L alunno ADHD: clinica-scuola-famiglia una sfida da vincere insieme

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1 L alunno ADHD: clinica-scuola-famiglia una sfida da vincere insieme

2 Che cosa è L ADHD? (Tratto da: Manuale Minimo per Genitori ed Insegnanti elaborato da: Università degli Studi di Cagliari Centro per lo Studio delle Terapie Farmacologiche in Neuropsichiatria dell Infanzia e dell Adolescenza Clinica di Neuropsichiatria Infantile, Dipartimento di Neuroscienze Coordinamento scientifico e testi: Alessandro Zuddas; Bernadette Ancilletta; Pinuccia Cavolina ) Il Disturbo da Deficit Attentivo con Iperattività (ADHD, acronimo per l inglese Attention Deficit Hyperactivity Disorder) è una delle patologie psichiatriche più importanti e frequenti ad esordio in età evolutiva: in Nord America circa il 50% dei pazienti riferiti allo psichiatra infantile ricevono questa diagnosi. In Europa, ed in Italia in particolare, l utilizzo di differenti criteri di classificazione dei disturbi psichici fa sì che questo disturbo venga raramente diagnosticato e ancora più raramente trattato in maniera efficace. Il disturbo può essere osservato con differenti manifestazioni cliniche dall età prescolare all età adulta, coinvolge e può compromettere numerose aree dello sviluppo e del funzionamento sociale del bambino, predisponendolo ad altra patologia psichiatrica e/o disagio sociale nelle successive età della vita. L aspetto più importante di questa patologia è che può essere trattata con successo. Comportamenti, sintomi e criteri diagnostici Secondo i criteri della quarta edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali redatto dalla Associazione degli Psichiatri Americani (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; DSM-IV, APA 1994), il Disturbo da deficit attentivo con iperattività è caratterizzato da due gruppi di sintomi ( dimensioni psicopatologiche ) definibili come inattenzione e impulsività/iperattività. L inattenzione (o facile distraibilità) si manifesta soprattutto come scarsa cura per i dettagli ed incapacità a portare a termine le azioni intraprese: i bambini appaiono costantemente distratti come se avessero sempre altro in mente, evitano di svolgere attività che richiedano attenzione per i particolari o abilità organizzative, perdono frequentemente oggetti significativi o dimenticano attività importanti. L impulsività si manifesta come difficoltà, ad organizzare azioni complesse, con tendenza al cambiamento rapido da un attività ad un altra e difficoltà ad aspettare il proprio turno in situazioni di gioco e/o di gruppo. Tale impulsività è generalmente associata ad iperattività: questi bambini vengono riferiti come mossi da un motorino, hanno difficoltà a rispettare le regole, i tempi e gli spazi dei coetanei, a scuola trovano spesso difficile anche rimanere seduti. Tutti questi sintomi non sono causati da deficit cognitivo o ritardo mentale, ma da difficoltà oggettive nell autocontrollo e nella capacità di pianificazione. Tutti i bambini possono presentare, in determinate situazioni, qualcuno dei comportamenti sopra descritti. Qualsiasi bambino (e la gran parte degli adulti) tende a distrarsi ed a commettere errori durante attività prolungate e ripetitive. Chiunque abbia accompagnato un bambino in un parco giochi ha sicuramente osservato bambini di sei-sette anni correre da un gioco all altro, disinteressandosi del proprio giocattolo preferito (magari abbandonandolo in qualche angolo del parco senza ricordarsi dove) per irrompere poi in un gruppo di altri bambini ed inserirsi nel loro gioco. La ricerca delle novità e la capacità di esplorare rapidamente l ambiente devono essere considerati comportamenti positivi dal punto di vista evolutivo e come tale stimolati e favoriti. Talvolta, però, tali modalità di comportamento sono persistenti in tutti i contesti (casa, scuola, ambienti di gioco) e nella gran parte delle situazioni (lezione, compiti a casa, gioco con i genitori e con i coetanei, a tavola, davanti al televisore, etc.) e costituiscono la caratteristica costante del bambino. Questi bambini mostrano, soprattutto in assenza di un supervisore adulto, un rapido raggiungimento del livello di stanchezza e di noia che si evidenzia con frequenti spostamenti da un attività, non completata, ad un altra, perdita di concentrazione e incapacità di portare a termine qualsiasi attività protratta nel tempo. Nella gran parte delle situazioni, questi bambini hanno difficoltà a controllare i propri impulsi ed a posticipare una gratificazione:

