Progetto Ex Esposti Amianto Regione Veneto. I diversi tipi di amianto. La bonifica.

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1 Progetto Ex Esposti Amianto Regione Veneto I diversi tipi di amianto. La bonifica.

2 Il contesto Veneto Le domande presentate all INPS per i benefici di cui alla legge 257/92 e successive modifiche (riconoscimento benefici previdenziali) sono state negli anni 2000 circa e di recente sono arrivate a circa Dalla raccolta dei libri matricola delle ditte dove sono stati diagnosticati casi di mesotelioma si sono, fino ad oggi, registrati più di addetti. [fonte: Registro Mesoteliomi Veneto, RMV]

3 Il contesto Veneto La Regione Veneto negli anni ha sviluppato un progetto sperimentale, cofinanziato dal Ministero della Salute, con l obiettivo di analizzare in un consistente numero di lavoratori con pregressa esposizione professionale ad amianto vantaggi e svantaggi della messa in opera di tale attività, anche nell'ottica di una corretta valutazione del rapporto costi/benefici.

4 Il contesto Veneto In seguito al progetto sperimentale, la Regione Veneto ha previsto una serie di azioni, tra cui corsi di formazione per medici di base sui rischi da amianto. Ha inoltre istituito uno specifico servizio di sorveglianza sanitaria, disponendo che "I lavoratori ex esposti all'amianto (...) beneficiano a titolo gratuito delle prestazioni sanitarie previste da apposite linee guida.

5 Il contesto Veneto A seguito di diversi momenti di confronto realizzati dalla Direzione Regionale Prevenzione con le Organizzazioni sindacali CGIL, CISL, UIL ed i Patronati regionali INCA, INAS e ITAL in sede di Tavolo tecnico, è stato definito e condiviso il protocollo per la sorveglianza sanitaria degli esposti ed ex esposti ad Amianto denominato "Linee guida di sorveglianza sanitaria per esposti ed ex esposti ad amianto, allegato A alla Dgr n del 22 luglio 2008.

6 AMIANTO: il minerale L amianto (o asbesto) è un minerale fibroso costituito da silicati, classificabile in due gruppi: serpentino, che include un solo minerale, il crisotilo (o amianto bianco), che è un silicato idrato di magnesio; anfiboli, che includono vari minerali (crocidolite o amianto blu, amosite o amianto bruno, antofillite, tremolite, actinolite) costituiti da silicati di magnesio ferro calcio e alluminio. Oltre il 93% dell amianto usato commercialmente è rappresentato dal crisotilo, materiale reperibile abbondantemente ed a basso costo, dalle ottime caratteristiche di flessibilità, lunghezza, struttura e resistenza alla tensione ed al calore. Benchè l uso prevalente sia stato di amianto crisotilo, nella maggior parte dei settori produttivi sono state usate mescole di fibre, comprensive di anfiboli.

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8 AMIANTO: il minerale La fibra di amianto è costituita da un agglomerato di migliaia di fibre che, sottoposto a sollecitazioni, si scompone e rilascia fibre singole: in un centimetro lineare si possono disporre fianco a fianco 250 capelli, oppure 500 fibre di lana, oppure fibrille di amianto. Tale peculiarità se da un lato impartisce le caratteristiche tipiche dell amianto, dall altro lo rende pericoloso perché sono proprio le singole fibre rilasciate responsabili delle patologie conosciute. L enorme diffusione dell amianto nel passato è dovuta a ottime caratteristiche quali elevata resistenza alla fusione, flessibilità, incombustibilità, resistenza all usura, isolamento termico, acustico ed elettrico, resistenza ad agenti chimici e microbiologici. Inoltre può essere tessuto o filato. Queste proprietà hanno fatto sì che dal 1880, data in cui ebbe inizio l estrazione per fini industriali, ad oggi, la produzione di amianto ha avuto un incremento vertiginoso: da poche centinaia di tonnellate ad oltre cinque milioni di tonnellate l anno.

