Città di Marsala. Medaglia d oro al Valore Civile SETTORE SERVIZI AL CITTADINO AREA SERVIZI SOCIALI. Il/la sottoscritto/a..

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1 Spazi riservat all uffici Cat. Classe Prt. del Città di Marsala Medaglia d r al Valre Civile SETTORE SERVIZI AL CITTADINO AREA SERVIZI SOCIALI ESENTE DA BOLLO AL COMUNE DI MARSALA SETTORE SERVIZI AL CITTADINO AREA ORGANIZZATIVA SERVIZI SOCIALI SERVIZIO DI ASSISTENZA ECONOMICA TEMPORANEA O CONTINUATIVA Oggett: richiesta del Servizi di Assistenza Ecnmica nel rispett del Reglament Cmunale apprvat dal Cnsigli Cmunale cn Delibera n 14 del 01/02/2012. Mdulistica Cmune di Marsala Il/la sttscritt/a.. nat/a a il / /. Cdice Fiscale e residente in.. (Prvincia ) C.A.P.. Via..... n.... Telefn / Fax /.. . Eventuale altr dmicili (se divers dalla residenza) Cmune.. ( Prvincia ) C.A.P.. Via n. Telefn /... (Da cmpilare a cura del presentatre sl se divers dal richiedente) Presentata da.... (Cgnme e Nme ) Sigla del richiedente nella qualità di incaricat dal richiedente cn sede in Via n Telefn /.. Fax / (n.b. i mduli dvrann essere sttscritti in gni pagina)

2 CHIEDE Per la stt indicata mtivazine, la cncessine del seguente Servizi di Assistenza ecnmica: (segnare cn una crcetta la caselle crrispndente alla prpria situazine persnale e/ familiare) Cntribut Ecnmic Temprane 2 mesi Cntribut Ecnmic Cntinuativ 4 mesi Cntribut Ecnmic Cntinuativ 10 mesi Mtivazine: 1. vedv/a, cn figli primgenit di anni.; 2. nubile/celibe, cn figli primgenit di anni nn ricnsciut dall altr genitre; 3. situazini di allntanament abbandn del cniuge, cn figli primgenit di anni...; 4.legalmente separat/a, divrziat/a, cn figli primgenit di anni (in cas di affid cndivis, ai sensi della L.54/2006, può fare dmanda il genitre che abbia il figli iscritt nel prpri stat di famiglia anagrafic). 5) nubile/celibe, cn figli primgenit di anni ricnsciut dall altr genitre nn cnvivente; 6) disccupat; 7) inccupat; 8) cniuge in stat di detenzine cn figli primgenit di anni.; 9) Persna sla che ha cmpiut gli anni 60; 10) Sggett nn cllcabile al lavr ppure invalid al 100% cn accmpagnament. A TALE SCOPO DICHIARA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 28/12/2000, N. 445, CONSAPEVOLE DELLE RESPONSABILITÀ PENALI CUI PUÒ ANDARE INCONTRO IN CASO DI DICHIARAZIONI MENDACI (ART. 76 D.P.R. 28/12/2000 N. 445): Di essere a cnscenza: - dei requisiti di ammissine previsti nel Reglament Cmunale del Servizi di Assistenza Ecnmica apprvat dal Cnsigli Cmunale cn delibera n 14 del 01/02/2012; - che sarann esclusi dal Servizi di Assistenza Ecnmica i cittadini stranieri che: 1. prducn un reddit persnale e familiare al di spra del minim vitale ; 2. nn sn residenti da almen un ann nel Cmune di Marsala ; 3. se stranieri extracmunitari, nn sn in pssess di permess di sggirn e nn risultan essere residenti da almen un ann nel Cmune; 4. alle eventuali cnvcazini da parte dell Assistente Sciale nn si presentan al cllqui funzinale all istruttria dell istanza; 5. risultan ccupati; 6.. percepiscn altri cntributi dai Servizi Sciali, ad esclusine del cntribut strardinari, cme previst dal reglament; 7. Nn sn in pssess dei requisiti specifici di ammissine al mment della presentazine dell istanza;

3 8. relativamente ai nuclei familiari mn-genitriali, si trvin nelle seguenti situazini: 8.1. quand il genitre del figli primgenit risulta essere in stat di cnvivenza di cppia cn altri familiari cntrae matrimni; 8.2. a seguit del ricnsciment del figli primgenit da parte di entrambi i genitri, se cnviventi; 8.3. in cas ricver del figli primgenit press strutture residenziali; 8.4. quand il minre abbia raggiunt il 7 il 16 ann di età (a secnda del tip di cntribut). 9. nn allegan all istanza la dcumentazine richiesta nell avvis pubblic e nel Reglament del Servizi di Assistenza Ecnmica, per la specificità del servizi richiest; 10. risultan, nel crs dell ann di riferiment, inseriti in maniera cntinuativa in servizi di pubblica utilità da parte del Cmune di Marsala in prgetti del P.d.Z. del Distrett n.52 Marsala-Petrsin. CHE IL PROPRIO NUCLEO FAMILIARE SI COMPONE COME APPRESSO: Nme e Cgnme Lug e Data di nascita Stat civile Dichiarante Cniuge Figli Figli Figli ALTRI FIGLI NON CONVIVENTI Nme e Cgnme Lug e data di nascita Stat civile

