La prevalenza di infezioni e dell uso di antibiotici nelle strutture residenzialiper anziani. I risultati del Progetto HALT Report Regionale

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1 La prevalenza di infezioni e dell uso di antibiotici nelle strutture residenzialiper anziani. I risultati del Progetto HALT Report Regionale Quale disegno di studio è stato utilizzato? Uno studio di prevalenza puntuale (Point Prevalence Survey - PPS) della frequenza di Infezioni Correlate all Assistenza (ICA) e Uso di Antibiotici sistemici (UA) nelle strutture socio-sanitarie per anziani. Il protocollo di studio è quello messo a punto dal Progetto Europeo HALT (Healthcare Associated infections in Long- Term care facilities in Europe; finanziato e promosso da ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control), al quale hanno aderito, nel 2013, 19 paesi dell Unione Europea per un totale di oltre 1000 strutture. La partecipazione allo studio, su base volontaria, è stata consentita tutte le strutture sociosanitarie residenziali per anziani, preferibilmente con assistenza infermieristica h24. La rilevazione dei dati è stata condotta in una singola giornata includendo tutti gli ospiti presenti in struttura alle 8 del mattino del giorno dello studio e residenti a tempo pieno, da almeno 24 ore. I dati sono stati raccolti da rilevatori interni alla struttura o operanti nell ambito della prevenzione del rischio infettivo dell Azienda Sanitaria medici o infermieri, precedentemente formati sul protocollo e gli strumenti di rilevazione dati durante un corso di formazione della durata di una singola giornata. Gli strumenti di raccolta del dato sono stati: Un questionario di struttura: per descrivere le caratteristiche della struttura relativamente a misure di prevenzione e controllo delle infezioni e politica dell uso di antibiotici; per descrivere la popolazione residente oggetto della rilevazione. Un questionario residente: per descrivere gli ospiti in corso di trattamento antibiotico e/o infezione, caratterizzando tipologia e finalità del trattamento, microrganismi associati, siti di infezione. Per la definizione di infezione sono stati utilizzati i criteri di McGeer del 2012, per la sorveglianza delle infezioni assistenziali nelle Long Term care americane (SHEA/CDC modificati in alcuni casi per meglio aderire al contesto europeo.

2 Sono stati inclusi nella rilevazione solo gli antibiotici sistemici. Sono stati esclusi gli antibiotici topici (pomate, colliri, etc ) e gli antivirali. Sono state incluse solo le infezioni non presenti o in incubazione al momento dell ingresso nella struttura (ICA). Il documento di consenso del Progetto IPSE ( ha analizzato, la fattibilità di diversi sistemi di sorveglianza delle infezioni nelle strutture residenziali per anziani. Il documento sottolinea la difficoltà in questo momento di avviare sistemi di sorveglianza attivi e continuativi nelle strutture residenziali territoriali e propone di utilizzare il più possibile le fonti informative correnti affiancate da studi di prevalenza ripetuti, per ottenere informazioni utili a promuovere una maggiore attenzione al problema, e rendere possibile nel futuro una sorveglianza continuativa. Chi ha partecipato allo studio in Piemonte? 63 strutture 46 RSA, 9 strutture private Anni Azzurri, 8 strutture appartenenti alle categorie Continuità assistenziale o Dimissioni Protette A livello Regionale si è deciso, dopo consultazione con i referenti di struttura di tutte le ASL, di analizzare anche le strutture CA/DP separatamente in considerazione delle loro peculiarità in termini di tipologia di pazienti e di carico assistenziale, i dati relativi a queste ultime non sono presenti all interno del report Nazionale. 35 erano strutture pubbliche, 10 privati no-profit e 18 privati for profit, in 3casi il dato era mancante. La dimensione media delle strutture era di 71 posti letto (min 4 -max 177). Il tasso di occupazione mediano è stato del 91,6%. L assistenza medica era fornita da un medico interno della struttura nel 14,3% dei casi, dal medico di medicina generale del singolo ospite nel 41,3% dei casi, sia dal medico di struttura che dal medico dell ospite nel rimanente 44,4% dellestrutture. Nelle strutture private Anni Azzurri nel 44,4% dei casi l assistenza risulta fornita dal medico di medicina generale dell ospite (MMG) e nel 55,6% dei casi dal medico di struttura, in nessun caso erano presenti entrambe le figure. Per la tipologia di struttura CA/DP le percentuali risultano sovrapponibili a quelle totali Quali sono le caratteristiche degli ospiti? 3984 ospiti, su 4095 presenti nel giorno della rilevazione, sono risultati eleggibili ed inclusi nello studio. Si sono osservate significative differenze nella composizione della popolazione residente delle diverse tipologie di strutture (RSA, strutture private anni azzurri (AZ), continuità assistenziale e dimissioni protette (CA/DP)), è sembrato utile pertanto analizzare anche separatamente le caratteristiche del campione. La popolazione residente di età superiore a 85 anni era del 50,7% nelle RSA, del 40,5% nelle strutture AZ e del 25,7% CA/DP. Il genere era prevalentemente femminile; i maschi sono stati il 27,4% degli eleggibili nelle RSA, il 25,6% nelle strutture AZ e il 36,1% nelle CA/DP). Relativamente al carico assistenziale: il 74,5%% dei residenti presentava incontinenza fecale e/o urinaria (46,5% nelle CA/DP), il 65,3% era allettato o non autonomo nella deambulazione (valore in linea

