato. E raccomandato l uso di metodiche ultrasensibili in quanto abbassandosi la sensibilità aumenta la precisione per i valori anche bassi (1 o 2 µg/l). Questo è importante perché permette di distinguere i pazienti senza Tg circolante da quelli con basse concentrazioni di Tg circolante, con particolare utilità clinica nei casi di CDT a basso rischio. Nella valutazione dei valori di Tg va sempre tenuta in conto l eventuale presenza di anticorpi anti-tireoglobulina (Ab-Tg) che si ritrovano in circa il 10-15% della popolazione. Nel dosaggio IMA non competitivo infatti, la presenza di Ab-Tg porta ad una sottostima del valore reale di Tg. Il dosaggio della Tg nel siero deve quindi essere sempre associato alla contemporanea determinazione degli Ab anti-tg endogeni. E molto utile anche l esecuzione del test di recupero analitico di una quantità nota di Tg standard aggiunta al siero del paziente. Va considerato che dopo la rimozione dell antigene tissutale (e quindi dopo tiroidectomia e terapia radiometabolica), gli anticorpi progressivamente si negativizzano, anche se la negativizzazione può avvenire dopo molti anni 9. Pertanto, data la stretta correlazione tra presenza di antigene tissutale e anticorpo, il dosaggio degli Ab-Tg è stato proposto come marcatore tumorale nei pazienti con Ab-Tg nei quali non è possibile utilizzare il dosaggio della Tg. Infatti, nei pazienti in remissione di malattia si assiste alla negativizzazione degli Ab-Tg, mentre nei pazienti con persistenza o recidiva gli anticorpi permangono 10. LA Tg E LE METODICHE ALTERNATIVE Diversi tentativi sono stati fatti per riuscire a dosare la Tg in presenza di Ab-Tg. Alcuni Autori hanno utilizzato una miscela di 5 anticorpi monoclonali non cross-reagenti con Ab anti-tg umani, oppure hanno neutralizzato gli Ab-Tg endogeni con un frammento di Tg predigerito 11-13, ma senza risultati riproducibili o facilmente applicabili nella pratica clinica. I risultati migliori sono stati ottenuti grazie alla valutazione dell mrna della Tg circolante con metodica qualitativa o quantitativa 14,15. Questa metodica è stata messa a punto per valutare lo stato di malattia in pazienti con Ab-Tg, ma anche con lo scopo di ricercare marcatori tumorali ancora più sensibili del dosaggio sierico della Tg. Il razionale alla base di tutto ciò è l ipotesi che la neoplasia possa rilasciare cellule tumorali in circolo e che queste possano essere individuate amplificando l mrna della Tg. In questo modo partendo dal prelievo ematico ed estraendo RNA, è possi- Figure 4 Determinazione del Tg mrna: rassegna della letteratura sull argomento LigandAssay 10 (4)

4 bile eseguire amplificazione del gene della Tg e rivelarne l eventuale presenza su gel di agarosio. Questa metodica è stata sperimentata da vari Autori che si sono dimostrati in parte favorevoli e in parte contrari alla sua introduzione nella pratica clinica (Fig. 4). I maggiori aspetti a favore sono rappresentati dal fatto che il Tg mrna correla con la malattia residua o metastatica e che ha una sensibilità del 75-85% con specificità del %. Risulta inoltre più sensibile della Tg sierica in pazienti in terapia TSH soppressiva ed è di particolare utilità nei pazienti con Ab-Tg L argomentazione maggiore degli Autori contrari a questa metodica è la scarsa specificità, in quanto Tg mrna circolante è stato ritrovato anche nei controlli normali, verosimilmente come conseguenza della trascrizione illegittima Affinché la metodica sia accurata e predittiva è necessaria una rigorosa standardizzazione dei protocolli ed è fondamentale definire un cut-off per i livelli di Tg mrna che corrispondano ad un dato clinicamente rilevante. Dal punto di vista della metodica è inoltre importante la conservazione dei campioni e la messa a punto mediante l utilizzo di adeguati controlli positivi e negativi. La nostra esperienza con questa metodica è