UN NUOVO MODELLO MATEMATICO PREDITTIVO DELL'INSUFFICIENZA EPATICA POST-OPERATORIA

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1 Università di Verona Dipartimento di Chirurgia Chirurgia Generale A Policlinico G.B. Rossi Direttore: Prof. A. Guglielmi UN NUOVO MODELLO MATEMATICO PREDITTIVO DELL'INSUFFICIENZA EPATICA POST-OPERATORIA A. Valdegamberi, A. Ruzzenente, C. Iacono, F. Bagante, S. Conci, T. Campagnaro, A. Dorna, M. Costa, A. Guglielmi Padova, 13 dicembre 2013

2 Background Nel trattamento dei tumori primari e secondari del fegato vi è un impiego sempre maggiore di epatectomie estese Negli ultimi anni si è assistito ad un incremento della sicurezza nelle resezioni epatiche con bassi tassi di mortalità peri-operatoria Un accurato planning preoperatorio, che include il calcolo volumetrico, la valutazione della funzione epatica ed un attenta gestione perioperatoria, permette un miglioramento dei risultati Imamura 2003, Van den Broek 2008, Kamiyama 2010

3 Mortalità Globale 4.7% 60% Correlate all insufficienza epatica 40% Non correlate all insufficienza epatica 2 decessi intraop 3 emorragie postop 3 cause cardiopolmonari 2 sepsi 9 altro

4 Rischio di insufficienza epatica post-operatoria Funzione epatica Child Pugh MELD Volumetria epatica 3D - TC ICG test Scintigrafia Insufficienza epatica post-operatoria

5 Obiettivo dello studio Identificare un nuovo modello prognostico capace di predire il rischio di insufficienza epatica post-operatoria (IEPO) in pazienti affetti da cirrosi, colestasi o steatosi/steatoepatite post-chemioterapia o sottoposti ad epatectomie maggiori

6 Pazienti e Metodi resezioni epatiche Metastasi 43% Benigni 8% Titolo del grafico Colangioca. 22% HCC 27% HCC 101 pazienti Epatectomie maggiori Epatectomie in fegato affetto da cirrosi, colestasi, steatosi or steatoepatite postchemioterapia

7 Pazienti e Metodi Future remnant liver volume (FRLV-volumetria basata sulla CT) Test di funzione epatica (ICGR15) Profilo biochimico preoperatorio: AST, ALT, aptt, PT-INR, bilirubin, albumin, Na, K, Cl. insufficienza epatica post-operatoria Bilirubina > 3 mg/dl in 5 a gpo PT (INR) > 1,7 in 5 a gpo Bilirubina > 7 mg/dl Ascite ( > 500 ml/die) Encefalopatia epatica

8 Pazienti e Metodi Colangiocarcinoma peri-ilare ICG R 15: 6.5% Total liver volume (TLV) 1516 ml Future remnant liver volume FRL (S6+7) 523 ml

9 Risultati caratteristiche clinico-patologiche Frequency (n) Età media (anni) 65 Genere (maschi) 77% Epatectomie Maggiori 44,5% (45) Epatectomie Minori 55,5% (56) Fegato normale 39,6% (40) Steatosi or steatoepatite 28,7% (29) Cirrosi 31,7% (32) Mortalità 4,5% (5) Morbidità 50,5% (51) Segni di IEPO 28,7% (29)

10 Risultati caratteristiche clinico-patologiche Tipo di Morbidità (n) % Ascite 13 21,7 Fistola biliare 5 8,1 Sanguinamento 1 1,6 Raccolta intra-addominale 8 12,9 Insufficienza renale 2 3,2 Polmonite 6 9,6 Versamento pleurico 16 25,8 Complicanze cardiache 2 3,2 Sepsi 3 4,8

11 Risultati Analisi Univariata ICG R15 (%) 8% > 8% No IEPO IEPO p 61 (75,3%) 20 (24,7%) 8 (40,0%) 12 (60,0%) 0,001 FRLV (%; mean) 67,9% 54,0% 0,050 Piastrine (10 3 /ml) < 200 > 200 AST (U/L) < 40 > 40 ALT (U/L) < 40 > 40 Bilirubina (mg/dl) < 1 > 1 Albumina (g/l) < 40 > 40 PT (INR) < 1,1 > 1,1 Na (mmol/l) < 140 > (37,0%) 51 (63,0%) 58 (71,6%) 23 (28,4%) 61 (75,3%) 20 (24,7% 66 (81,2%) 15 (18,8%) 19 (23,5%) 62 (76,5%) 68 (84,0%) 13 (16,0%) 23 (28,4%) 58 (71,6%) 10 (50,0%) 10 (50,0%) 7 (35,0%) 13 (65,0%) 7 (35,0%) 13 (65,0%) 13 (65,0%) 7 (35,0%) 8 (40,0%) 12 (60,0%) 13 (65,0%) 7 (35,0%) 12 (60%) 8 (40%) 0,288 0,004 0,001 0,117 0,134 0,06 0,008

12 Risultati Analisi Multivariata Hazard Ratio CI, 95% p ICG R15 (%) FRLV (%) Na (mmol/l) 2,99 1,2 7,7 0,022 0,31 0,09 1,0 0,05 0,42 0,2 0,7 0,001 Regressione logistica binomiale con metodo backward elimination, validazione interna con 5000 bootstrap re-sampling:

13 Modello matematico Probabilità di IEPO = Na < 140 Na 140 FRLV (%) ICG R 15 (%)

14 Case 1 Donna, 79 aa Colangiocarcinoma intraepatico Fegato sano GGT 150 U/L AST 33 U/L ALT 40 U/L Bilirubin 1,1 mg/dl Albumin 30 mg/dl PT INR 1,05 Esami bioumorali epatici normali Na+: 138 mmol/l Total liver volume: 1250 cm3 Tumor volume: 590 cm3 Future remnant liver (FRL): 303 cm3 FRL/TLV: 46% ICG R 15: 18%

15 Case 1 Na < 140 Na 140 FRLV:46 % 70% ICG R15: 18 % Post-operatorio: ascite per 20 giorni; esami bioumorali epatici normali Dimessa dopo 30 giorni, con esami bioumorali epatici normali e lieve ascite, controlata dalla terapia diuretica.

16 Case 2 Maschio, 74 aa. Colangioca. Intraductal Growth type DM type II GGT 230 U/L AST 15 U/L ALT 12 U/L Bilirubin 1,2 mg/dl Albumin 32 mg/dl PT INR 1,06 Esami bioumorali epatici normali Na+: 140 mmol/l Total liver volume: 1726 cm3 Tumor volume: 310 cm3 Future remnant liver (FRL): 532cm3 FRL/TLV: 37% ICG R 15: 4,5%

17 Case 2 Na < 140 Na % FRLV:37 % ICG R15: 4,5 % Dimesso in 12 GPO con esami bioumorali epatici normali

18 Conclusioni Il modello matematico che include ICGR15, FRLV e Na è fortemente correlato a IEPO e potrebbe essere proposto come nuovo modello predittivo per incrementare i limiti di una sicura chirurgia epatica