3 non riescono a riflettere prima di agire, ad aspettare il proprio turno, a lavorare per un premio lontano nel tempo anche se consistente. Quando confrontati con i coetanei, questi bambini mostrano una eccessiva attività motoria (come muovere continuamente le gambe anche da seduti, giocherellare o lanciare oggetti, spostarsi da una posizione all altra). L iperattività compromette l adeguata esecuzione dei compiti richiesti. Questi bambini sono visti, nella gran parte dei contesti ambientali, come agitati, irrequieti, incapaci di stare fermi, e sempre sul punto di partire. Un adulto può avere l impressione che il bambino abbia difficoltà a comprendere le istruzioni e faccia un uso improprio delle abilità di memoria. L incapacità a rimanere attenti ed a controllare gli impulsi fa sì che, spesso, i bambini con ADHD abbiano una minore resa scolastica e sviluppino con maggiore difficoltà le proprie abilità cognitive: tale difficoltà può comportare un minor punteggio ai test di intelligenza. In età scolare, difficoltà di attenzione, iperattività ed irrequietezza possono anche far parte di un quadro più complesso di ritardo cognitivo di grado lieve o moderato, oppure costituire uno dei sintomi caratteristici di un disturbo dell umore, di tipo depressivo o bipolare, o di un disturbo d ansia. Frequentemente questi bambini mostrano una assenza di savoir faire sociale che, sebbene non sia codifìcata nei manuali diagnostici, impedisce loro di cogliere quegli stimoli sociali non verbali che modulano le relazioni interpersonali. I bambini con questo disturbo possono presentare associate difficoltà scolastiche, disturbi comportamentali e di socializzazione o disturbi specifici dell apprendimento. Le manifestazioni possono variare con l età La presentazione clinica ed i criteri diagnostici sopra descritti sono riferiti a bambini in età scolare. Il deficit attentivo può essere presente anche in età prescolare, associato talvolta a disturbi del sonno e più spesso a disturbi della condotta con scoppi d ira, comportamento oppositivo o aggressivo (aggredire i coetanei ed impossessarsi dei loro giochi), assenza di timore per situazioni pericolose e frequenti lesioni accidentali. Tali comportamenti, quando isolati o occasionali, sono da considerarsi appropriati all età: quando costituiscono la modalità di comportamento predominante, possono però impedire la maturazione della capacità di interazione sociale, ed evolvere, all inizio della scuola elementare, in un vero e proprio disturbo invalidante. Sintomi di disturbo da deficit attentivo con iperattività possono essere osservati anche in adolescenti o in individui adulti. In queste fasce di età l iperattività si manifesta come senso interiore di irrequietezza piuttosto che come grossolana iperattività motoria: l inattenzione comporta difficoltà ad organizzare le proprie attività o a coordinare le proprie azioni con conseguenti difficoltà scolastiche e sociali, frequenti incidenti in moto o d auto etc. Come diventano, da grandi i bambini con ADHD? Fino a non molti anni fa si riteneva che il deficit attentivo e l iperattività si risolvessero con l età. In realtà seguendo i bambini con ADHD, Dennis Cantwell, uno psichiatra infantile dell Università della California a Los Angeles, ha potuto osservare tre tipi di evoluzione. Per circa un terzo dei bambini, l ADHD) costituisce una sorta di ritardo semplice nello sviluppo delle funzioni esecutive (nei prossimi paragrafi spiegheremo cosa sono): in pratica, all inizio della vita adulta essi non manifestano più sintomi di inattenzione o di iperattività, indicando che il disturbo era da correlarsi ad un ritardo di sviluppo delle funzioni attentive. Circa il 40 % dei bambini con ADHD continuano a mostrare anche da adulti i segni di inattenzione ed iperattività, accompagnati talvolta da difficoltà sociali ed emozionali. Il rimanente 30% dei soggetti mostra invece una sorta di cicatrici causate dal disturbo: divenuti adolescenti e poi adulti queste persone mostrano oltre che sintomi di inattenzione, impulsività ed iperattività, anche altri disturbi psicopatologici quali alcolismo, tossicodipendenza, disturbo di personalità antisociale. Il più importante indice predittivo di tale evoluzione è la presenza, già nell infanzia, di un disturbo della condotta associato aii ADHD. Quando si può dire che un bambino è iperattivo? La diagnosi di ADHD è essenzialmente clinica e si basa sulla osservazione clinica e sulla raccolta di informazioni fornite dai genitori e da persone vicine al bambino, come educatori o insegnanti.

4 Per fare diagnosi di ADHD occorre che i sintomi prima i descritti impediscano in maniera significativa il funzionamento sociale del bambino, che la compromissione funzionale sia presente in almeno due diversi contesti (casa, scuola, gioco e altre situazioni sociali), che sia iniziata prima dei 7 anni di età e duri da più di 6 mesi. Non esistono test diagnostici specifici per l ADHD: i test neuropsicologici e le scale di valutazione sono utili per misurare la severità del disturbo e seguirne nel tempo l andamento; sono spesso cruciali per individuare eventuali patologie associate (disturbi d ansia o dell umore, disturbi specifici dell apprendimento) e per studiare i meccanismi neuro-biologici che ne sono alla base. Quando si sospetta che un bambino possa essere considerato come affetto da disturbo da deficit attentivo con iperattività occorre: 1. Raccogliere informazioni da fonti multiple (genitori insegnanti, educatori) eventualmente utilizzando interviste semi-strutturate e/o questionari standardizzati sui diversi aspetti del comportamento e del funzionamento sociale del bambino. 2. Un colloquio col bambino per verificare la presenza di altri disturbi associati; anche in questo caso, le scale standardizzate di autovalutazione del bambino (ansia, depressione etc.) possono essere utili. 3. Valutare le capacità cognitive e l apprendimento scolastico; valutare in maniera oggettiva le capacità attentive, di pianificazione delle attività e di autocontrollo. Talvolta può essere utile valutare la possibile presenza di disturbi del linguaggio. 4. Effettuare l esame medico e neurologico, valutando la presenza di eventuali patologie associate e gli effetti di eventuali altre terapie in atto. Come funziona il cervello dei bambini iperattivi? Il sistema dell attenzione e le Funzioni Esecutive Per stare attenti occorre che il cervello attivi diverse funzioni, come l orientamento, la capacità di controllare ed inibire le risposte automatiche a stimoli esterni (risposte impulsive ), la memoria, etc. Negli ultimi dieci anni sono state individuate specifiche regioni del cervello capaci di modulare i singoli aspetti dell attenzione. Alcune zone del cervello sono in grado di rendere l individuo pronto a reagire a nuovi stimoli ambientali, interrompendo le attività fisiche o mentali in corso (sistema di allerta), altre controllano la capacità di orientarsi su un particolare oggetto o situazione, cancellando o attenuando la percezione degli altri oggetti o situazioni (sistema di orientamento), altre ancora permettono la scelta tra i diversi possibili comportamenti o attività mentali in risposta a ciò che accade intorno all individuo, coordinano un comportamento o attività ed inibiscono gli altri (le cosiddette Funzioni esecutive ).La capacità di inibire alcune risposte motorie ed emotive a stimoli esterni, al fine di permettere la prosecuzione delle attività in corso (autocontrollo), è fondamentale per l esecuzione di qualsiasi compito. Per raggiungere un obiettivo, nello studio o nel gioco, occorre essere in grado di ricordare lo scopo (retrospezione), di definire ciò che serve per raggiungere quell obiettivo (previsione), di tenere a freno le emozioni e di motivarsi. Durante lo sviluppo, la maggior parte dei bambini matura la capacità ad impegnarsi in attività mentali che li aiutano a non distrarsi, a ricordare gli obiettivi ed a compiere i passi necessari per raggiungerli (funzioni esecutive). Nei primi sei anni di vita, le funzioni esecutive sono svolte in modo esterno: i bambini spesso parlano tra sé ad alta voce, richiamando alla mente un compito o interrogandosi su un problema (la cosiddetta memoria di lavoro, che, inizialmente verbale diviene ben presto non-verbale). Durante la scuola elementare, i bambini imparano a interiorizzare, a rendere private le funzioni esecutive, tenendo per sé i propri pensieri (interiorizzazione del discorso autodiretto). Imparano quindi a riflettere su sé stessi, a seguire regole ed istruzioni, ad autointerrogarsi ed a costruire sistemi mentali per capire le regole in modo da poterle adoperare. Successivamente imparano a regolare i propri processi attentivi e le proprie motivazioni, a posporre o modificare le reazioni immediate ad un evento potenzialmente distraente, a tenere per sé le proprie emozioni ed a porsi degli obiettivi (autoregolazione). Mediante l acquisizione di queste capacità, i bambini imparano infine a scomporre i comportamenti osservati nelle loro singole componenti ed a ricomporle in nuove azioni che non fanno ancora