9 AMIANTO: il minerale Per le sue caratteristiche l amianto ha trovato applicazione in ben diversi prodotti e manufatti industriali: dai tubi per acquedotti agli impianti antincendio, grazie alle proprietà di resistenza agli agenti chimici e microbiologici e alle proprietà di isolamento termico e di ininfiammabilità del materiale, così come nel campo dell isolamento elettrico e nel settore edile per le sue proprietà di materiale isolante ed insonorizzante. E poi guarnizioni, freni, frizioni, tute, vernici etc A partire dagli anni successivi al 1910 l amianto ha trovato largo impiego nelle attività di costruzione, manutenzione e demolizione navale, utilizzato come materiale isolante degli apparati motore delle navi a vapore.

10 AMIANTO: in Italia In Italia fino al 1990 è stata attiva a Balangero (Piemonte) una cava per l estrazione di amianto che con le sue tonnellate/anno rappresentava la più grande miniera in attività nell Europa occidentale. Attualmente i maggiori produttori di amianto sono il Canada e la Russia. L utilizzo di amianto, dopo il riconoscimento dei gravi danni alla salute che esso provoca, ha subito un inversione di tendenza, fino ad arrivare, almeno nei paesi occidentali, a una sua totale eliminazione a seguito dell introduzione di normative specifiche. In Italia dal marzo 1993 la legge 257/92 vieta: l estrazione; l importazione e l esportazione; la commercializzazione; la produzione di amianto e di prodotti contenenti amianto.

11 Principali impieghi industriali dell amianto Edilizia: cemento-amianto per lastre (eternit), tegole, piastrelle, tubi, decorazioni, pannelli per isolamento antincendio, applicazione a spruzzo per intonaci isolanti; Industria navale: rivestimenti coibentanti e antincendio; Industria ferroviaria: rivestimenti coibentanti e antincendio; Industria automobilistica: guarnizioni per freni e frizioni, applicazioni coibentanti; Industria aeronautica: rivestimenti coibentanti e antincendio; Industria chimica: filtri e guarnizioni per varie funzioni, resine termoindurenti e termoplastiche; Industria metallurgica: schermi e indumenti protettivi, coibentazioni di forni, caldaie, etc.; Industria tessile dell asbesto: tessuti, nastri, funi, spaghi, filati, tappezzerie; Industria materie plastiche: additivi, rinforzante per manufatti vari; Altri: tute e indumenti protettivi antincendio o anticalore, carte, cartoni, isolanti elettrici, pitture, vernici, talco.

12 ATTIVITÀ LAVORATIVE A RISCHIO DEL PASSATO VETRO A LUME

13 ATTIVITÀ LAVORATIVE A RISCHIO DEL PASSATO VETRO ARTISTICO

14 ATTIVITÀ LAVORATIVE A RISCHIO DEL PASSATO INDUSTRIA TESSILE

15 ATTIVITÀ LAVORATIVE A RISCHIO DEL PASSATO n navi con trasporto di amianto MOVIMENTAZIONE MERCI IN AREA PORTUALE

16 ATTIVITÀ LAVORATIVE A RISCHIO DEL PASSATO CANTIERISTICA NAVALE

17 ATTIVITÀ LAVORATIVE A RISCHIO DEL PASSATO METALMECCANICA

18 ALTRE FONTI DI RISCHIO PANNELLI DIETRO CONTATORI PORTACENERE IN ETERNIT (!) PANNELLI IN UFFICI

19 SETTORI LAVORATIVI CON ELEVATA FREQUENZA Fonte: Registro Regionale Veneto casi di mesotelioma, SETTORI LAVORATIVI CASI Causa lavorativa certa Causa lavorativa probabile Causa lavorativa possibile Cause ambientali e familiari M F M F M F M F Edilizia civile e industriale Costruzione e riparazione di mezzi ferroviari, tranvie e autobus Cantieristica navale (costruzione e riparazione) Produzione, commercio e utilizzo di cementoamianto di cui posa e interventi su condotte in cemento-amianto Industria chimica Costruzione/manutenzione caldaie, addetti a forni e caldaie Lavoro svolto all'estero Costruzione e manutenzione di impianti industriali Industria tessile Industria di produzione dello zucchero Movimentazione merci al porto Attività di stiratura e riparazione ferri da stiro