3 con tutte le tipologie di strutture) il 63,7% presentava disorientamento nel tempo e/o nello spazio (36,1% nelle CA/DP). L esposizione a procedure o dispositivi invasivi è risultata molto variabile: Il catetere urinario era in uso in media nel 7,5% dei casi, nello specifico delle strutture, 7,7% nelle RSA, 4,3% nelle strutture AZ, 20,1% nelle CA/DP il catetere vascolare era in uso in media nell 3,1% dei casi, in particolare nel 2,5% delle RSA, nell 1,7% delle strutture AZ e nel 25% delle CA/DP (la struttura n 113 ad elevato carico assistenziale aveva al suo interno una prevalenza del 7,6%). Le lesioni da pressione sono state riportate nell 8,5% di tutti i residenti, con elevate differenze in base alla tipologia di struttura: 8,1% delle RSA, 7,1% nelle strutture AZ e 23,6% delle CA/DP: dei 34 ospiti appartenenti a questa categoria 19 erano residenti nella struttura 113 Altri tipi di ferita erano presenti nel 9,3% dei residenti. Percentuali lievemente superiori erano presenti solo nelle CA/DP (12,5%), dei 18 ospiti con ferite 7 erano residenti nella struttura 113. Sono pochi gli ospiti che avevano subito un intervento chirurgico nei 30 giorni precedenti meno dell 1%, ma nelle strutture CA/DP questi rappresentavano l 8,3% di tutti i residenti eleggibili. (La struttura 113 è una CA/DP dipendente da una AO che effettua procedure ad elevata complessità) 100% Carico assistenziale 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 85 anni Maschi Disorientati Incontinenti Immobilizzati totale RSA AZ CA/DP

4 30% Procedure e dispositivi invasivi 25% 20% 15% 10% 5% 0% Cat. Urinario Cat. Vascolare Lesioni da pressione Altre ferite Operazione chirurgica Totale RSA AZ CA/DP Quante e quali infezioni correlate all assistenza? Durante lo studio 115 ospiti presentavano una infezione correlata all assistenza il giorno dello studio con una prevalenza pari a 2,9%, equivalente a 1 ospite ogni 30. La prevalenza di infezioni sale a 10,4% nelle strutture CA/DP (di queste 1/3 sono all interno della struttura 113 e il 40% sono infezione di cute e tessuti e il 27% sono infezioni delle basse vie respiratorie) Il 2% degli ospiti infetti presentava più di una infezione. Le infezioni delle vie respiratorie sono state le più frequenti (41,6% del totale). Prevalenza 1,2/100 ospiti. Di queste le infezioni delle basse vie respiratorie (24,7%) sono state le più rappresentate, seguite da raffreddore (10,6%), influenza (3,5%) e polmoniti (4%). Il secondo sito di infezione è risultato essere la cute: 23,5%, in particolare infezioni di cute, tessuti molli o ferite (16,8%). La prevalenza è pari a 0,7/100 ospiti Le infezioni delle vie urinarie rappresentano il terzo sito d infezione più riportato: 12,2% di tutte le infezioni. Il 35,7% è confermato da una urinocoltura positiva. La prevalenza è pari a 0,4/100 ospiti. Le infezioni gastrointestinali sono state l 8% di tutte le infezioni. La prevalenza è pari a 0,2/100 ospiti. Si registra anche un isolamento di C. Difficile. Tra le infezioni di occhio, orecchio e bocca (2,6% del totale) sono state osservate solo congiuntiviti. La prevalenza è pari a 0,1/100 ospiti. Episodi febbrili non spiegabili sono stati riportati nel 5,2% dei casi. La prevalenza è pari a 0,2/ 100 ospiti.