5 parte del proprio bagaglio di esperienze (ricomposizione). Tutto ciò permette ai bambini, nel corso della crescita, di tenere sotto controllo il proprio agire per intervalli di tempo sempre più lunghi e di pianificare i propri comportamenti, in modo da raggiungere lo scopo prefissato. La maturazione delle funzioni esecutive fornisce agli essere umani quella destrezza, flessibilità e creatività che permettono di pianificare un obbiettivo senza dover memorizzare ogni volta tutte le fasi necessarie per raggiungerlo. Nei bambini con ADHD risultano compromesse in modo variabile le capacità di retrospezione, previsione, preparazione ed imitazione di comportamenti complessi. Una alterata o ritardata maturazione della memoria di lavoro non-verbale comporta ritardi e compromissioni nella maturazione delle altre funzioni esecutive: interiorizzazione del discorso autodiretto, autoregolazione del livello di attenzione e della motivazione, capacità di scomporre i comportamenti osservati e ricomposizione in nuovi comportamenti finalizzati. Questi bambini, non raggiungendo la capacità di interiorizzazione adeguata all età, eccedono nelle verbalizzazioni e nel manifestare i propri comportamenti. L incapacità a frenare le proprie reazioni immediate li rende meno accettati dagli adulti e dai coetanei; la difficoltà nello scomporre e ricomporre i comportamenti osservati fa sì che questi bambini possano imparare comportamenti adeguati in risposta agli stimoli esterni, ma abbiano significative difficoltà a generalizzare tali comportamenti nei diversi contesti di vita. Cervello, patrimonio genetico, neurotrasmettitori Le Funzioni esecutive sono localizzate nelle parti anteriori del cervello (corteccia prefrontale) che risultano anatomicamente e funzionalmente collegate con aree più interne del cervello denominate nuclei della base. Negli ultimi anni è stato possibile studiare, con metodi non invasivi (senza somministrare alcuna sostanza estranea, né raggi X) le differenze di volume e di funzionamento del cervello di bambini normali e con patologie neuropsichiatriche. Tecniche di Risonanza Magnetica Nucleare hanno messo in evidenza che la corteccia frontale ed alcuni nuclei della base (nucleo caudato ed il globo pallido) dei bambini con ADHD risultano più piccoli di quelli dei bambini di controllo: tali differenze risultano maggiori nell emisfero destro, ed appaiono correlate in maniera statisticamente significativa con alterazioni nelle capacità di inibire la risposta motoria a stimoli ambientali. Con tecniche più sofisticate è stato messo in evidenza che, nei bambini e negli adulti con ADHD, tali regioni del cervello funzionano meno (hanno tempi di reazione più lenti e consumano meno ossigeno) delle regioni corrispondenti dei bambini o adulti di controllo. E improbabile che tutti i casi di ADHD possano essere attribuiti ad una singola causa: è verosimile che fattori sia biologici che psicosociali siano responsabili della manifestazione del disturbo. Attualmente si ritiene che i fattori psicosociali non costituiscano la causa primaria del disturbo. Nelle famiglie di bambini con ADHD possono essere osservate diverse modalità di relazione genitori-bambino: nessuna di tali modalità risulta predominante e tutte possono essere osservate anche nelle famiglie di bambini normali. Interazioni conflittuali e verbalizzazioni negative appaiono correlate più col disturbo oppositivo-provocatorio e della condotta, piuttosto che ai sintomi cardine dell ADHD. Nessuno degli altri fattori ambientali (danno pre o peri-natale, intossicazione da piombo o da zuccheri, carenze di particolari vitamine) ha ottenuto un supporto empirico sostanziale come causa primaria del disturbo. D altra parte, I ADHD tende ad essere presente in diversi membri di una stessa famiglia, e costituisce uno dei disturbi psichiatrici con più elevata ereditabilità. Tra il 50 ed il 90 % dei gemelli monozigoti di bambini con ADHD presenta la stessa sindrome: studi su bambini adottati suggeriscono che tale familiarità sia genetica piuttosto che ambientale. Diverse funzioni della corteccia frontale e del caudato sono modulate da una sostanza prodotta dal cervello ( neurotrasmettitore ) denominato dopamina. La dopamina viene prodotta da specifiche cellule nervose che la rilasciano in particolari situazioni per modulare l attività di specifiche cellule bersaglio. La quantità di dopamina disponibile al di fuori delle cellule che la producono e la stia attività sulle cellule bersaglio è regolata da particolari proteine (denominate rispettivamente trasportatori e recettori ), la cui produzione è a sua volta regolata da specifici geni. Negli ultimi cinque anni diversi gruppi di ricerca hanno dimostrato che nei soggetti