20 Classificazione dell esposizione per chi ha lavorato in edilizia Il settore è il più rilevante per numero di casi di mesotelioma. I coibentatori vanno classificati come appartenenti all edilizia. Esclusi i coibentatori, un numero importante di edili afferma nelle interviste di aver usato amianto o prodotti a base di amianto ed è stato classificato con esposizione lavorativa certa. Per altri soggetti non si dispone di informazioni adeguate. I parenti non sanno riferire di esposizioni dirette. Molti hanno lavorato con diverse imprese, in attività e luoghi diversi, non sempre in regola. L esposizione può essere stata non continuativa e saltuaria. Non vengono indicati colleghi di lavoro.

21 I metodi di bonifica La pericolosità dei materiali contenenti amianto dipende dall'eventuale rilascio di fibre nell'ambiente. Il rischio aumenta con l'aumentare della friabilità del materiale contenente amianto, infatti i materiali friabili possono liberare le fibre spontaneamente, ad esempio a causa di infiltrazioni di acqua, correnti d'aria (forti venti), vibrazioni dei materiali che lo contengono. I materiali ancora compatti o poco friabili possono liberare le fibre di amianto sole se danneggiati, resi pulverulenti facendo uso di attrezzi quali: trapani, smerigliatrici, lime ecc.

22 AMIANTO FRIABILE scoibentato nel Veneto Distribuzione geografica per aziende Ulss ( ) Quantità di amianto friabile in Kg: da 0 a da a da a 2 milioni oltre 2 milioni Fonte: P.R.A.V. - Piano Regionale Amianto Regione Veneto

23 AMIANTO COMPATTO scoibentato nel Veneto Distribuzione geografica per aziende Ulss ( ) Quantità di amianto compatto in tonnellate: da 0 a 3 mila da 3 a 6 mila da 6 a 15 mila oltre 15 mila Fonte: P.R.A.V. - Piano Regionale Amianto Regione Veneto

24 I metodi di bonifica La scelta del tipo di bonifica da effettuare è complessa ed è legata principalmente allo stato di conservazione dei materiali contenenti amianto (MCA). La rimozione ha il vantaggio di eliminare ogni rischio futuro di contaminazione, sostituendo i MCA con materiali di nuova concezione non contenenti amianto; si corre però il rischio di contaminare l'ambiente di fibre aerodisperse, di sottoporre gli addetti alla rimozione al rischio di contaminazione se non vengono rispettate le norme di sicurezza.

25 I metodi di bonifica L incapsulamento rispetto alla rimozione comporta un minor rischio per i lavoratori addetti e per l'inquinamento di fibre aerodisperse nell'ambiente, inoltre richiede tempi e costi più contenuti rispetto alla rimozione, i MCA non devono essere sostituiti ma vengono bonificati attraverso sostanze impregnanti, è questo l'unico svantaggio, ovvero, la permanenza dei MCA nell'edificio. Deve essere programmata una verifica dello strato di protezione (incapsulante) negli anni, e se necessario, a causa di alterazione o danneggiamento deve essere ripetuta l'applicazione del prodotto incapsulante.

26 I metodi di bonifica Per confinamento si intende l'isolamento dei M.C.A. sia dagli agenti atmosferici esterni che dalla esposizione interna dell'edificio. Questa tecnica, più dispendiosa di tempo e denaro, ha il negativo aspetto di mantenere la presenza di MCA, fino alla loro rimozione. L'aspetto positivo è dato dal totale isolamento dei MCA sia dall'ambiente esterno che interno dell'edificio, non vi è il pericolo di abrasioni, rotture e quindi dispersione di fibre come nelle operazioni di rimozione o rivestimento incapsulante. È necessario il programma di intervento di manutenzione e controllo dello stato di conservazione delle coperture.

