QUESTIONARIO DI BASELINE - UOMO SIEROPOSITIVO

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1 ISTRUZIONI PER IL PERSONALE DELLO STUDIO: Al momento dell'arruolamento nello studio chiedere ai partecipanti di completare il questionario di baseline. Assicurarsi di distribuire il questionario appropriato. Al completamento, il questionario deve essere raccolto in una busta sigillata e inviato al Centro di coordinamento. ISTRUZIONI PER I PARTECIPANTI ALLO STUDIO: Al momento dell'arruolamento compilare questo questionario di baseline e restituirlo al personale dello studio nella busta sigillata. Assicurarsi di completare il questionario appropriato. Criteri dello studio Lei e il suo partner dello studio avete avuto rapporti sessuali non protetti (intesi come rapporti con penetrazione anale o vaginale senza l'uso del preservativo) almeno una volta il mese scorso?, continuare con il resto del questionario, discutere l'eleggibilità allo studio con il personale clinico. NUMERO DELLO STUDIO da completare in anticipo da parte del personale clinico Data: - - GG MM AAAA. IDENTIFICAZIONE DEL PARTNER SIERONEGATIVO. Numero dello studio del partner sieronegativo da completare in anticipo da parte del personale clinico - il personale deve verificare il nome del partner con. Sesso e data di nascita del partner Uomo Data di nascita del partner: - - sieronegativo GG MM AAAA Donna. Qual è la data approssimativa in cui ha avuto rapporti sessuali non protetti con il partner sieronegativo dello studio per la prima volta? (Si prega di indicare il mese e l'anno se si ricorda la data) - MM AAAA. CARATTERISTICHE DEMOGRAFICHE. Lei è?. Qual è la sua data di nascita? Uomo Transessuale (Donnaà Uomo) - - GG MM AAAA. Lei si considera? (Si prega di selezionare UNA SOLA RISPOSTA) Bianco Asiatico Nero Ispanico Altro (specificare). In quale paese è nato? Version. Pagina di

2 . Lei si considera?. Livello di istruzione Omosessuale Eteresessuale Bisessuale Altro (specificare) Istruzione non formale Inferiore alla scuola superiore/meno di anni Scuola superiore o similare Formazione professionale College o università. ANAMNESI DELL'HIV. Quando le è stato diagnosticato l'hiv? AAAA. In che modo ritiene di aver contratto l'hiv? Facendo sesso con un uomo Facendo sesso con una donna Scambiando aghi o siringhe con un'altra persona Tramite trasfusione di sangue o altre procedure Pungendomi con un ago o altra esposizione sul lavoro (esposizione professionale) Sono nato con l'hiv n so. Quando ha iniziato la terapia ART? AAAA. La preghiamo di indicare la percentuale di trattamento contro l'hiv assunto nell'ultimo mese facendo un segno sulla linea a fianco (da % a %). % % %. Ha saltato i suoi trattamenti contro l'hiv per più di volte di fila in qualsiasi momento negli ultimi mesi?. Lei confida al suo partner se ha saltato dei dosaggi della ART? n applicabile. n salto dosaggi Version. Pagina di

3 . Qual è la sua carica virale dell'hiv più recente? n rilevabile: < copies/ml Rilevabile: copies/ml n so. SALUTE GENERALE. Le è mai stata diagnosticata da un dottore una delle seguenti condizioni? Epatite B cronica Epatite C cronica. Lei è circonciso?. Ha assunto per via endovenosa sostanze senza prescrizione medica negli ultimi mesi?. Se sì, negli ultimi mesi ha scambiato siringhe con il suo partner sieronegativo?, passare alla domanda.. ANAMNESI di infezioni a trasmissione sessuale. Negli ultimi mesi ha avuto infezioni a trasmissione sessuale? n so. Se si', quali infezioni a trasmissione sessuale ha avuto? (Selezionare PIU' DI UNA RISPOSTA, se applicabile) Sifilide Gonorrea Chlamydia Herpes genitale acuto Herpes genitale cronico Condiloma LGV (Linfogranuloma venereo) 8 Altro (specificare). Sta assumendo una terapia di aciclovir su base giornaliera a lungo termine (> mese) per l'herpes genitale? Version. Pagina di