6 con ADHD sono maggiormente frequenti alcune specifiche varianti di geni, cui corrispondono proteine trasportatore o recettore che funzionano in maniera quantitativamente differente rispetto ai soggetti normali. Tali proteine sono localizzate nella corteccia prefrontale e nei nuclei della base. Numerosi studi hanno dimostrato che i farmaci, quali il metilfenidato ed altri farmaci denominati psicostimolanti, in grado di interagire con le proteine trasportatore, modulando il rilascio e la ricattura della dopamina dalle terminazioni nervose, sono particolarmente efficaci nel migliorare sia il deficit attentivo che l iperattività (vedi oltre). Il metilfenidato agisce in maniera specifica nelle regioni del cervello che regolano l attenzione e, nei soggetti con ADHD, è in grado di normalizzare l attività (consumo di ossigeno misurato) con le tecniche prima menzionate) di tali aree. Da quanto fin qui illustrato risulta evidente come I ADHD debba essere considerato un disturbo neuro biologico della elaborazione delle risposte agli stimoli ambientali. I bambini affetti da questo disturbo possono essere aiutati intervenendo sia sull ambiente, modificandone le modalità di presentazione degli stimoli, che sul bambino, insegnandogli ad elaborare in maniera adeguata la risposta agli stimoli e modificando, quando necessario anche con farmaci specifici, le modalità con cui le specifiche aree del cervello elaborano tali risposte. Come si possono aiutare i bambini con ADHD? La terapia per I ADHD si basa su un approccio multimodale che combina interventi psicosociali con terapie mediche. I genitori, gli insegnanti e lo stesso bambino devono sempre essere coinvolti nella messa a punto di un programma terapeutico. Tale programma andrà individualizzato sulla base dei sintomi più severi e dei punti di forza identificabili nel singolo bambino. Una maniera di concettualizzare il piano di trattamento e quello di considerare i sintomi cardine di impulsività ed inattenzione come gestibili mediante la terapia farmacologica, che si dimostra efficace in circa il 90% dei casi; i disturbi della condotta, di apprendimento e di interazione sociale richiedono invece interventi psicosociali ambientali e psicoeducativi centrati sulla famiglia, sulla scuola e sui bambini. Gli interventi psicoeducativi: come modificare il comportamento ed insegnare l autocontrollo. Se si considera come funziona il cervello dei bambini con ADHD, appare evidente come un intervento psicoeducativo razionale debba basarsi su tecniche comportamentali, cognitive e metacognitive, messe in atto sia in situazioni di gioco che in attività di tipo scolastico, focalizzate su: Problem solving: riconoscere il problema, generare soluzioni alternative, pianificare la procedura per risolvere il problema, etc. Autoistruzioni verbali al fine di acquisire un dialogo interno che guidi alla soluzione delle situazioni problematiche. Stress inoculation training: indurre il ragazzino ad auto-osservare le proprie esperienze e le proprie emozioni, soprattutto in coincidenza di eventi stressanti e, successivamente, aiutarlo ad esprimere una serie di risposte alternative adeguate al contesto. L acquisizione di queste risposte alternative dovrà sostituire gli atteggiamenti impulsivi e aggressivi. Premi e punizioni Specie con i bambini più piccoli, l apprendimento delle procedure di problem solving la loro interiorizzazione può essere resa più agevole da tecniche più strettamente comportamentali. Mediante le tecniche del condizionamento operante è possibile ridurre gli atteggiamenti negativi ed aumentare quelli positivi pianificando e producendo opportune conseguenze (premi o punizioni) ai comportamenti del bambino. I comportamenti soggetti a rinforzo (premi e/o gratificazioni) solitamente riguardano lo svolgimento

7 del compito, l esecuzione delle attività assegnate, l uso di efficaci strategie cognitive e il controllo dei propri impulsi. I comportamenti che determinano la perdita di rinforzi, ed eventualmente l utilizzo di punizioni, riguardano generalmente le manifestazioni di oppositività, la distruttività o l impulsività. I bambini richiedono frequenti ed immediate informazioni di ritorno (feedback) sulla accettabilità dei loro comportamenti. Solitamente, e specie con i bambini in età scolare, si utilizzano sistemi a gettoni o a punti soprattutto all interno di contesti controllati come la classe, con perdita di punti qualora il bambino non rispetti determinate regole precedentemente concordate. Bisogna però tenere presente che i premi e le punizioni possono perdere rapidamente il loro potere e quindi vanno accuratamente selezionate e gestite. È importante inoltre ricordare che se si vogliono ottenere dei miglioramenti nel comportamento del bambino è meglio dispensare più premi che punizioni e che la rapidità della gratificazione o punizione è in genere molto più importante della loro entità o intensità. E più utile dire immediatamente Benissimo, sei stato bravissimo, piuttosto che Bene, domani ti regalerò una torta gelato. Nei bambini in genere, in quelli iperattivi ancora di più, il tempo è molto più rapido che per gli adulti: domani è talmente lontano nel tempo da far spesso perdere qualsiasi interesse per la ricompensa. Strutturare l ambiente I bambini con ADHD possono essere aiutati strutturando ed organizzando l ambiente in cui vivono. Genitori e insegnanti possono anticipare gli eventi al posto loro, scomponendo i compiti futuri in azioni semplici ed offrendo piccoli premi ed incentivi. E importante che genitori ed insegnanti siano (o divengano) dei buoni osservatori: devono imparare ad analizzare ciò che accade intorno al bambino prima, durante e dopo il loro comportamento inadeguato o disturbante e a rendere comprensibili al bambino il tempo, le regole e le conseguenze delle azioni. Tutto ciò al fine di permettere ai bambini iperattivi di ampliare il proprio repertorio interno di informazioni, regole e motivazioni. Per aiutare un bambino con ADHD genitori ed insegnanti dovrebbero acquisire le seguenti abilità: 1. Potenziare il numero di interazioni positive col bambino. 2. Dispensare rinforzi sociali o materiali in risposta a comportamenti positivi dei bambino. 3. Ignorare i comportamenti lievemente negativi. 4. Aumentare la collaborazione dei bambino usando comandi più diretti, precisi e semplici. 5. Prendere provvedimenti coerenti e costanti per i comportamenti inappropriati del bambino. Nel breve termine gli interventi comportamentali possono migliorare le abilità sociali, le capacità di apprendimento e spesso anche i comportamenti disturbanti; generalmente risultano però meno utili nel ridurre i sintomi cardine dell ADHD quali inattenzione, iperattività o impulsività. Il maggiore limite dei diversi programmi oggi disponibili consiste nel fatto che, in molti bambini, si assiste alla progressiva scomparsa del miglioramento comportamentale ed alla mancata generalizzazione, nei diversi contesti ambientali, dei comportamenti positivi acquisiti. Migliorare l autostima La diversa percezione del tempo, l incapacità a frenare le proprie reazioni immediate, la difficoltà a pianificare e controllare i propri comportamenti fanno si che i bambini con ADHD manchino di quel savoir faire sociale che consente di cogliere stimoli sociali, modulare le relazioni interpersonali, ricevere gratifìcazioni sociali ed integrarsi socialmente con i coetanei e gli adulti. Ciò causa frequentemente senso di inadeguatezza, bassa autostima, bassa soglia alle frustrazioni. Tali sensazioni rendono più difficile inibire la propria impulsività, pianificare i propri comportamenti e stabilire relazioni sociali gratifìcanti. Per questi motivi è importante che l interazione tra figlio e genitore non si riduca ad un rapporto di tipo conflittuale o negativo in cui l adulto si limita a punire il bambino per insegnargli comportamenti adeguati.

