CAP/CITTÀ POSIZIONE OPZIONE DI CERTIFICAZIONE PER LA QUALE SI RICHIEDE LA REGISTRAZIONE IDENTIFICAZIONE DEL SOTTOCAMPO DI APPLICAZIONE/PRODOTTO

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1 ORGANIZZAZIONE RAGIONE SOCIALE INDIRIZZO SEDE LEGALE PERSONA RIFERIMENTO CAP/CITTÀ POSIZIONE PARTITA IVA SITO INTERNET TELEFONO FAX OPZIONE DI CERTIFICAZIONE PER LA QUALE SI RICHIEDE LA REGISTRAZIONE OPZIONE 1 - Certificazione Individuale OPZIONE 3 - Certificazione Individuale schema equivalente Un singolo produttore richiede la certificazione GLOBALGAP/SCHEMA EQUIVALENTE. OPZIONE 2 - Certificazione di Gruppo OPZIONE 4 - Certificazione di Gruppo schema equivalente Un Gruppo di Produttori richiede la certificazione GLOBALGAP/SCHEMA EQUIVALENTE. IDENTIFICAZIONE DEL SOTTOCAMPO DI APPLICAZIONE/PRODOTTO FV Frutta e Verdura Prodotto/i coltivato/i : FO Fiori e Piante Ornamentali Prodotto/i coltivato/i : Paese/i di commercializzazione: L Organizzazione fa parte di un gruppo più grande SI NO Se SI, quale: Anno di costituzione dell Organizzazione: Sede gruppo: Fatturato approssimativo dell'ultimo anno: E stata utilizzata una società di consulenza per la preparazione dei documenti richiesti dallo standard GLOBAGAP : SI NO Nome di tale eventuale società (1): Eventuali certificazioni GLOBALGAP GGN e n di registrazione/i globalgap precedente/i (ove presenti): Se SI, nome dell ente di certificazione: Il certificato è in corso di validità SI NO Eventuali certificazioni di sistema o di prodotto agroalimentare già ottenute (es.iso 9001, ISO BRC, IFS, ecc.): SI NO Se SI, nome dell ente di certificazione: Il certificato è in corso di validità SI NO (1) Il nome della società di consulenza permette ad di evitare possibili conflitti di interesse tra l'attività di certificazione e l'attività delle società collegate

2 La Sede legale è un sito oggetto della certificazione SI SITI OGGETTO DELLA CERTIFICAZIONE NO Sito/i di COLTIVAZIONE (compilare l allegato 2 indicando i dettagli del sito/i n ha, prodotti per sito,ed indirizzo di ogni sito produttivo.. ) Esclusione della fase di raccolta? SI NO (Se si allegare giustificazione da presentare al Segretariato Globalgap) Il prodotto viene manipolato?( manipolazione dove il prodotto potrebbe avere contatto fisico con altri materiali e sostanze, ad esclusione della raccolta e trasporto in azienda dal punto di raccolta al primo punto di stoccaggio/imballaggio vedasi definizioni GLOBALGAP rif. Allegato I.1 78) NO Dichiaro, sotto la mia responsabilità, che il prodotto in oggetto non subisce alcuna manipolazione/imballaggio presso aziende/strutture proprie e/o che lavorino per nostro conto, prima della vendita. (vedi allegato 2) Nome cognome (in stampatello): Posizione: SI Sito/i di MANIPOLAZIONE (indicare i dettagli del sito/i, specificando nell allegato 2 quali prodotti vengono manipolati inserire eventuale GGN) Denominazione Indirizzo Persona riferimento Telefono Fax Eventuali certificazioni del sistema di gestione/prodotto già ottenute dal sito di manipolazione, es: BRC/IFS/SQF 2000 etc SI NO.. *specificare se i prodotti sono confezionati anche per altri produttori certificati Globalgap MARCHI REGISTRATI (con il/i quale/i l organizzazione commercializza il prodotto oggetto della certificazione) Prodotto coltivato: Marchio: DICHIARAZIONE DEL CLIENTE DICHIARAZIONE DI CUSTODIA DEL PRODOTTO (solo nel caso di manipolazione): Dichiaro, sotto la mia responsabilità, che tutti i prodotti, sia quelli oggetto della certificazione che gli altri commercializzati (eventualmente originati da prodotti certificati), provengono da operazioni di manipolazione (salvo che la manipolazione risulti esclusa dal campo di applicazione).