27 COME SI LAVORA IN CASO DI BONIFICHE

28 Le patologie amianto-correlate La produzione e commercializzazione di prodotti o materiali contenenti amianto è cessata in Italia nei primi anni 90, tuttavia, a causa del lungo periodo di latenza, nuovi casi di malattie associate all amianto continueranno a prodursi a causa dell esposizione avvenuta nel periodo nel corso del quale il consumo di amianto era massimo e le cautele non sempre erano adeguate a evitarne la inalazione. Si prevede che gli effetti a lungo termine delle esposizioni ad amianto degli anni raggiungeranno il massimo nei prossimi 5-10 anni.

29 L inalazione delle polveri di asbesto può favorire l insorgere di diverse patologie a carico dell apparato respiratorio, in generale caratterizzate da un lungo periodo di latenza, ossia da un lungo intervallo di tempo tra l inizio dell esposizione e la comparsa della malattia. Le forme morbose più rilevanti sono le seguenti: placche pleuriche asbestosi mesotelioma pleurico tumore polmonare

30 Tutte queste patologie sono considerate dose-dipendenti. L asbestosi e il tumore polmonare insorgono per esposizioni elevate, invece le placche pleuriche e il mesotelioma possono comparire anche a seguito di basse esposizioni. La latenza tra l inizio della esposizione e la comparsa della asbestosi varia da 10 a anni, lo stesso dicasi per le placche pleuriche fibrotiche mentre più lunga può essere quella delle placche calcifiche. Il mesotelioma è più frequente tra gli ex esposti ad anfiboli e ha una latenza tra inizio esposizione e comparsa di circa anni.

31 Placche pleuriche asbestosiche Rappresentano un reperto radiografico privo di conseguenze funzionali negative. Costituiscono, però, una prova dell esposizione all amianto (esposizione spesso misconosciuta). Foto in toracoscopia

32 Asbestosi È una malattia respiratoria cronica legata alle proprietà delle fibre di asbesto di provocare una fibrosi irreversibile del tessuto polmonare, con progressiva perdita della capacità funzionale. Le fibre penetrano con l aria fino ad arrivare agli alveoli polmonari. Molti studi hanno dimostrato che la pericolosità delle fibre di asbesto è legata al diametro molto piccolo e a una lunghezza superiore ai cinque millesimi di millimetro. Una parte dell asbesto che viene respirato non riesce ad essere espulsa e resta negli alveoli dove provoca un irritazione (alveolite): sembra che questo sia il primo passo per l instaurarsi di lesioni cicatriziali e quindi di una fibrosi.

33 Asbestosi La quantità di asbesto che resta intrappolata nei polmoni è legata alla quantità totale di asbesto inalato, e dunque all intensità e alla durata dell esposizione: l asbestosi è pertanto una malattia in cui esiste una stretta correlazione fra dose di asbesto inalata e risposta dell organismo, quindi tipica di una esposizione professionale.

34 Mesotelioma pleurico Colpisce la pleura polmonare. È una cosiddetta lesione patognomonica, cioè tipica dell esposizione ad amianto. Il mesotelioma costituisce, quindi, una delle poche forme tumorali di cui si ha una sostanziale certezza eziopatogenetica: la causa di insorgenza di questo tumore, dalla prognosi quasi sempre infausta, è attribuibile pressoché interamente all esposizione alle fibre di amianto. Sono conosciute altre cause di mesotelioma: esposizione ad erionite (una fibra minerale presente in natura in Cappadocia) e trattamenti terapeutici con inoculazione di sostanze radianti direttamente nella pleura.