8 A tal fine è possibile adottare una procedura, poco dispendiosa in termini di tempo e impegno ma che richiede costanza, sensibilità e rispetto per i desideri del bambino, denominata tempo privilegiato (in inglese floor time ; vedi: Consigli per i genitori). Ai genitori viene chiesto di dedicare al gioco con il figlio almeno mezz ora al giorno. È fondamentale conoscere i giochi preferiti del bambino a cui poter partecipare ma soprattutto capire che non è importante la durata del gioco ma la disponibilità del genitore a dedicare una parte del suo tempo per passare con il figlio dei minuti piacevoli di attività collaborativa; il bambino non deve in alcun modo essere obbligato al gioco, né il genitore può interrompere un attività che il figlio sta facendo con la scusa di avere proprio solo quella mezz ora! La ripetizione nel tempo di attività piacevoli di collaborazione genitore-figlio può essere un valido mezzo a disposizione dell adulto per poter condividere alcuni interessi del bambino, e per quest ultimo per poter sperimentare un rilassante clima di interazioni positive, utile anche per cancellare il segno dei conflitti trascorsi. È forse superfluo ricordare che il tempo privilegiato è utile e gratificante per tutti i bambini e non dovrebbe essere limitato ai soli bambini con ADHD. Le Terapie farmacologiche Cosa sono e a cosa servono gli psicostimolanti Gli psicostimolanti sono farmaci che agiscono sulle proteine-trasportatore, modulando la quantità di neurotrasmettitore (nel nostro caso soprattutto dopamina e noradrenalina) disponibile per le interazioni con le cellule bersaglio. Il metilfenidato è lo psicostimolante più utilizzato. Questo farmaco mostra la sua efficacia clinica dopo circa un ora dalla somministrazione orale; la sua attività terapeutica dura circa 4 ore e viene quindi solitamente somministrato 2-3 volte al giorno. Gli psicostimolanti sono considerati a tutt oggi la terapia più efficace per bambini, adolescenti ed adulti con ADHD. L effìcacia e la tollerabilità degli psicostimolanti è stata descritta per la prima volta da Bradley nel 1937, ed è stata documentata da circa 60 anni di esperienze cliniche: rappresentano la classe di farmaci maggiormente studiata in età evolutiva. Numerosi studi controllati, effettuati su bambini ed adolescenti, hanno dimostrato, mediante l uso di scale di valutazione per genitori o insegnanti e di valutazione clinica da parte del neuropsichiatra infantile, che metilfenidato, destroanfetamina e pemolina (questi sono i nomi degli psicostimolanti più usati negli Stati Uniti ed in Europa) migliorano in maniera consistente, rapida e duratura i sintomi dell ADHD: tale effetto risulta statisticamente significativo anche quando i soggetti non sono accuratamente definiti, i gruppi studiati sono poco numerosi ed i dosaggi dei farmaci non omogenei. Gli effetti del metilfenidato e degli psicostimolanti sul comportamento dei bambini iperattivi sono rapidi ed intensi. Questi farmaci permettono al bambino di controllare l iperattività e l inattenzione. Durante l assunzione del farmaco risultano migliorate le risposte ai test di attenzione (diminuiscono, a seconda delle dosi, sia gli errori di omissione che di commissione/impulsività), di vigilanza, di apprendimento visivo e verbale, di memoria a breve termine. I bambini con ADHD che assumono questi farmaci sono non solo meno impulsivi, irrequieti e distraibili, ma anche maggiormente capaci di tenere a mente informazioni importanti, di interiorizzare meglio il discorso autodiretto (vedi paragrafi precedenti sulle funzioni esecutive), di avere un maggiore autocontrollo e migliori risultati a scuola. Spesso, alcuni atteggiamenti negativi dei genitori nei confronti dei figli possono essere causati dal comportamento inappropriato di questi ultimi: una volta che i bambini migliorano dal punto di vista comportamentale, anche i genitori riducono l eccessivo controllo, il numero dei rimproveri e dei richiami per le loro azioni. Dopo brevi periodi di terapia diminuiscono l intensità e la frequenza dei comportamenti distruttivi, oppositivi e aggressivi e la qualità dell interazione sociale con genitori, insegnanti e coetanei risulta migliorata. Quando prende il farmaco, il bambino iperattivo viene descritto dai coetanei come più cooperativo, più divertente e più spesso come un amico migliore. Non tutti i bambini con ADHD necessitano di un trattamento farmacologico. Dopo attenta valutazione medica e neuropsichiatrica, la decisione di usare farmaci si basa sulla severità dei sintomi, sui consenso dei genitori e dei bambino, sulle capacità del bambino, dei genitori e degli operatori scolastici di gestire i problemi comportamentali, e sui risultati dei precedenti interventi terapeutici.