4 . Attualmente ha uno o più dei seguenti sintomi? (Selezionare PIU' DI UNA RISPOSTA, se applicabile) Nessun sintomo Secrezioni dal pene Perdite anali Dolore mentre urina Dolore o prurito nell'area genitale Dolore all'ano Rossore o rash nell'area genitale o dell'ano 8 Sanguinamento anale. Ha mai fatto un check-up per le infezioni a trasmissione sessuale? Se sì, indichi la data dell'ultimo check-up: - - GG MM AAAA. ATTIVITA' SESSUALE. Quante volte in totale ha avuto rapporti sessuali PROTETTI (rapporti sessuali con penetrazione anale o vaginale usando un preservativo) con il suo partner sieronegativo negli ultimi mesi? (il numero approssimativo è accettabile). Quante volte in totale ha avuto rapporti sessuali NON PROTETTI (rapporti sessuali con penetrazione anale o vaginale senza usare un preservativo) con il suo partner sieronegativo negli ultimi mesi? (il numero approssimativo è accettabile) Nessuna - volte - volte - volte > volte - volte - volte - volte Se il suo partner è un uomo, risponda alla domanda. e poi passi alla domanda.. Se il suo partner è una donna risponda alla domanda., poi continui con la.. > volte Version. Pagina di

5 . RISPONDERE SOLO SE IL PARTNER E' UN UOMO Indichi il numero di volte in cui ha svolto ciascuna attività sessuale senza preservativo con il suo partner sieronegativo negli ultimi mesi selezionando una casella per ogni riga. In questo caso la preghiamo di includere anche il sesso orale. Il numero approssimativo è accettabile. Nessuna - volte - volte - volte > volte Sesso anale Lei ha inserito il pene nell'ano del suo partner e ha eiaculato all'interno Lei ha inserito il pene nell'ano del suo partner, ma non ha eiaculato all'interno Il suo partner ha inserito il pene nel suo ano Sesso orale Lei ha inserito il pene nella bocca del suo partner e ha eiaculato all'interno. RISPONDERE SOLO SE IL PARTNER E' UNA DONNA Indichi il numero di volte in cui ha svolto ciascuna attività sessuale senza preservativo con la sua partner sieronegativa negli ultimi mesi selezionando una casella per ogni riga. In questo caso la preghiamo di includere anche il sesso orale. Il numero approssimativo è accettabile. Nessuna - volte - volte - volte > volte Sesso vaginale Lei ha inserito il pene nella vagina della sua partner e ha eiaculato all'interno Lei ha inserito il pene nella vagina della sua partner, ma non ha eiaculato all'interno Sesso anale Lei ha inserito il pene nell'ano della sua partner e ha eiaculato all'interno Lei ha inserito il pene nell'ano del suo partner, ma non ha eiaculato all'interno Sesso orale Lei ha inserito il pene nella bocca della sua partner e ha eiaculato all'interno Version. Pagina di

6 TUTTI I PARTECIPANTI DEVONO RISPONDERE ALLE DOMANDE SEGUENTI. Facendo riferimento all'ultima volta in cui lei e il suo partner sieronegativo avete avuto un rapporto sessuale senza preservativo, quali sono state le motivazioni principali per non usarlo? (Selezionare più di una casella se necessario). Negli ultimi mesi ha avuto rapporti sessuali protetti con il suo partner sieronegativo nei quali il preservativo si è rotto? 8 9 Ritengo che il rischio di trasmissione dell'hiv sia molto basso Cercavamo di concepire un figlio n avevamo un preservativo E' più piacevole senza il preservativo Ho difficoltà a mantenere l'erezione e/o eiaculare quando uso un preservativo Ero sotto l'effetto dell'alcol o di droghe Il mio partner non voleva usare il preservativo n volevo/trovavo difficile parlare dell'uso del preservativo con il mio partner I preservativi sono troppo costosi n ci ho pensato Altro, specificare. Ha intrapreso una delle seguenti pratiche sessuali con il suo partner sieronegativo negli ultimi mesi? Fisting (pratica sessuale che prevede l'introduzione dell'intera mano nella vagina o nell'ano) Uso di giocattoli erotici Se sì, durante il sesso si è verificato un sanguinamento? Version. Pagina di

7 . Di seguito è riportato un elenco di affermazioni sull'hiv. La preghiamo di leggere attentamente ciascuna affermazione e di spuntare nella colonna la casella che meglio rappresenta il suo punto di vista. Selezioni una sola risposta per riga. Grazie ai nuovi farmaci antivirali, le persone con HIV/AIDS vivono più a lungo/possono avere un'aspettativa di vita normale Poiché la terapia anti-hiv è così semplice da assumere e ha così pochi effetti collaterali, le persone non dovrebbero preoccuparsi di diventare sieropositive Se la carica virale di una persona sieropositiva non è rilevabile, l'uso del preservativo nei rapporti sessuali con una persona sieronegativa non è necessario. Sono d'accordo n sono né d'accordo né in disaccordo Sono in disaccordo Version. Pagina di

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