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1 CAPITOLO 1. INTRODUZIONE 1.1 Le lesioni nodulari della tiroide Le tireopatie rappresentano le affezioni endocrine più frequenti. In particolare, i noduli tiroidei sono un riscontro molto comune nella pratica clinica. E' stato calcolato che l'incidenza di noduli tiroidei palpabili nella popolazione adulta americana è pari allo 0.1%, mentre la prevalenza varia tra il 4% e il 7% (5% nelle donne ed 1% negli uomini che vivono in aree gozzigene, carenti di iodio) (Tan & Gharib, 1997). Un nodulo tiroideo può essere definito come una lesione presente a livello della ghiandola tiroidea che può essere palpato o distinto ecograficamente dal parenchima tiroideo circostante. Un nodulo tiroideo solitario può essere presente sia a livello di una ghiandola tiroidea di normali dimensioni e morfologia sia a livello di un gozzo multinodulare o diffuso. La scoperta di un nodulo tiroideo può avvenire nelle seguenti situazioni: il nodulo viene palpato incidentalmente dal paziente, il nodulo viene palpato dal medico durante un esame fisico di routine o viene rilevato durante una procedura radiologica come può essere 3

2 l'eco-color-doppler carotideo o una tomografia computerizzata (TC) del collo. La maggior parte dei noduli tiroidei sono asintomatici. La loro importanza clinica è legata alla necessità di definirne la natura e malignità (Gharib & Goellner, 1993; Lin e coll. 2005; Werk e coll., 1984). I noduli tiroidei sono molto più frequenti nelle donne, nelle regioni con carenza di iodio e nell'età avanzata (Wang & Crapo, 1997) e nei pazienti con una storia di irradiazione della testa o del collo in età infantile (Schneider, 1990). I fattori che aumentano il rischio di patologia maligna di un nodulo della tiroide sono: l'età inferiore ai 30 anni o superiore ai 60 anni (Belfiore e coll. 1992; McHenry e coll., 1988; Pazaitou- Panayiotou e coll., 2005), il sesso maschile (8% nel sesso maschile vs. il 4% in quello femminile) (Belfiore e coll. 1992; Tuttle e coll., 1998; Kumar e coll., 1999), anamnesi positiva per irradiazione infantile della regione della testa o del collo (McHenry e coll., 1988; Schneider, 1990), anamnesi familiare positiva per carcinoma midollare della tiroide o neoplasie endocrine multiple di tipo 2 (MEN 2) (Lairmore & Wells, 1991). 4

3 Il carcinoma della tiroide più frequentemente si presenta clinicamente come un nodulo dominante o solitario, ma accade spesso che molti noduli tiroidei non siano di natura maligna. L'incidenza annuale del carcinoma della tiroide è pari a 1-2 casi per abitanti, il che rappresenta circa il 90% di tutte le neoplasie del sistema endocrino, l'1% delle neoplasie totali dell'uomo e circa lo 0.5% di morti per tumore (Landis e coll., 1998; Wong & Wheeler, 2000). Sebbene i tumori della tiroide non siano usualmente aggressivi, il carcinoma tiroideo è responsabile di molti più decessi per tumore rispetto alle altre patologie tumorali del sistema endocrino (Landis e coll., 1998). Ogni anno negli Stati Uniti vengono diagnosticati circa nuovi casi di carcinoma della tiroide e oltre persone muoiono a causa di questo tumore. Le donne rappresentano il 77% dei nuovi casi e il 61% delle morti. Attualmente, la sopravvivenza complessiva a 5 anni dei pazienti sottoposti a trattamento è del 95% nei soggetti di razza bianca e del 90% in quelli di razza nera (Wingo e coll., 1995). In uno studio effettuato su pazienti che venivano sottoposti ad intervento chirurgico senza un preliminare esame citologico con ago aspirato, il 6.5% dei noduli escissi chirurgicamente risultavano essere 5