9 Alcuni consigli per gli insegnanti Il luogo preferito dal bambino disattento e iperattivo per fare mostra di tutte le sue difficoltà è sicuramente la scuola. I seguenti consigli possono a molti sembrare banali e dettati dal solo buon senso: molti di essi fanno parte di interventi psicoeducativi strutturati e manualizzati, basati sulle funzioni neuropsicologiche che in questi bambini sono alterate. Come regola generale va ricordato che l atteggiamento degli insegnanti verso il bambino disattento/iperattivo ha un forte impatto sulla modificazione del suo comportamento. L intensità e la persistenza dei comportamenti risentono notevolmente delle variabili ambientali e di come il bambino si sente accettato e aiutato di fronte alle difficoltà. Organizzare l aula La gran parte degli insegnanti conosce la migliore disposizione della propria classe nell aula. Può essere utile ricordare che: 1. E opportuno controllare le fonti di distrazione all interno della classe: non è indicato far sedere il ragazzo vicino alla finestra, al cestino, ad altri compagni rumorosi o ad altri oggetti molto interessanti. Non è ugualmente produttivo collocare l allievo in una zona completamente priva di stimolazioni: il bambino diventa più iperattivo perché va alla ricerca di situazioni nuove e interessanti. 2. Disponete i banchi in modo che l insegnante possa passare frequentemente in mezzo ad essi, controllare che i più distratti abbiano capito il compito, stiano seguendo la lezione e stiano eseguendo il lavoro assegnato. Prima di iniziare le spiegazioni 1. Accertarsi che quando vengono spiegate le lezioni o vengono date delle istruzioni per eseguire dei compiti, il bambino non sia fisicamente e mentalmente occupato a fare qualcos altro (roteare penne, guardare o chiamare i compagni). In generale il contatto oculare è la tecnica più efficace per controllare l attenzione del bambino. 2. Fornite istruzioni semplici e brevi. È fondamentale assicurarsi che il ragazzo abbia compreso le istruzioni di un compito; per essere sicuri di ciò è spesso utile chiederglielo ( cosa devi fare? ). 3. Una volta assegnato il testo di un problema di aritmetica o un testo che contenga delle istruzioni, può essere opportuno aiutare il ragazzo disattento/iperattivo ad individuarne (sottolineandole con diversi colori) le parti importanti. Durante le lezioni 1. Accorciare i tempi di lavoro. Fare brevi e frequenti pause soprattutto durante i compiti ripetitivi e noiosi. 2. Rendere le lezioni stimolanti e ricche di novità: i bambini con ADHD hanno peggiori prestazioni quando i compiti sono noiosi e ripetitivi (ad esempio un brano di un libro viene compreso meglio se contiene delle figure). Anche il ritmo della voce dell insegnante quando spiega può incidere sulla capacità attentiva degli studenti. 3. Interagire frequentemente, verbalmente e fisicamente, con gli studenti, facendo in modo che gli allievi debbano rispondere frequentemente durante la lezione. 4. Utilizzare il nome degli studenti distratti per la spiegazione. 5. Costruire situazioni di gioco per favorire la comprensione delle spiegazioni: per esempio, utilizzare il gioco di ruoli per spiegare concetti storici, sociali in cui siano coinvolti vari personaggi. 6. Abituare il ragazzo impulsivo a controllare il proprio lavoro svolto. Favorire e sviluppare le capacità di pianificazione 1. È importante stabilire delle attività programmate e routinarie in modo che il ragazzo impari a prevedere quali comportamenti deve produrre in determinati momenti della giornata. Potrebbe essere utile esporre il programma di una giornata tipo mediante disegni e brevi scritte che lo descrivono.

10 2. È importante definire con chiarezza i tempi necessari per svolgere le attività giornaliere, rispettando i tempi dello studente (questo lo aiuta anche ad orientarsi meglio nel tempo). 3. Aiutare l allievo iperattivo a gestire meglio il proprio materiale: l insegnante può dimostrare che dà importanza all organizzazione lasciando 5 minuti al giorno per sistemarlo ed aiutare il ragazzo ad applicare (o inventare) delle strategie per tenerlo in ordine. 4. Proporsi come modello per mantenere in ordine il proprio materiale; mostrare alcune strategie per fare fronte alle situazioni di disorganizzazione, premiando il banco meglio organizzato del giorno. 5. Utilizzare il diario per la comunicazione giornaliera con la famiglia (non solo per scrivere note negative sul comportamento). Stabilire e far condividere le regole 1. Definire e mantenere chiare e semplici regole all interno della classe (è importante ottenere un consenso unanime su queste regole). 2. Rivedere, discutere e correggere le regole della classe, quando se ne ravvede la necessità. 3. Spiegare chiaramente agli alunni disattenti/iperattivi quali sono i comportamenti adeguati e quali sono quelli inappropriati, facendo capire quali sono le conseguenze dei comportamenti positivi e quelle che derivano da quelli negativi. 4. È importante stabilire giornalmente o settimanalmente semplici obiettivi da raggiungere. È utile informare frequentemente il ragazzo su come sta lavorando e come si sta comportando soprattutto rispetto agli obiettivi da raggiungere. 5. E più utile rinforzare e premiare i comportamenti positivi (stabiliti precedentemente), piuttosto che punire quelli negativi. Le punizioni severe, note scritte o sospensioni, non modificano il comportamento del bambino. Cambiare i rinforzi quando questi tendono di efficacia. 6. Non punire il ragazzo togliendo l intervallo, perché anche il ragazzo iperattivo ha bisogno di scaricare la tensione e di socializzare con i compagni. In generale, è opportuno: 1. Non creare situazioni di competizione non sostenibile con altri compagni durante lo svolgimento dei compiti. 2. Non focalizzarsi sui tempo di esecuzione dei compiti, ma sulla qualità del lavoro svolto (anche se questo può risultare inferiore a quello dei compagni). 3. Utilizzare i punti forti ed eludere il più possibile i lati deboli del ragazzo, ad esempio se dimostra difficoltà nella motilità fine (è goffo), ma ha buone abilità linguistiche può essere utile favorire l espressione orale e, quando è possibile, sostituirla a quella scritta. Enfatizzate i lati positivi del comportamento (la creatività, l affettività, l estroversione...). Bibliografia essenziale disponibile su richiesta

11 Un contributo significativo per l osservazione e l intervento sul bambino con ADHD a cura della Pedagogista Clinica Dott.ssa Enrica Giannelli Direttrice sezione Anpec di Lucca in collaborazione con Dott.ssa Federica Bibbiani Pedagogista Clinico, Psicopedagogista DIMENSIONI DELL ATTENZIONE Cos è l attenzione? Attenzione selettiva: selezionare stimoli importanti, ignorare informazioni irrilevanti Attenzione focalizzata: concentrarsi su un compito Attenzione mantenuta: mantenersi vigili per un periodo prolungato di tempo Attenzione divisa: seguire contemporaneamente due attività Shift di attenzione: modificare rapidamente il proprio set cognitivo per un nuovo compito DISATTENZIONE IPERATTIVITA IMPULSIVITA Caratteristiche principali dell ADHD QUANDO IL LIVELLO DI IPERATTIVITA, IMPULSIVITA E DISATTENZIONE PROVOCANO DEFICIT AL NORMALE FUNZIONAMENTO SCOLASTICO E SOCIALE Disattenzione Spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di distrazione nei compiti scolastici, sul lavoro, o in altre attività spesso ha difficoltà a mantenere l'attenzione sui compiti o sulle attività di gioco spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le incombenze, o i doveri sul posto di lavoro (non a causa di comportamento oppositivo o di incapacità di capire le istruzioni) spesso ha difficoltà a organizzarsi nei compiti e nelle attività spesso evita, prova avversione, o è riluttante ad impegnarsi in compiti che richiedono sforzo mentale protratto (come compiti a scuola o a casa) spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività (per es., giocattoli, compiti di scuola, matite, libri, o strumenti) spesso è facilmente distratto da stimoli estranei spesso è sbadato nelle attività quotidiane Iperattività spesso muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena sulla sedia spesso lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre situazioni in cui ci si aspetta che resti seduto spesso scorrazza e salta dovunque in modo eccessivo in situazioni in cui ciò è fuori luogo negli adolescenti o negli adulti, ciò può limitarsi a sentimenti soggettivi di irrequietezza) spesso ha difficoltà a giocare o a dedicarsi ad attività divertimenti in modo tranquillo è spesso "sotto pressione" o agisce come se fosse "motorizzato" spesso parla troppo Impulsività spesso spara le risposte prima che le domande siano state completate spesso ha difficoltà ad attendere il proprio turno spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti (per es., si intromette nelle conversazioni nei giochi)

