MODELLO DI DOMANDA CHIEDE. capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo:

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1 MODELLO DI DOMANDA Spett. le CSTP Azienda della Mobilità S.p.A. Unità Organizzativa Gare, Appalti e Acquisti Piazza Matteo Luciani, SALERNO Oggetto: LAVORI DI ADEGUAMENTO EDILE ED IMPIANTISTICO PER CAMBIO DESTINAZIONE D USO DEGLI IMMOBILI DI VIA NUOVA CONSORTILE CAVA DEI TIRRENI (SA) DA DESTINARSI A DEPOSITO DI AUTOBUS. - Importo complessivo dell appalto (compresi oneri per la sicurezza): ,11 (unmilioneottocentoquarantacinquemilacinquecentoquattro/11). Domanda di partecipazione alla gara e connessa dichiarazione sostitutiva. Il/la sottoscritto/a, nato/a a (Prov. ) e residente in (Prov. ) via n. in qualità di dell impresa, con sede in C.a.p. (Prov. ) via n., tel. fax, Codice Fiscale Partita IVA n., in nome e per conto dell Impresa che rappresenta CHIEDE di partecipare alla licitazione privata indicata in oggetto come: impresa singola; capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo: orizzontale; verticale; misto; mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo: rizzontale;

2 verticale; misto; A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, oltre che delle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti di lavori pubblici, DICHIARA a) che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta amministrativa, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni; b) di non aver reso, nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio dei lavori pubblici; c) che nei propri confronti non è stata disposta la misura di prevenzione della sorveglianza di cui all art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n 1423; d) che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n 1423; e) che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n 1423, irrogate nei confronti di un proprio convivente; f) che nei propri confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato, ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati che incidono sull affidabilità morale e professionale; f.1) che: (Barrare una casella) non esistono soggetti previsti dall articolo 7, comma 1, lettere b) e c) del DPR 554/1999 e successive modificazioni, cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, relativamente ai quali sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato, ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati che incidono sull affidabilità morale e professionale; nei confronti dei seguenti soggetti previsti dall articolo 75, comma 1, lettere b) e c) del DPR 554/1999 e successive modificazioni:

3 cessati dalla carica nel triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato, ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale per reati che incidono sull affidabilità morale e professionale, ma l'impresa intende dimostrare con la documentazione allegata di aver adottato atti o misure di completa dissociazione della condotta penalmente sanzionata; g) Che nei propri confronti negli ultimi 5 anni, non sono state emesse sentenze, ancorché non definitive, relative a reati che precludono la partecipazione a gare di appalto; h) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall art. 17 della legge 19 marzo 1990, n 55; i) di non aver commesso gravi infrazioni, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell Osservatorio dei lavori pubblici; j) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione di lavori affidati da codesta stazione appaltante; k) l inesistenza, a carico dell impresa, di irregolarità, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello stato in cui l impresa si è stabilita; l) che nei propri confronti non sono sussistenti misure cautelari interdittive ovvero di divieto temporaneo di stipulare contratti i con la Pubblica Amministrazione ai sensi del D. Lgs. 231/2001; m) (indicare una delle seguenti alternative): - che la propria Impresa non è assoggettata agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 68/99 (nel caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato assunzioni dopo il 18/01/2000) - che la propria Impresa è in regola con l osservanza delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge 68/99 (nel caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure da 15 a 35 dipendenti qualora abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18/01/2000) n) (indicare una delle seguenti alternative): - che la propria Impresa non si è avvalsa dei piani individuali di emersione (Pie) di cui all art. 1- bis, comma 14, della legge 383/2001 e s. mm. e ii.; - che la propria Impresa si è avvalsa dei piani individuali di emersione (Pie) di cui all art. 1-bis, comma 14, della legge 383/2001 e s. mm. e ii. e che essi si sono conclusi;

4 o) che non sussistono a carico della propria Impresa violazioni gravi definitivamente accertate in materia di contribuzione sociale secondo la legislazione italiana o del paese di provenienza; p) che la propria Impresa applica a favore dei lavoratori dipendenti condizioni giuridiche retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti di lavoro e dagli accordi nei luoghi in cui si svolgono i lavori se più favorevoli, nonché di rispettare le norme e le procedure previste dalla legge 55/1990 e successive modifiche ed integrazioni; q) che la propria Impresa mantiene regolari posizioni previdenziali ed assicurative presso l INPS di (matricola n. ), l INAIL di (matricola n. ) e la Cassa Edile di (matricola n. ) e di essere in regola con i relativi versamenti; r) che all interno della propria Impresa sono osservati gli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; s) (indicare una delle seguenti alternative): -che la propria Impresa si trova in situazione di controllo diretto, come controllante o come controllata, ai sensi dell art del codice civile, nei seguenti delle seguenti Imprese (denominazione, ragione sociale e sede) -che la propria Impresa non è in situazione di controllo diretto, come controllante o come controllata, ai sensi dell art del codice civile; t) (nel caso di consorzi di cui all art. 10, comma 1, lettere b) e c) della legge 109/94 e sue mm. e ii.): che il proprio Consorzio Concorre per le Imprese: e che relativamente a tali ultimi consorziati opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma; u) (indicare una delle seguenti alternative):