positiva. Abbiamo valutato il valore diagnostico del dosaggio della Tg sierica e della determinazione del Tg mrna nel sangue sia prima che dopo stimolo con rhtsh in pazienti con CDT a basso rischio già sottoposti a tiroidectomia e terapia radiometabolica e apparentemente liberi da malattia 19. La Tg è stata dosata con 2 saggi immunometrici non competitivi, standard oppure ultrasensibile con diverse sensibilità funzionali: 1 µg/l per Tg Immulite 2000 (DPC, rappresentante italiano Medical System-Genova) e µg/l per Delfia htg (Wallac-Danimarca, rappresentante italiano Perkin Elmer- Milano). E stata prestata particolare attenzione alla raccolta del sangue e alla estrazione dell RNA. Sono stati utilizzati controlli positivi e vari controlli negativi (acqua, fegato, ipofisi, pazienti con agenesia tiroidea, linee cellulari). Abbiamo stabilito la quantità di cdna che non dava luogo ad amplificazione nelle cellule dove la Tg non può essere espressa (leucemia cronica) e tutti i cdna sono stati normalizzati su questa quantità. I dati ottenuti hanno evidenziato come, in condizioni basali, la Tg sierica ultrasensibile e il Tg mrna risultino più concordanti con lo stato clinico valutato dopo stimolo con rhtsh rispetto al dosaggio standard della Tg. In particolare, di grande predittività è risultato l uso combinato dei dati ottenuti dal dosaggio della Tg sierica ultrasensibile e del TgmRNA (denominato Tg testing). Un Tg testing negativo è risultato concordare sempre con una valutazione clinica negativa, mentre un test positivo ha concordato con una valutazione clinica positiva nella maggior parte dei casi. CONCLUSIONI In conclusione, il dosaggio della Tg ha un ruolo centrale nel follow-up del carcinoma differenziato della tiroide. La sua valutazione sotto stimolo con TSH è altamente predittivo di remissione o di persistenza/recidiva di malattia. La Tg può essere dosata anche nel liquido di lavaggio dell ago utilizzato per citologia risultando di grande utilità nella diagnosi differenziale delle masse del collo. La Tg deve essere dosata utilizzando metodiche ultrasensibili ricordando che tutti i metodi sono interferiti dalla presenza di anticorpi anti-tg. La determinazione del Tg mrna è utile nei pazienti con Ab-Tg e nella valutazione di malattia residua minima. BIBLIOGRAFIA 1. Schlumberger M, Baudin E. Serum thyroglobulin determination in the follow-up of patients with differentiated thyroid carcinoma. Eur J Endocrinol 1998;138: Haugen BR, Pacini F, Reiners C, et al. Comparison of recombinant human thyrotropin and thyroid hormone withdrawal for the detection of thyroid remnant or cancer. J Clin Endocrinol Metab1999; 84: Schlumberger M, Ricard M, Pacini F. Clinical use of recombinant human TSH in thyroid cancer patients. Eur J Endocrinol 2000;143: Robbins RJ, Tuttle RM, Sharaf RN, et al. Preparation by recombinant human thyrotropin or thyroid hormone withdrawal are comparable for the detection of residual differentiated thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab2001;86: Cailleux AF, Baudin E, Travagli JP, et al. Is Diagnostic Iodine-131 Scanning Useful after Total Thyroid Ablation for Differentiated Thyroid Cancer? J Clin Endocrinol Metab 2000;85: Pacini F, Capezzone M, Elisei R, et al. Diagnostic 131-Iodine Whole-Body Scan May Be Avoided in Thyroid Cancer Patients Who Have Undetectable Stimulated Serum Tg Levels After Initial Treatment. J Clin Endocrinol Metab 2002;87: Mazzaferri EL and Kloos RT. Is Diagnostic Iodine-131 Scanning with Recombinant Human TSH Useful in the Follow-Up of Differentiated Thyroid Cancer after Thyroid Ablation? J Clin Endocrinol Metab 2002;87: Pacini F, Fugazzola L, Lippi F, et al. Detection of thyroglobulin in fine needle aspirates of nonthyroidal neck masses: a clue to the diagnosis of metastatic differentiated thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 1992;74: Chiovato