12 Criteri B-E del DSM-IV I sintomi devono essere presenti prima dei 7 anni di età Deve essere presente una certa menomazione in almeno due contesti sociali (casa, scuola, lavoro...) Deve essere presente una compromissione significativa del livello di funzionamento sociale e/o lavorativo I sintomi non spiegabili da altri disturbi di tipo psicotico o emotivo CARATTERISTICHE SDAI SCALA INSEGNANTI PER INDIVIDUAZIONE DI COMPORTAMENTI DI DISATTENZIONE E IPERATTIVITÁ NEL BAMBINO SCALA SCOD SCALA DI VALUTAZIONE DEI COMPORTAMENTI AGGRESSIVI APPRENDIMENTO SCOLASTICO AUTOSTIMA Vulnerabile, soggetto a giudizi, ansioso, depresso se non valutato positivamente. Vive il fallimento in modo negativo facendo attribuzioni interne. Conformista e socialmente superficiale ed evitante. ATTRIBUZIONE Si autoattribuisce l insuccesso --MOTIVAZIONE AUTOREGOLAZIONE Tipi di autoregolazione»regolazione autonoma: tipica già del bambino molto piccolo che modula i bisogni primari»regolazione attiva: simile al comportamento per prove ed errori. C è un controllo durante l esecuzione di un comportamento.»regolazione cosciente: richiede la formulazione di ipotesi che vengono verificate e messe alla prova Evoluzione dell ADHD I primi sintomi di ipertonia si manifestano a pochi mesi A tre anni ci sono i primi sintomi di iperattività Le difficoltà aumentano con l ingresso a scuola per l aumento delle richieste cognitive e comportamentali Verso i 10 anni l iperattività tende a diminuire Alle scuole medie alcuni riescono a compensare le loro difficoltà, ma persiste il deficit attentivo In età adolescenziale e adulta rimangono difficoltà sociali, professionali dovute all impulsività e alle scarse abilità organizzative...e il futuro? L ADHD NON PASSA CON LA CRESCITA MA CI SONO ALCUNI INDICI CHE AIUTANO A PREDIRE GLI ESITI FUTURI familiarità comorbidità ambiente familiare e scolastico (ordinato e prevedibile) atteggiamento di insegnanti e genitori abilità cognitive di base interventi psico-educativi PERCHE Malregolato sistema di attivazione e di controllo della vigilanza (Formazione reticolare) Disfunzione del Sistema Attentivo ed Esecutivo che controlla la pianificazione e la flessibilità cognitiva (Corteccia Prefrontale Dorso-Laterale) Sottoattivato sistema di controllo della risposta ADHD Non usano strategie di lettura/studio Apprendimento nell ADHD e DAS DAS Lettura strumentale lenta e inaccurata Difficoltà di naming di materiale verbale Difficoltà di comprensione del testo per problemi strumentali

13 Deficit inibizione informazioni irrilevanti Scarso monitoraggio apprendimento Difficoltà di comprensione per problemi di memoria di lavoro ADHD e Disturbi di Apprendimento ADHD - DAS: Scarsi risultati a scuola inducono scarsa motivazione, quindi disattenzione e iperattività ADHD - DAS: I sintomi del ADHD causano basse prestazioni scolastiche ADHD - DAS: Esiste una comorbidità a causa di un generalizzato deficit neuropsicologico LE DIFFICOLTA EMOTIVO-RELAZIONALI Riguardano comunque tutti gli alunni che presentano segnali di disagio e di sofferenza, che coinvolgono la dimensione emotiva - affettiva e che si originano nella dimensione relazionale. Esempi di difficoltà emotivo-relazionale Difficoltà di separazione dai genitori Difficoltà di socializzazione con i coetanei e Ricerca di un rapporto esclusivo con l adulto Difficoltà di stare alle regole Difficoltà nella gestione delle emozioni: inibizione emotiva o eccessiva irrequietezza Sintomi: nausea e mal di stomaco, giramenti di testa Prepotenze e prevaricazioni nei confronti dei compagni Oppositività Ansia scolastica e ansia da prestazione Isolamento, mancanza di interesse, chiusura, emarginazione Per tutti i bambini e in modo particolare per bambini in difficoltà, non si deve sottovalutare il potere delle relazioni nel sostenere o inibire il progresso evolutivo e il rendimento scolastico Il trattamento multimodale Terapia farmacologica Parent Training Training autoregolativo per il bambino Training metacognitivo / comportamentale a scuola Training Pedagogico Clinico per favorire la distensione corporea e aumentare la percezione di sé Il ruolo del Pedagogista Clinico nella scuola Servizio di Pedagogia Clinica (dott.ssa Giannelli Enrica) Il servizio di Consulenza di Pedagogia Clinica si è proposto, ormai da anni di offrire un'opportunità dialogante e riflessiva ai docenti e ai genitori che intendano usufruirne. Si avverte fortemente, infatti, la necessità di coordinare un intervento del tipo sotto descritto, con gli insegnanti e i genitori dei tre ordini di scuola non solo in relazione alla continuità ma anche perché, si sono notate problematiche che rendono necessario un intervento anche a scopo preventivo con le famiglie degli alunni. Pedagogista Clinico offre il seguente servizio: Screening riguardante la prevenzione e il riconoscimento precoce delle eventuali difficoltà nell'apprendimento della letto-scrittura. Questo servizio è rivolto agli alunni di 3 e di 5/6 anni di tutto l Istituto. Consulenza Pedagogico-Clinica per l'attivazione di interventi educativi di recupero di soggetti con difficoltà di apprendimento e di comportamento. La diagnosi pedagogica prevede il seguente iter: -