5 - che intende, ai sensi dell art. 18 della legge 55/90 e sue mm e ii. eventualmente subappaltare o concedere a cottimo le seguenti lavorazioni appartenenti alla categoria prevalente o appartenenti alle categorie diverse dalla prevalente : che deve subappaltare o concedere a cottimo, per mancanza delle specifiche qualificazioni, le seguenti lavorazioni appartenenti alla categoria prevalente o appartenenti alle categorie diverse dalla prevalente : v) che accetta, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nel bando di gara; w) di possedere i requisiti di qualificazione previsti dall articolo 8, comma 4, della legge 11 febbraio 1994, n. 109 e successive modificazioni, nonché dai Titoli Il e III del Regolamento per la qualificazione delle imprese esecutrici di lavori pubblici (D.P.R. n. 34/2000) e più specificatamente: - di essere in possesso dell attestazione di qualificazione per categorie ed importi adeguati all appalto da aggiudicare; - che il nominativo della SOA regolarmente autorizzata che ha rilasciato l attestazione è che l attestazione è stata rilasciata in data che la/le categoria/e di qualificazione è/sono per classifica/classifiche che direttore/i tecnico/i è/sono (indicare nominativo e luogo e data di nascita) che l impresa è in possesso della certificazione del sistema di qualità UNI ES 9000 (obbligatorio per classifiche III, IV, V, VI, VII, VIII) oppure che

6 l impresa è in possesso degli elementi significativi e correlati del sistema di qualità di cui all art. 4 del d.p.r. 34/2000 (consentiti, pur se non obbligatori, per classifiche I e II) - che i dati contenuti nella certificazione SOA non hanno subito variazioni che impediscano o limitino la partecipazione a gare d appalto. - (solo nel caso di imprese stabilite in altri stati aderenti all Unione Europea) di possedere i requisiti previsti dal DPR 34/2000 accertati, ai sensi dell art. 3, comma 7, del suddetto DPR 34/2000, in base alla documentazione prodotta secondo le norme vigenti nei rispettivi paesi, nonché di essere in possesso di una cifra di affari in lavori di cui all art. 18, comma 2, lett. b), del suddetto DPR 34/2000, conseguita nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando, non inferiore all importo complessivo a base di gara; x) che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di, per la seguente attività: e che i dati dell iscrizione sono i seguenti (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello stato di appartenenza ): numero di iscrizione:... data di iscrizione:. durata della ditta/data termine:... forma giuridica: titolari (indicare i nominativi, le date di nascita e la residenza): soci (indicare i nominativi, le date di nascita e la residenza): direttori tecnici (indicare i nominativi, le date di nascita e la residenza): amministratori muniti di rappresentanza (indicare i nominativi, le date di nascita e la residenza):

7 soci accomandatari (indicare i nominativi, le date di nascita e la residenza ): y) (nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti) che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a: z) che si uniformerà alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE; ) di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell articolo 13 del D.Lgs.vo 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. ALLEGA: - fotocopia (fronte retro), non autenticata, di un valido documento di identità del sottoscrittore ai fini della autenticazione ex DPR 445/ certificato SOA in originale o copia autentica (solo in alternativa alla dichiarazione sostitutiva di cui al punto w) del presente modello di domanda ); - dichiarazioni di cui ai sopraindicati punti b), c), d) e) f) e g) rese distintamente anche dai seguenti soggetti: - titolare e direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; - dal direttore tecnico e da tutti i soci se si tratta di società in nome collettivo; - dal direttore tecnico e da tutti gli accomandatari se si tratta di società in accomandita semplice; - dal direttore tecnico e dagli amministratori muniti di rappresentanza, se si tratta di ogni altro tipo di società o di consorzio. (dette dichiarazioni saranno rese mediante apposito atto in carta semplice con sottoscrizione autenticata per mezzo di allegazione di documento d identità ex DPR 445/2000). Luogo e data: FIRMA (Nome Cognome e Qualifica)