5 Nel 2% dei casi sono state indicate nell area altre infezioni situazioni non ascrivibili alle definizioni previste (es. colonizzazioni del tampone rettale). Le Batteriemie sono state riportate nel 1% dei casi, per una prevalenza pari a 0,02 infezioni/100 ospiti. siti di infezione infezioni respiratorie infezioni cute/ferita infezioni occhio, orecchio, bocca altre infezioni infezioni urinarie infezioni GI episodi febbrili non spiegabili batteriemie 3% 8% 5% 2% 1% 43% 25% 13% Quali misure per il controllo delle infezioni? Nel 33,3% delle strutture risultava presente una figura addetta al controllo delle infezioni: nel 38,1% erano un medico ed un infermiere a svolgere questo compito, nel 38,1% il responsabile era un infermiere e nel 23,8% un medico. Principalmente questo ruolo era ricoperto da personale della struttura (66,6%) ed solo in un terzo dei casi da parte da personale interno coadiuvato da esterni (4,8%) o non appartenente alla struttura (28,6%). La figura dell addetto al controllo infezioni risultava meno presente nelle strutture private AZ (25%) mentre lo era maggiormente nella tipologia CA/DP (55,6%) Il 20,6% delle strutture partecipanti ha dichiarato di avere in atto un programma di sorveglianza delle ICA. Largamente diffusi sono risultati i protocolli assistenziali per la gestione dei dispositivi medici: catetere urinario (90%), alimentazione enterale (76,2%) e catetere vascolare (74,6%). Protocolli che riguardano più strettamente il controllo della trasmissione di infezioni, quali la gestione dei microrganismi multiresistenti (MDRO) e la gestione degli ospiti portatori, erano presenti solo nel 50% delle strutture. Tra i sistemi per la gestione e il controllo della diffusione delle infezioni risultano molto frequenti l isolamento/applicazione di precauzioni aggiuntive per i colonizzati (68,2%) ma in pochi casi è prevista la registrazione scritta degli ospiti colonizzati/infetti (27%).

6 I protocolli sull igiene delle mani (87,3%) sono molto diffusi. Tuttavia il tema è stato oggetto di specifica formazione, nell anno precedente la rilevazione, solo nel 33,3% delle strutture partecipanti. Destinatari sono stati prevalentemente infermieri e personale assistenziale (Operatore Socio Sanitario, Addetto all assistenza Di Base, etc ) (33,3%), mentre medici (14,3%), fisioterapisti e animatori (14,3%) e personale delle pulizie (9,5%) sono stati coinvolti in minor misura. Il sapone liquido antisettico (100%) e il gel idroalcolico (57,14%) sono stati indicati quali prodotti più diffusi per l igienizzazione delle mani. Il metodo di igienizzazione più frequente è stato il lavaggio con sapone liquido NON antisettico (42,9%) e quello con sapone antisettico (41,3%) mentre il gel idroalcolico è stato il metodo più frequentemente usato solo dal 15,9% delle strutture. Sebbene i protocolli per l igiene delle mani siano largamente diffusi, solo il 30,2% delle strutture partecipanti ha previsto regolari attività o verifiche. Formazione sul tema delle ICA: solo il 41,3% delle strutture ha organizzato almeno un evento nell ultimo anno destinato agli infermieri, appena il 11,1% ai medici Protocolli & Linee Guida (% sul totale delle strutture) alimentazione enterale 76,20% 90% LG ferite/ldp catetere urinario 30,10% LG urinarie 36,50% 74,60% catetere vascolare LG respiratorie 30,10% 87% igiene delle mani 46% MDRO