4 DICHIARA ALTRESI (segnare cn una crcetta le caselle crrispndenti alla prpria situazine individuale/familiare e reddituale/patrimniale): di essere cittadin italian e di essere residente nel Cmune di Marsala dal ; di essere in pssess del permess di sggirn ed essere residente nel Cmune di Marsala dal di gdere di altri cntributi e/ prestazini ergate da questa amministrazine ( indicare la tiplgia del cntribut) ; di gdere di altri cntributi e/ prestazini ergate da altre amministrazini (indicare la tiplgia del cntribut e l amministrazine ergante) ; di essere stat ammess/a nell ann al benefici del seguente cntribut ecnmic: temprane cntinuativ strardinari cntribut farmaci gestante nubile ex detenut di essere iscritt al Centr dell impieg in quant disccupata/ dal di essere iscritt al Centr dell impieg in quant inccupata/ dal che nel crs dell ann si è verificata una situazine familiare e persnale che ha ridtt le risrse ecnmiche del prpri nucle familiare (indicare la mtivazine) ; di essere in pssess del certificat di nn cllcabilità rilasciat dalla Cmmissine medic legale dell ASP ai sensi della Legge 68 del 1999; di essere cnvivente cn: (indicare le generalità e/ il grad di parentela) ; essere sl e di avere cmpiut gli anni 60 (indicare la data di nascita): di frmare un nucle mn-genitriale (art. 1 del Reglament cmunale citat), cn figli primgenit iscritt nel prpri stat di famiglia anagrafic dal per la seguente mtivazine: 1. vedv/a; 2. nubile/celibe, cn figli primgenit nn ricnsciut dall altr genitre; 3. situazini di allntanament abbandn del cniuge, cn figli primgenit minre; 4. legalmente separat/a, divrziat/a (in cas di affid cndivis ai sensi della L.54/2006, può far dmanda il genitre che ha il figli iscritt nel prpri stat di famiglia anagrafic); 5) nubile/celibe, cn figli primgenit ricnsciut dall altr genitre nn cnvivente.

5 Indicare le generalità del figli primgenit che il prpri cniuge è in stat di detenzine dal ; Indicare le generalità del figli primgenit: ; che i parenti bbligati per legge ai sensi dell art.433 c.c. nn sn nelle cndizini ecnmiche di assicurare gli alimenti; altr (dichiarazini utili per cmprvare la prpria cndizine di necessità) Di essere cnsapevle che: - i requisiti di ammissine al Servizi, pena la nn ammissibilità al servizi stess, devn essere psseduti alla data di scadenza del band e devn permanere per tutt il perid fin all assegnazine del cntribut; -la perdita, anche di un sl dei requisiti, cmprta l esclusine dal benefici la riduzine del cntribut, a partire dalla data della perdita del requisit stess; - qualra un dei requisiti si mdifichi nel perid intercrrente tra la presentazine dell istanza e l assegnazine del cntribut, il dichiarante deve cmunicarl per iscritt; - i sggetti che abbian indebitamente riscss i cntributi a seguit di dichiarazini mendaci a seguit di mancata cmunicazine della perdita dei requisiti che hann cnsentit l access al servizi sn tenuti a rimbrsare, cn effett immediat, le smme indebitamente intritate; - in cas di mancat intrit delle smme indebitamente riscsse il sggett richiedente e tutti i cmpnenti del nucle familiare cnvivente nn ptrann accedere, nell ann successiv, ad alcun servizi ecnmic previst nel Reglament Cmunale; - avvers i sggetti che, in presenza di accertata indebita ergazine dei cntributi, nn prvvedan, dp la cntestazine, alla restituzine delle smme in frma vlntaria, si prcederà ad inltrare denunzia alla cmpetente Autrità Giudiziaria. - l'amministrazine Cmunale, secnd l stanziament previst n e l bilanci a n n u a l e, stabilirà il quantum ecnmic da crrispndere a ciascun sggett ammess al Servizi di Assistenza Ecnmica; - l Amministrazine Cmunale determinerà, per ciascun servizi di assistenza ecnmica, gli Enti territriali da cinvlgere nell svlgiment dei cntrlli amministrativi finalizzati all accertament della rispndenza di quant autcertificat e prdtt nell ambit dell istanza; - per il cntribut ecnmic temprane e cntinuativ 4 e 10 mesi, ai fini dei cntrlli, si prcederà al srteggi di un campine pari al 30% del ttale delle istanze presentate; - gli accertamenti relativi all stat di cnvivenza per i sggetti ammessi al Cntribut Ecnmic Cntinuativ per 4 e 10 mesi verrann effettuati dal Cmand di Plizia Municipale, su specific elenc nminativ trasmess dal respnsabile del prcediment amministrativ; - l uffici amministrativ, in cas di esit negativ dell istruttria, cmunicherà all interessat/a: a) la mtivazine; b) i nminativi dei respnsabili del prcediment tecnic (Ass. sciali); c) il nminativ del respnsabile del prcediment amministrativ; d) il termine entr cui presentare eventuale richiesta di riesame dell istanza. Avvers gni prvvediment negativ può essere presentata richiesta di riesame al Dirigente del Settre Servizi al Cittadin, entr e nn ltre 10 girni dalla data di ricezine della cmunicazine di rigett della dmanda. Il Dirigente, valutata la richiesta di riesame, sentit il respnsabile del prcediment amministrativ e tecnic nnché la respnsabile dei Servizi Sciali del Cmune, esprime il su parere entr 20 girni dalla data di presentazine della medesima richiesta. Di impegnarsi a cmunicare tempestivamente al persnale tecnic e/ amministrativ dell Uffici Slidarietà Sciale qualsiasi variazine che cmprti la mdifica dei requisiti di access del manteniment del benefici già cncess.