35 x INCIDENZA DEL MESOTELIOMA NEL VENETO 3 2,5 2 1,5 1 0,5 tassi std Italia '91 - tassi std pop mondiale - tassi std Italia '91-0 tassi std pop mondiale

36 Tumore polmonare Il carcinoma del polmone è la prima causa di morte per tumore negli uomini e la terza nelle donne. Colpisce 118 persone ogni , con un'incidenza di nuovi casi all'anno in Europa, e in Italia. Rispetto agli altri tumori, nei quali la prognosi negli anni è in vario modo migliorata, nel tumore polmonare non è sostanzialmente cambiato nulla negli ultimi 30 anni: la sopravvivenza a 5 anni era intorno al 10% negli anni 70; è sempre del 10% oggi. La mortalità per cancro polmonare è raddoppiata dal 1960 al 1980 ed è triplicata nel 1999 assestandosi sul rapporto 95 casi per individui.

37 Tumore polmonare Il cancro del polmone è la patologia tumorale amiantocorrelata di gran lunga più frequente. In termini di incidenza, il problema dei tumori dell apparato respiratorio è più rilevante di quello dei mesoteliomi.

38 TIPI ISTOLOGICI CANCRO POLMONE Carcinoma squamocellulare (30%) Carcinoma a piccole cellule (15-20%) Adenocarcinoma (40%) Carcinoma a grandi cellule (10-15%)

39 Cause cancro polmone: il fumo di sigaretta 85-90% dei tumori del polmone RR 8-15 volte (20-30 volte in forti fumatori) > con durata e con età di inizio Modo di fumare Tipo sigaretta incide solo su istotipo Fumo passivo > rischio del 25% Cessazione fumo: rischio < dopo 20 anni

40 Cause cancro polmone: agenti cancerogeni occupazionali Arsenico e composti Asbesto Berillio Cadmio Cromo Diossina Idrocarburi aromatici Nickel e composti Plutonio 239 Radon 222 Silice cristallina Talco Radiazioni X e Gamma Polveri di carbone

41 Interazione fumo-amianto nell eziologia del cancro polmonare Fumo ed amianto possono individualmente causare il tumore polmonare. La IARC stima che il fumo sia la causa del 90% di tutti i tumori polmonari. Una percentuale del 2-5% di tutti i carcinomi broncogeni può essere attribuita all esposizione ad amianto. Degli effetti della azione combinata di questi due fattori, uno di tipo occupazionale e l altro relativo ad abitudini personali, si sono occupati numerosi autori a partire dal 1964.

42 Interazione fumo-amianto nell eziologia del cancro polmonare Non è noto con quale meccanismo agisca l amianto separatamente e con quale meccanismo l amianto interagisca con il fumo. In una rassegna sull argomento viene evidenziato che l eccesso di tumore del polmone che deriva dall azione combinata di fumo e amianto è più elevata della somma dei due rischi separati.

43 Cancro polmone: Eziologia occupazionale Definizione accurata e precisa della diagnosi del carcinoma polmonare Identificazione di altra patologia polmonare associata al cancro Analisi del contenuto di fibre minerali nel tessuto

44 Definizione accurata e precisa della diagnosi del carcinoma polmonare Non esistono istotipi specifici correlabili a definiti agenti cancerogeni

45 Cancro polmonare e asbesto Ipotesi: cancro polmone indotto dalle fibre di asbesto e non dalla fibrosi/asbestosi. Rapporto lineare dose-risposta tra esposizione e cancro

46 Silicosi e cancro polmone

47 CVM/PVC e cancro polmone Non vi sono dati epidemiologici che dimostrino una maggiore incidenza di cancro in esposti al CVM Maggiore rischio di cancro polmone (4 volte) in esposti al PVC (Mastrangelo et Al), fra gli autoclavisti ed insaccatori

48 Lo screening Il termine screening indica un protocollo di indagini diagnostiche utilizzate per identificare una malattia in una popolazione standard, con un rischio medio di malattia, che si reputa sufficientemente elevato da giustificare la spesa per cercarla. Lo scopo dello screening è quello di identificare le malattie presenti in una fase precoce, permettendo così di giungere ad interventi terapeutici tempestivi ed alla gestione standardizzata della terapia in modo da ridurre la mortalità. Anche se lo screening può portare a diagnosi precoci, non tutti i test di screening si sono rivelati di beneficio per la persona che viene investigata; l'eccesso di diagnosi rispetto al reale, le diagnosi errate, e la creazione di un falsa sensazione di sicurezza sono potenzialmente degli effetti avversi dello screening.