L, Latrofa F, Braverman LE, et al. Disappearance of humoral thyroid autoimmunity after complete removal of thyroid antigens. Ann Intern Med 2003; 139: Spencer CA, M. Takeuchi M, Kazarosyan M, et al. Serum Thyroglobulin Autoantibodies: Prevalence, Influence on Serum Thyroglobulin Measurement, and Prognostic Significance in Patients with Differentiated Thyroid Carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 1998;83: Piechaczyk M, Baldet L, Pau B, et al. Novel immunoradiometric assay of thyroglobulin in serum with use of monoclonal antibodies selected for lack of cross-reactivity with autoantibodies. Clin Chem 1989; 35: Mariotti S, Barbesino G, Caturegli P, et al. Assay of 280 LigandAssay 10 (4) 2005

5 thyroglobulin in serum with thyroglobulin autoantibodies: an unobtainable goal? J Clin Endocrinol Metab 1995;80: Parquet PY, Daver A, Sapin R, et al. Highly sensitive immunoradiometric assay for serum thyroglobulin with minimal interference from autoantibodies. Clin Chem 1996;42: Tallini G, Ghossein RA, Emanuel J, et al. Detection of thyroglobulin, thyroid peroxidase, and RET/PTC1 mrna transcripts in the peripheral blood of patients with thyroid disease. J Clin Oncol 1998;16: Ringel MD, Balducci-Silano PL, Anderson JS, et al. Quantitative reverse transcription-polymerase chain reaction of circulating thyroglobulin messenger ribonucleic acid for monitoring patients with thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab1999;84: Ditkoff BA, Marvin MR, Yemul S, et al. Detection of circulating thyroid cells in peripheral blood. Surgery1996;120: Ringel MD, Ladenson PW, Levine MA. Molecular diagnosis of residual and recurrent thyroid cancer by amplification of thyroglobulin messenger ribonucleic acid in peripheral blood. J Clin Endocrinol Metab 1998;83: Biscolla RPM, Cerutti JM, Maciel RMB. Detection of recurrent thyroid cancer by sensitive nested reverse transcription-polymerase chain reaction of thyroglobulin and sodium/iodide symporter messenger ribonucleic acid transcripts in peripheral blood. J Clin Endocrinol Metab 2000;85: Fugazzola L, Mihalich A, Persani L, et al. Highly sensitive serum thyroglobulin and circulating thyroglobulin mrna evaluations in the management of patients with differentiated thyroid cancer in apparent remission. J Clin Endocrinol Metab 2002;87: Bugalho MJ, Domingues RS, Pinto AC, et al. Detection of thyroglobulin mrna transcripts in peripheral blood of individuals with and without thyroid glands: evidence for thyroglobulin expression by blood cells. Eur J Endocrinol 2001;145: Takano T, Miyauchi A, Yoshida H, et al. Quantitative measurement of thyroglobulin mrna in peripheral blood of patients after total thyroidectomy. Br J Cancer2001;85: Span PN, Sleegers MJ, van den Broek WJ, et al. Quantitative detection of peripheral thyroglobulin mrna has limited clinical value in the follow-up of thyroid cancer patients. Ann Clin Biochem 2003;40: Elisei R, Vivaldi A, Agate L, et al. Low specificity of blood thyroglobulin messenger ribonucleic acid assay prevents its use in the follow-up of differentiated thyroid cancer patients. J Clin Endocrinol Metab 2004;89: Savagner F, Rodien P, Reynier P, et al. Analysis of Tg transcripts by real-time RT-PCR in the blood of thyroid cancer patients. J Clin Endocrinol Metab 2002;87: Bojunga J, Roddiger S, Stanisch M, et al. Molecular detection of thyroglobulin mrna transcripts in peripheral blood of patients with thyroid disease by RT-PCR. Br J Cancer 2000; 82: Eszlinger M, Neumann S, Otto L, et al. Thyroglobulin mrna quantification in the peripheral blood is not a reliable marker for the follow-up of patients with differentiated thyroid cancer. Eur J Endocrinol 2002;147: Per corrispondenza: Dott.ssa Laura Fugazzola Fondazione Policlinico IRCCS Padiglione Granelli Via F. Sforza Milano Tel.: Fax: l.fugazzola@policlinico.mi.it LigandAssay 10 (4)