6 Rispett alle necessità spra evidenziate, ALLEGA i seguenti dcumenti (segnare cn una crcetta la casella crrispndente alla prpria situazine persnale, allegand la dcumentazine indicata per i stt indicati cntributi): Per il CONTRIBUTO ECONOMICO TEMPORANEO: attestazine I.S.E.E. relativa ai redditi dell ann precedente, ai sensi della nrmativa vigente; cpia del cdice fiscale; Cpia IBAN; Cpia del permess di sggirn, se trattasi di sggett immigrat; ftcpia del dcument di ricnsciment in crs di validità. N.B. Dichiara altresì che, alla data di presentazine dell istanza per il cntribut in questine, nn ha ptut presentare il mdell I.S.E.E. cn i redditi relativi all ann precedente a causa della mancanza del CUD; si riserva di presentare il suddett I.S.E.E nn appena ne sarà in pssess e cmunque entr e nn ltre la data di scadenza indicata nell avvis pubblic; in mancanza di ciò è a cnscenza che la pratica sarà definitivamente archiviata. Per il CONTRIBUTO ECONOMICO CONTINUATIVO: ftcpia del dcument di ricnsciment in crs di validità; attestazine I.S.E.E. relativa all ann precedente, ai sensi della nrmativa vigente; cpia del cdice fiscale; cpia IBAN; per i sggetti invalidi, cpia del certificat di nn cllcabilità rilasciat dalla Cmmissine medic legale dell ASP ai sensi della Legge 68 del 1999 certificat di invalidità civile al 100%, cn diritt all accmpagnament, rilasciat dalla Cmmissine medic-legale dell A.S.P.; per i cniugi di detenuti, cn figli primgenit di età cmpresa fra 0 e 15 anni, certificat attestante la detenzine e/ gli arresti dmiciliari h 08,00 20,00; per i genitri sli, certificazine attestante la cndizine di nucle mn-genitriale; cpia di reglare permess di sggirn, se trattasi di sggett immigrat; Altr: (indicare la dcumentazine allegata utile per cmprvare la prpria cndizine dichiarat).. N.B. Dichiara altresì che, alla data di presentazine dell istanza per il cntribut in questine, nn ha ptut presentare il mdell I.S.E.E. cn i redditi relativi all ann precedente a causa della mancanza del CUD; si riserva di presentare il suddett I.S.E.E nn appena ne sarà in pssess e cmunque entr e nn ltre la data di scadenza indicata nell avvis pubblic; in mancanza di ciò è a cnscenza che la pratica sarà definitivamente archiviata. Marsala lì, FIRMA

7 Tutela delle persne e di altri sggetti al trattament dei dati persnali. Ai sensi dell art. 13 del Decret Legislativ n 196 del 30 giugn 2003 si infrma che i dati persnali frniti a quest Ente Cmunale nell ambit del prcediment cui è inserita la presente istanza, sarann ggett di trattament, svlt cn senza l ausili di sistemi infrmatici, nel pien rispett della nrmativa istitutiva dal Cmune di Marsala. Di tale trattament è titlare il Cmune di Marsala. I dati sarann resi dispnibili a terzi, nei limiti e nelle mdalità previsti dalla nrmativa vigente. Marsala lì, FIRMA Eventuali infrmazini ptrann essere acquisite press: l Sprtell Unic di access, sit in Marsala, nella via G. Falcne n.5, nei girni di Lunedì, Mercledì e Venerdì dalle re 9,00 alle re 12,30 e di Martedì e Givedì dalle re alle re Il mdul di dmanda ptrà essere scaricat dal seguente sit internet:

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