7 Sistemi di sorveglianza & Feedback (% sul totale delle strutture) Sorveglianza ICA 20,6% Sorveglianza MDRO 17,5% Sorveglianza consumo ATB 35,0% 27,0% Registro portatori MDRO 14,3% Profili resistenza 25,4% Feedback sui consumi di ATB Quanti trattamenti con antimicrobici sistemici? Durante lo studio 161 ospiti erano in trattamento con un antibiotico sistemico, per una prevalenza pari a 4% dei residenti eleggibili, equivalente a un 1 ospite in trattamento ogni 25. Questa percentuale sale al 17,4% nelle strutture CA/DP. Prescritti in totale 161 Antibiotici, pari a 4 trattamenti ogni 100 ospiti. Il 83,2% dei trattamenti è stato prescritto in struttura, il 15% in ospedale e 1,8% in altro servizio (esempio dalla guardia medica). Più della metà dei trattamenti è stata prescritta dal medico di medicina generale dell ospite (53,4%). Gli altri sono stati prescritti dal medico di struttura (28%), medici specialisti (16,1%), o altro professionista, ad esempio farmacista (2,5%).

8 20% Prevalenza infezioni e uso di antibiotici per tipologia di struttura 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% infezioni totale RSA AZ CA/DP Trattamento antibiotico Il 61,5% dei trattamenti è somministrato per via orale, il 36,6% per via parenterale. Altri tipi di somministrazione rappresentano l 1,9% delle osservazioni. 140 ospiti erano definiti in terapia (87% di tutti i trattamenti), 21 in profilassi (13% di tutti i trattamenti). Utilizzo Antibiotici profilassi 13% terapia 87%

9 Quali trattamenti con antimicrobici sistemici? Complessivamente 175 antibiotici sono stati somministrati: la maggior parte destinata al trattamento di infezioni respiratorie (46,3%) o urinarie (13,1% %) o infezioni della cute/tessuti molli (12%%). Le classi antibiotiche usate sono state le cefalosporine di 3za generazione (26,3%), i fluorochinoloni (22,8%) e le associazioni di penicilline, inclusi inibitori delle β- lattamasi (28,6%), macrolidi (2,8%), altri aminoglicosidi (1,1%), associazioni di sulfonamidi con trimetoprim (2,3%), antibatterici glicopeptidici (1,7%), carbapenemi (2,3%), altri antimicrobici (10,8%). Le infezioni respiratorie sono state trattate principalmente con cefalosporine di 3za generazione (40%) e associazione di penicilline con inibitori delle β-lattamsi, le infezioni delle vie urinarie con fluorochinoloni (65,2%), le infezioni della cute con penicilline con inibitore (60%). Trattamento per sito di infezione 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% altre infezione cute/tessuti molli infezioni urinarie infezioni respiratorie

10 Associaz. Sulfonamidi con Trimetropim 2% Altri aminoglicosidi 1% Carbapenemi 2% Macrolidi 3% Classi antibiotiche utilizzate Altri 13% Cefalosporine 3a generazione 27% Associaz. di penicilline ed inibitori delle β- lattamasi 29% Cefalosporine 3a generazione Associaz. di penicilline ed inibitori delle β-lattamasi Carbapenemi Associaz. Sulfonamidi con Trimetropim Fluorochinoloni Macrolidi Altri aminoglicosidi Altri Fluorochinoloni 23% Quali microrganismi e quali resistenze? Durante lo studio sono stati richiesti 22 esami microbiologici dei quali 12 sono risultati positivi (54,5%). In totale sono stati isolati 12 microrganismi. Tra questi: 16,6% Escherichia coli (1 su 2 resistenti alle cefalosporine di 3za generazione), 16,6% Proteus mirabilis (1 su 2 resistenti alle cefalosporine di 3za generazione), 16,6% Klebsiella pneumoniae (2 su 2 resistenti alle cefalosporine di 3za generazione e ai carbapenemi), 8,3% Providencia spp., 16,6% Staphylococcus aureus (entrambi MRSA), altri microrganismi isolati una sola volta. Quali strumenti per l uso appropriato di antibiotici? Linee guida sull uso appropriato degli antibiotici sono presenti nel 17,46% delle strutture. Linee guida mirate al trattamento delle infezioni delle vie urinarie sono presenti nel 36,5% delle strutture, delle infezioni della cute/lesioni da pressione nel 30,1% e delle infezioni respiratorie nel 30,1%. Strumenti di sorveglianza e controllo dell uso di antibiotici sono poco diffusi: solo il 25,4% delle strutture ha dichiarato di avere un programma sull uso di antibiotici. La sorveglianza dell antibiotico resistenza è effettuata solo nel 17,5% delle strutture

