Trattamento della Sindrome Post-Arresto Cardiaco

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Marina Calabrese
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1 Trattamento della Sindrome Post-Arresto Cardiaco

2 Quando sospendere la rianimazione Fattori prognostici negativi: età, assenza di testimoni, ritardo nella defibrillazione (>10 ) Dopo 20 è lecito sospendere a meno che: presenza di PEA o FV bambino gravida a termine ipotermia o intossicazione possibilità di intervenire e correggere le cause pazienti terminali il soccorritore BLS può continuare in attesa dell ALS

3 La catena della Sopravvivenza

4 Obiettivi di apprendimento

5 Trattamento post-rianimatorio L obiettivo è di ristabilire: Una funzione cerebrale normale Un ritmo cardiaco stabile Un adeguata perfusione d organo Un adeguata qualità di vita

6 Assicurare una via aerea pervia, un adeguata ossigenazione e ventilazione Considerare l intubazione tracheale, la sedazione e la ventilazione controllata o estubazione precoce Obiettivo : SpO % normocapnia evitare l iperventilazione evitare l iperossigenazione

7 Frequenza cardiaca e pressione Perfusione periferica (es. tempo di riempimento capillare) Insufficienza del ventricolo destro Distensione delle giugulari Insufficienza del ventricolo sinistro Edema polmonare Monitorizzare ed eseguire ECG a 12 derivazioni

8 Quadro Neurologico (Disability) Valutazione neurologica: Punteggio Glasgow Coma Scale Pupille Tono muscolare e movimenti degli arti Postura

9 Glasgow Coma Scale

10 Trasferimento del paziente Comunicare con il reparto di accettazione Assicurare cannule, drenaggi, tubi Aspiratore Scorta di ossigeno Monitoraggio Documentazione Ricontrollare prima della partenza Parlare con i parenti

11 Ulteriori valutazioni

12 Valutazioni di base Monitoraggio Parametri vitali ECG Pulsossimetria Pressione arteriosa (ad es. via arteriosa) Capnografia Diuresi Temperatura

13 Ulteriori valutazioni Esami Emogasanalisi arteriosa Emocromo completo Ematochimici compresa glicemia Troponine Ripetere ECG a 12 derivazioni Rx torace Ecocardiografia

14 Rx Torace

15 Arresto cardiaco extraospedaliero da FV correlata ad IMA Insulina Nutrizione enterale Inotropi Raffreddamento Ventilazione Defibrillatore Pacing Contropulsatore

16 Sindrome post-arresto cardiaco Danno cerebrale post-arresto cardiaco: Coma, convulsioni, mioclonie Disfunzione miocardica post-arresto cardiaco Risposta sistemica secondaria ad ischemiariperfusione Sindrome infiammatoria simil-settica Persistenza della patologia causa dell arresto e valutazione angiografica

17 Ottimizzazione delle funzioni d organo Cervello Perdita dell autoregolazione cerebrale mantenere una pressione arteriosa normale Sedazione Controllo delle convulsioni Glicemia ( mg/dl) Normocapnia Evitare/trattare l ipertermia Considerare l ipotermia terapeutica

18 Ottimizzazione delle funzioni d organo Cuore Danno da ischemia-riperfusione Disfunzione miocardica reversibile della durata di 2-3 giorni: instabilità emodinamica (aritmie e bassa gittata) monitoraggio ecg,fc,pa,diuresi, svo 2,CO, ecocardiografia Liquidi-inotropi-vasopressori-contropulsatore aortico PTCA?!?

19 CPR s father Peter Safar Pittsburgh University 1961

20 Dagli anni 60 ritrovato interesse:

21 Il destino cellulare apoptosi Ischemia = cascata biochimica danno cellulare Ripresa dell attività (parziale e globale) necrosi

22 Ruolo terapeutico dell ipotermia Arresto apoptosi Riduzione dello stato infiammatorio ipotermia Riduzione stress da anaerobiosi Riduzione rilascio neuroni eccitatori Riduzione stress ossidativo

23 Protezione cerebrale A livello della barriera ematoencefalica : diminuisce danno cellulare diminuisce la permeabilità vascolare nella fase riperfusiva effetto complessivo di stabilizzazione (azione antiepilettica) il metabolismo basale diminuisce dal 6 al 10 % per ogni grado temperatura che scende

24 Miocardioprotezione L Ipotermia post-ima riduce l estensione dell area infartuale stessa : diminuisce il consumo di 0 2 diminuisce il danno istologico diminuisce danno apoptotico

25 Effetti cardiovascolari : modificazione funzione LV Se il paziente è euvolemico e ben sedato: Lieve aumento inotropismo per vasocostrizione BRADICARDIA e diminuzione CO e metabolismo basale Lieve disfunzione diastolica SVR aumentate Ritorno venoso aumentato (ipotermia induce aumento di noradrenalina) Vasodilatazione arterie coronariche

26 Effetti fisiologici del raffreddamento Brividi e vasocostrizione cutanea Deplezione elettrolitica di magnesio, potassio e fosfato Diminuzione della risposta all insulina Disfunzione piastrinica e lieve calo della conta Aumento del rischio infettivo per inibizione della risposta proinfiammatoria (migrazione dei leucociti e diminuzione sintesi di citochine) Clearance farmacologica rallentata (adeguamento della posologia dei farmaci)

27 Monitoraggio durante ipotermia 1. Monitoraggio emodinamico 2. svo 2 mista come indice della perfusione corporea e cerebrale 3. EAB e LATTATI all induzione ogni ora per le prime 6 ore, dopo ogni 3 ore 4. EEG e PES entro 12 h dal ROSC e a 48h dall interruzione dell ipotermia

28 Timing dell ipotermia Il prima possibile entro 8 h dal ROSC. Target entro 1h Rapida somministrazione di fluidi freddi a 4 0 C (30-40 ml/kg) tramite catetere in vena femorale Induzione del raffreddamento per es. con materasso ad acqua e posizionamento della sonda termometrica esofagea o rettale Riscaldare lentamente C /h C da raggiungere il più velocemente possibile Mantenimento dell ipotermia per almeno 24h

29 Valutazione prognostica Non esistono segni clinici neurologici in grado di predire l outcome prima di 24 h dopo ROSC Indici di esito sfavorevole in terza giornata: Assenza di riflesso fotomotore e corneale Assenza di risposta allo stimolo doloroso oppure risposta in estensione Affidabilità limitata di questi criteri dopo ipotermia terapeutica E se va male.

30 Donazione di organi I pazienti che non sopravvivono all arresto cardiaco possono essere: Donatori a cuore battente (morte cerebrale) Donatori a cuore non battente (donazione da cadavere)

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