3 DICHIARAZIONE DI IMPEGNO: Dichiaro, sotto la mia responsabilità, di aver letto e compreso le indicazioni ed i requisiti fissati nel documento GLOBALGAP Regole Generali Frutta e Verdura, nella edizione corrente, incluso il pagamento dell attuale quota associativa, definita da GLOBALGAP. AUTORIZZAZIONE ALLA COMUNICAZIONE OBBLIGATORIA DI INFORMAZIONI AD GLOBALGAP: Autorizzo, sotto la mia responsabilità, alla divulgazione dei dati obbligatori richiesti da GLOBALGAP circa: N del Certificato/Registrazione, Tipo di organizzazione (produttore o gruppo di), nome dello schema e versione, opzione scelta, paesi di coltivazione, campo di applicazione del certificato (manipolazione delle colture/derrate), Nome dell Organismo di Certificazione, data dell ultima verifica dell OdC, Data di validità del Certificato. Autorizzo altresì alla divulgazione da parte di GLOBALGAP ai suoi membri delle informazioni base circa: Nome, Recapito, Nome Commerciale del Produttore/Gruppo di e indirizzo , Stato della Certificazione, Dichiarazione di Custodia del prodotto relativa a tutti i prodotti registrati (qualora disponibile) In relazione al D.Lgs. 196/03 relativo al trattamento dei dati personali, dichiaro di avere ricevuto l informativa qui allegata e/o contenuta nel Regolamento per la certificazione relativamente al trattamento dei miei dati. Premesso che, come indicato al punto 4 dell informativa di cui sopra, i miei dati personali potranno essere utilizzati per l invio di comunicazioni commerciali mediante strumenti elettronici (posta elettronica, telefax, messaggi Sms o Mms, o di altro tipo) acconsento non acconsento all invio di dette comunicazioni. il Timbro e Firma (Specificare il nome e la funzione) Spazio da compilare a cura di Agroqualità NUMERO DI REGISTRAZIONE GLOBALGAP ASSEGNATO: AG GBG - ACCORDO DI SUB-LICENZA DEL: DATA DI ASSEGNAZIONE:

4 Allegato 2 * alla Richiesta di Registrazione - Dettagli dei Prodotti e dei Siti di Produzione Nome Azienda Prodotto Indirizzo Sito Produttivo SAU (ha) Coltura Protetta/ Coltura Pieno Campo Paese di Destinazione Periodo Previsto di Raccolta (gg/m/a) Esclusione della Raccolta Esclusione Della Manipolazione Prima raccolta ** * Se non sufficiente Fotocopiare ed allegare altro foglio ** Indicare se sullo stesso appezzamento ci sono più cicli