14 Indagine Anamnestica;- Bilancio Psicomotorio;- Osservazione espressivo-elocutoria;- Osservazione dello sviluppo affettivo relazionale;- Osservazione del graphonage e dell'espressività cromatica;- Osservazione del comportamento relazionale. Alla diagnosi pedagogica seguono consigli pedagogici: - attività di Counselling per il sostegno della figura adulta (familiari) di soggetti che hanno dimostrato disagi nei rapporti intercomunicativi all'interno della scuola come riflesso di una situazione conflittuale all'interno della costellazione familiare e agli insegnanti. - Ideazione e strutturazione di atelier educativi per la sollecitazione di espressività organizzativo-motoria ed espressivofigurativo. L offerta prevede attività di consulenza per Alunni che manifestano difficoltà psicorelazionali, cognitive e disturbi specifici di apprendimento; consulenza per Genitori e per Insegnanti; osservazioni sulle classi. RILEVAZIONE DEL DISAGIO LA SINERGIA TRA SCUOLA-FAMIGLIA ENTE LOCALE SUCCESSO FORMATIVO LA PREVENZIONE GLI INTERVENTI LA SINERGIA TRA SCUOLA-FAMIGLIA ENTE LOCALE RILEVAZIONE DEL DISAGIO: Osservazione - Esempio di intervento concreto Fase 1: Segnalazione da parte dell equipe dei docenti Fase 2: Applicazione tecnica ABC S per l osservazione diagnostica funzionale della classe e dei bambini con difficoltà attentive, emotive e comportamentali. Applicazione Focus individuale. Fase 3: Costruzione di griglie per l osservazione strutturata che analizzino i comportamenti al fine di identificare: Antecedenti e conseguenze per ogni comportamento emesso Frequenza e distribuzione di emissione dei comportamenti della giornata Fase 4: Somministrazione di scale sdai-scod-ipdai-sdag. Fase 5: Riflessione sui dati raccolti al fine di ottenere indicazioni su: Probabili fattori scatenanti Probabili fattori di rinforzo Fase 6: Obiettivi dell intervento e progettazione dell intervento allo scopo di: Anticipare il verificarsi di comportamenti problematici Ridurre o eliminare le risposte dell ambiente che rinforzano l emissione dei comportamenti problematici (OBIETTIVI SUI TRE LIVELLI) Fase 7: Verifica dei risultati ottenuti APPRENDERE SIGNIFICA MODIFICARE LA STRUTTURA DELLE COMPETENZE POSSEDUTE E I LEGAMI TRA LE COSE, COSI DA INTEGRARE PROGRESSIVAMENTE INFORMAZIONI NUOVE, RIORGANIZZANDO LE MAPPE DEI CONCETTI GIA ELABORATI IN MODO DA RENDERLI SEMPRE PIU POTENTI, CIOE CAPACI DI OPERARE IN SITUAZIONI PROBLEMATICHE MAI INCONTRATE.

15 Fattori correlati alla professionalità dell insegnante Gli aspetti della qualita della comunicazione-relazione verbale e non verbale trasmettere le Regole (positività e sintesi) METTIAMOCI IN ASCOLTO LA COMPONENTE AFFETTIVA, NELLE DINAMICHE INTERPERSONALI, DI SOLITO SOTTOVALUTATA E IMPORTANTE QUANTO QUELLA COGNITIVA CONNESSIONI TRA AFFETTI E COGNIZIONE Affettività e cognizione sono dimensioni collegate che implicano una lettura globale del bambino e del ragazzo, immerso in una storia di relazioni. Obiettivo: creare un ambiente prevedibile Le regole L organizzazione della classe L organizzazione dei tempi di lavoro L organizzazione del materiale FATTORI DI CARATTERE STRUTTURALE: Predisporre un ambiente facilitante Interventi professionali relativi all insegnante: METODOLOGIE PER AUMENTARE L ATTENZIONE MONITORARE E STIMOLARE L ATTENZIONE USO DEI RINFORZI INTERVENTO COGNITIVO COMPORTAMENTALE INTERVENTO METACOGNITIVO Accorgimenti per aumentare l attenzione: Variare il tono (alto - basso) Dare chiari segnali ora aprite bene le orecchie Usare gessi colorati Creare aspettativa verso la lezione Usare molto spesso il contatto oculare Essere sempre visibili a tutti Assicurarsi che la voce sia sentita da tutti Controllare le fonti di rumore Porre una domanda interessante mostrando una figura o raccontando una breve storia Essere un po attori aggiungendo humor Muoversi in classe per essere visibili Definire con chiarezza i tempi di lavoro Utilizzare domande aperte che lascino spazio a risposte diverse Ridurre il tempo della spiegazione orale e aumentare quello per le discussioni e dimostrazioni pratiche TECNICHE LEGATE ALL'APPRENDIMENTO: Tecniche per aumentare l'attenzione selettiva (individuali e collettive) Tecniche per aumentare la memoria Tecniche per aumentare i processi logici Tecniche per aumentare i processi espressivi

16 Rinforzo Estinzione Punizione Tecniche modeling Shaping Fading Autonomia Fiducia e motivazione Divertirsi imparando La gestione delle emozioni La professionalità... E per il bambino con ADHD? Accorciare i tempi di lavoro, quando possibile spezzettando con brevi pause un lavoro lungo Ricorrere spesso al canale visivo, a stimoli colorati, a segnali concordati con il bambino, sia verbali che gestuali o visivi (che possono indicare al bambino che il suo comportamento non è corretto, o al contrario che è quello che ci si aspetta da lui; che richiamino la sua attenzione o gli indichino il tipo di procedura da applicare, ecc ) Il lavoro continua I dirigenti scolastici, gli insegnanti, e gli operatori della scuola, è necessario che avvertano una profonda esigenza di trasformazione positiva, con apertura ad un atteggiamento di maggiore flessibilità e disponibilità al cambiamento. A.I.F.A. Onlus Associazione Italiana Famiglie ADHD P.IVA C.F Sede legale e segreteria: Via dei Monteroni Rignano Flaminio (RM) info@aifa.it segreteria@aifa.it tel fax cc bancario Banca Credito Cooperativo Riano ABI 0878 CAB CIN C cc postale