49 La cinetica cellulare La storia naturale del tumore polmonare ci dice che questo impiega circa 10 anni a percorrere i suoi diversi step (metaplasia squamosa, displasia lieve, moderata, severa, carcinoma in situ, cancro microinvasivo, cancro invasivo). Schema di Collins: Il tumore origina da una unica cellula di circa 10 μm di diametro; dopo 30 replicazioni dovrebbe raggiungere 1 cm, e dopo 40 replicazioni 10 cm Considerati i tempi di raddoppiamento delle dimensioni dei vari tipi istologici la fase silente del tumore polmonare (2/3 della sua storia naturale) dura da 8 a 25 anni

50 La cinetica cellulare 1 cm 3 La dimensione critica di un tumore è di circa 1 centimetro cubico: raggiunta tale dimensione il tumore inizia a crescere molto velocemente e a dare luogo ai primi sintomi, e diventa rilevabile con visite mediche e analisi (marker tumorali presenti nel sangue)

51 La cinetica cellulare L'iniziale crescita neoplastica di tipo esponenziale è seguita da una fase di "plateau" in cui il numero delle cellule che muoiono è equivalente al tasso di formazione di cellule figlie.

52 Mayo Lung Project (MLP) Studio clinico randomizzato controllato 9211 maschi fumatori Periodo: Braccio studio: radiografia del torace e citologia dell espettorato ogni 4 mesi per 6 anni 2. Braccio controllo: stessi controlli ogni anno Nessun beneficio sulla mortalità per cancro al termine dello studio Estensione dello studio fino al Nessuna riduzione della mortalità per cancro Una analoga mortalità con una migliore sopravvivenza indica che nel braccio dello studio sono state identificate lesioni di limitato significato clinico Marcus PM et al. Lung cancer mortality in the Mayo Lung Project: impact of extended follow-up. J Natl Cancer Inst. 2000

53 Limiti dello screening con TC 1. Elevata frequenza di riscontro di noduli: più del 50% dei soggetti presenterà almeno un nodulo non calcificato 2. Ciò comporta la necessità di ripetuti follow-up con TC (costi) 3. Costo e morbidità associati alla biopsia o alla resezione di noduli benigni 4. Piccolo, ma difficile da quantificare rischio di cancro associato a ripetute indagini TC Jett JR. Limitations of screening for lung cancer with low-dose spiral computed tomography. Clin Cancer Res. 2005

54 I tumori accertati con screening hanno prognosi migliore? 1. Diagnosi più precoce = più lunga storia naturale a valle della diagnosi (LEAD-TIME BIAS) 2. Identificazione di casi a più lenta crescita (LENGTH BIASED SAMPLING) 3. OVERDIAGNOSIS = identificazione di neoplasie non destinate ad essere letali 4. Esclusione dagli studi di individui con significative comorbidità (in grado di influenzare la sopravvivenza)

55 Tumori visibili su una radiografia del torace (> 1cm) contengono cellule frutto di circa 30 duplicazioni. Quindi un tumore visibile sulla radiografia del torace è presente da circa 7 anni La TC consente di riconoscere tumori 5 mm, ma questo fa risparmiare solo 3 duplicazioni, o 10% della vita del tumore È vero che un tumore di grandi dimensioni si comporta peggio di un piccolo tumore, ma non sappiamo se la prognosi di un singolo individuo peggiori lasciando crescere il tumore per un breve periodo di tempo La precoce diffusione di un tumore, non la sua dimensione, è il fattore che condiziona il potere curativo di un intervento chirurgico Renée L et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2003