5 Allegato al Questionario Informativo Informativa ai sensi dell art. 13 del Dlgs 196/2003 Ai sensi dell art. 13 del Dlgs 196/2003, ed in relazione ai Vostri dati (ad esempio: ragione sociale; indirizzo sede principale ed eventuali sedi secondarie; nominativo e dati anagrafici dei legali rappresentanti; numeri di telefono; codice fiscale e partita iva; coordinate bancarie; altri dati inerenti la Vostra attività economica necessari all esecuzione del contratto) da Voi direttamente fornitici e/o da noi acquisiti nel corso del rapporto contrattuale o precontrattuale, Vi informiamo di quanto segue. 1. Il trattamento cui saranno sottoposti i Vostri dati personali è diretto: a) alla formulazione di offerte e alle altre attività finalizzate alla costituzione del rapporto contrattuale; b) all espletamento da parte della nostra società delle attività di adempimento di obblighi contabili e fiscali, di amministrazione della clientela, di gestione ed esecuzione dei contratti di fornitura dei nostri prodotti, di gestione dei pagamenti e dell eventuale contenzioso, di adempimento degli obblighi di legge e nei confronti degli enti di accreditamento, all inserimento nelle pubblicazioni periodiche della nostra Società; c) allo svolgimento di attività di informazione e promozione circa i nostri servizi 1. In relazione alle finalità indicate al punto 1, il trattamento dei dati personali da noi acquisiti potrà essere svolto manualmente ovvero con l ausilio di mezzi informatici, elettronici o comunque automatizzati e potrà consistere, alternativamente o congiuntamente, in operazioni di registrazione, conservazione, organizzazione, elaborazione, selezione, raffronto, estrazione, comunicazione, cancellazione, distruzione dei dati stessi; 2. Relativamente ai Vostri dati personali che ci sono stati da Voi direttamente forniti e/o che sono stati da noi acquisiti, non è necessaria una espressa manifestazione di consenso al trattamento, alla diffusione e alla comunicazione verso i destinatari di cui al successivo punto 7, purché ciò avvenga per le finalità indicate alle lettere a) e b) del punto 1, essendo tale consenso presunto dalla legge ovvero comunque non obbligatorio. 3. Per quanto riguarda invece il trattamento dei Vostri dati personali per le finalità di cui alla lettera c) del punto 1, è necessaria una Vostra manifestazione di consenso, del tutto facoltativa, per l invio di comunicazioni commerciali attraverso sistemi automatizzati di chiamata e comunicazioni elettroniche quali: posta elettronica, telefax, messaggi Mms, Sms o di altro tipo. 4. Titolare dei dati personali da Voi direttamente fornitici e/o da noi acquisiti è la sottoscritta società. 5. I dati personali da noi acquisiti potranno essere comunicati, per analogo trattamento, ad altre società del gruppo al quale, in base alla disciplina dettata dall art codice civile, appartenga la nostra società. 6. I Vostri dati personali potranno essere comunicati, anche al di fuori dell ambito territoriale dell Unione Europea, alle seguenti categorie di soggetti: corrieri/spedizionieri, istituti bancari ed intermediari finanziari non bancari; amministrazione postale servizio postel; agenti, studi professionali e società di consulenza per l espletamento da parte di tali soggetti dei servizi di assistenza in materia contabile, fiscale, gestione contenzioso e recupero crediti; consulenti ed imprese incaricati della manutenzione del sistema informativo aziendale; società di revisione, Pubbliche Amministrazioni, enti o organizzazioni ai quali la nostra società è tenuta a comunicare i dati per obblighi di legge o contrattuali (es: CISQ, IACS, SINCERT, ecc). Teniamo a precisare che i soggetti appartenenti alle categorie di cui sopra ai quali i Vostri dati personali possono essere comunicati, utilizzeranno tali dati in qualità di titolari, ad eccezione dei soggetti nominati responsabili. 7. I Vostri dati personali verranno a conoscenza dei soggetti nominati responsabili e di quelli nominati incaricati che hanno necessità di trattarli per l espletamento degli incarichi e delle funzioni a loro affidati. 8. I Vostri dati personali potranno essere soggetti a diffusione tramite inserimento nelle nostre pubblicazioni periodiche (registri, elenchi, newsletter ecc.) o sul sito internet della nostra società. 9. La legge Vi riconosce una serie di diritti (art. 7 D.Lgs. 196/2003), tra cui quello di opporvi per motivi legittimi al trattamento in questione, di ottenere dal titolare del trattamento la conferma dell esistenza o meno di Vostri dati personali e che tali dati personali vengano messi a Vostra disposizione in forma intelligibile; quello di conoscere l origine dei dati nonché la logica e le finalità su cui si basa il trattamento; quello di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima, il blocco, per i dati trattati in violazione della normativa vigente, o la certificazione e l aggiornamento e, se vi è interesse, l integrazione dei dati stessi.