11 partecipanti e ancora più carente è la diffusione di profili di resistenza locali (14,3%) a disposizione dei clinici per la scelta di un trattamento appropriato. Appropriatezza prescrittiva Abbiamo esaminato le due tipologie di infezioni più frequenti INFEZIONI RESPIRATORIE: 76 ATB prescritti per patologia respiratoria. Di queste 41 sono infezioni del tratto respiratorio confermate da segni e sintomi 97,4% prescritti per terapia 90,8% prescritti in struttura USO IMPROPRIO DI ANTIBIOTICI ATB per infezione respiratoria non confermata 46% ATB per infezione respiratoria confermata 54% INFEZIONI URINARIE:24 ATB prescritti per patologia urinaria. Di queste 2 sono infezioni del tratto urinario (UTI) confermate da segni e sintomi e 8 sono UTI probabili 66,7% prescritti per terapia 96% prescritti in struttura USO IMPROPRIO DI ANTIBIOTICI ATB per UTI non confermata 58% ATB per UTI confermata o probabile 42%

12 CONCLUSIONI I dati di prevalenza relativi alle infezioni e all uso di antibiotici nelle 63 strutture della Regione Piemonte sono in linea con i dati Nazionali ed Europei. Le strutture di tipo CA/DP proprio per la loro natura (maggior numero di interventi chirurgici negli ultimi 30 giorni) sono caratterizzate da un minor carico assistenziale e da un maggior numero di fattori di rischio (procedure e/o dispositivi invasivi) rispetto alla popolazione delle RSA, oltre ad presentare una prevalenza maggiore sia di infezioni che di utilizzo di antibiotici. Differenza sostanziale rispetto ai dati Nazionali riguarda la presenza di linee guida per l uso appropriato di antibiotici (17,5% in Piemonte contro il 55% della media Nazionale) Esaminando la corrispondenza tra antibiotici prescritti per patologie respiratorie o urinarie e l effettiva conferma dell infezione sulla base delle definizioni di caso appare evidente come questa sia assente in più della metà dei casi, ciò evidenzia una problematica in parte correlabile con l assenza di indicazioni specifiche.

13 La redazione del rapporto è a cura di: Dott.ssa Michela Stillo Dott Stefano Passi Dott.ssa Silvia Scoffone Prof.ssa Carla Maria Zotti Del Dipartimento di Scienze della Sanità Pubblica e Pediatriche dell Università di Torino Hanno partecipato allo studio i Referenti Medici ed infermieri delle ASL della Regione Piemonte Si ringraziano sentitamente tutti coloro che hanno partecipato allo studio. RSA ad elevata intensità media e riabilitativa VC RSA/CA Valgioie TO RSA/CA Botticelli TO RSA Carlo Alberto TO RSA Terrazze TO RSA Senior TO RSA Cardinal Ballestrero TO RSA Valletta TO RSA/DP Casa protetta TO RSA Gradisca TO RSA Spalato TO RSA RSA Ciriè RSA Settimo RSA Saudino IVREA RSA Cronici RSA La Tour RSA RSA Rossi RSA Avigliana RSA Bibiana RSA Collegno RSA Sangano RSA/CA Villa Serena VCO RSA/CA Ricovero Maurizio Muller Verbania RSA/CA Residenza Carlo Donat-Cattin RSA Opera pia Tellin RSA San Martino

14 RSA Casa mia RSA San Giuseppe RSA Struttura Mons. Capra RSA Lercaro RSA/CA Struttura via Onedo Novi Ligure CA Comunità di Padre Pio RSA Istituzione Ospidalì RSA/CA Casa di Riposo la Pineta Cerreto langhe RSA Cerino Zegna RSA Casa del Sorriso RSA Belletti Bona RSA Suor Camilla Valentini RSA casa di Riposo della città di Asti RSA Castelrosso RSA E. Pescarmona RSA San Mauro RSA La Baraggia RSA craveri oggero RSA Mondovì Hanno inoltre partecipato in forma anonima le 9 strutture Anni Azzurri