4 dei carcinomi (Werk e coll., 1984). In un altro studio i carcinomi della tiroide sono stati trovati nel 5% di 2327 pazienti che presentavano lesioni nodulari (Belfiore e coll., 1989). I tumori della tiroide di natura maligna sono costituiti per il 90% dai tipi differenziati, follicolare e papillare. Il 15% dei carcinomi tiroidei differenziati possono metastatizzare localmente o a distanza. Il carcinoma papillare è quello più frequente: circa il 70% di tutti i tumori della tiroide sono di questo tipo. Rispetto al carcinoma follicolare è meno aggressivo, raramente produce metastasi a distanza, quasi sempre coinvolge soltanto le ghiandole linfatiche più vicine. Il carcinoma anaplastico o "indifferenziato" e il carcinoma midollare, che origina dalle cellule parafollicolari o cellule C della tiroide, hanno, invece, un comportamento più aggressivo dei tumori differenziati (Sisson, 1989). Altri studi hanno mostrato un comportamento invasivo del carcinoma tiroideo occulto in percentuale variabile dal 15.9% al 63.8%. La prevalenza di crescita extra-capsulare o metastatica, in tali esperienze, era stata uguale sia nei noduli superiori che inferiori ai 10 mm di diametro (Baudin e coll.,1998; Lin e coll., 1996). I test di screening più comuni per il carcinoma della tiroide sono: la palpazione del collo e l'ecografia per l'individuazione di 6

5 noduli tiroidei. Altre procedure diagnostiche, come la scintigrafia o l'esame citologico di campioni ottenuti con ago sottile, sono normalmente riservate ai pazienti affetti da gozzo o in cui è già nota la presenza di un nodulo tiroideo. Un nodulo tiroideo con diametro di almeno 1 cm è usualmente palpabile, ma il riscontro di un nodulo tiroideo alla palpazione dipende anche dalla sua localizzazione a livello tiroideo, dalla struttura anatomica del collo del paziente e dall'esperienza dell'esaminatore (Brander e coll. 1992; Schneider e coll.; 1997). Uno studio condotto su individui asintomatici ha rilevato che la palpazione ha una sensibilità del 38% nella diagnosi generica di patologia tiroidea (se confrontata con l'esplorazione chirurgica della tiroide per iperparatiroidismo); nello stesso studio, quattro tumori su sei sono sfuggiti allo screening mediante palpazione (Christensen & Tibblin, 1985). Nello studio Framingham che includeva 5127 soggetti selezionati random,, la presenza di noduli tiroidei all'esame palpatorio del collo si riscontrava nel 4.2% dei soggetti (1.5% nelle donne e 6.4% negli uomini). Dopo 15 anni di follow-up nessuna patologia tumorale di tipo maligno è stata riscontrata tra le lesioni individuate in 7

6 questo gruppo di soggetti. Invece, tra i soggetti che non presentavano noduli tiroidei all'inizio dello studio, l'1.4% ha sviluppato una lesione nodulare nell'arco dei 15 anni di follow-up (Brander e coll., 2000). Sebbene la prevalenza dei noduli tiroidei alla palpazione del collo sia di circa il 4%, l'accuratezza della diagnosi clinica della loro malignità con questo test di screening è molto bassa. Indicazioni cliniche che possono far pensare alla malignità del nodulo, quando individuato tramite la palpazione del collo, sono (Pacini e coll., 2006; Tuttle e coll., 1998): - la grandezza del nodulo (il sospetto di malignità aumenta se il nodulo supera i 4 cm di diametro alla palpazione); - l'incremento graduale del diametro nodulare (soprattutto quando il soggetto è sottoposto a trattamento soppressivo con tiroxina); - la durezza e la fissità del nodulo; - presenza di linfoadenopatia cervicale e/o di metastasi a distanza; - presenza di disfonia, disfagia, ostruzione, dolore locale e sindrome di Horner. 8

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