d o p o i n t e r v e n t o Medicina Fisica e Riabilitativa

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1 la riabilitazione d o p o i n t e r v e n t o chirurgico al seno 1

2 INDICE PRESENTAZIONE Trattamento chirurgico... pag. 4 Subito dopo l intevento... pag. 6 L intento di questo opuscolo è quello di fornire un supporto pratico alle donne sottoposte ad intervento chirurgico al seno. Rilassamento dell arto superiore... pag. 7 Gli obiettivi che si propone sono: Esercizi per il collo... pag. 9 Esercizi per l arto superiore... pag. 11 Esercizi in posizione supina... pag. 12 fornire informazioni generali sul trattamento chirurgico; suggerire indicazioni utili alla correzione delle posture ed alla prevenzione di disagi secondari; Esercizi in posizione seduta/eretta... pag. 15 illustrare gli esercizi motori utili alla ripresa funzionale dell arto superiore; Norme igienico-comportamentali da seguire scrupolosamente... pag. 25 Linfedema... pag. 27 raccomandare norme igienico-comportamentali necessarie alla prevenzione del linfedema. Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno 2 3

3 TRATTAMENTO CHIRURGICO 1. TRATTAMENTO CONSERVATIVO RESEZIONE MAMMARIA LIMITATA (biopsia/tumorectomia) Asportazione di una piccola porzione di tessuto ghiandolare comprendente la neoplasia. Viene eseguita prevalentemente a scopo bioptico in presenza di lesioni dubbie. RESEZIONE MAMMARIA AMPIA (tumorectomia allargata) Asportazione di tessuto ghiandolare comprendente la neoplasia, con margine di tessuto sano di almeno 1 cm. QUADRANTECTOMIA Asportazione di una sezione ghiandolare centrata sulla neoplasia, associata a sovrastante losanga cutanea; il piano profondo corrisponde alla fascia del muscolo grande pettorale. Le lesioni non palpabili richiedono asportazione radioguidata (ROLL). Le tecniche di chirurgia oncoplastica (quadrantectomia centrale sec. Grisotti; quadrantectomia sec. Tecnica round, ricentralizzazione del capezzolo ) eseguite in presenza di lesioni di piccole dimensioni, permettono attualmente di ottenere la radicalità oncologica a fronte di risultati estetici sempre più accettabili. 2. TRATTAMENTO DEMOLITIVO MASTECTOMIA TOTALE Asportazione completa della ghiandola mammaria, con sovrastante losanga cutanea comprendente il complesso areola-capezzolo. MASTECTOMIA TOTALE MODIFICATA SEC. MADDEN Mastectomia totale associata a linfoadenectomia ascellare MASTECTOMIA CON RISPARMIO CUTANEO (SKIN SPARING MASTECTOMY) Asportazione completa della ghiandola mammaria, con sovrastante losanga cutanea (meno estesa) comprendente il complesso areolacapezzolo. Predispone a ricostruzione in due tempi con inserimento di espansore retromuscolare. MASTECTOMIA CON RISPARMIO DEL COMPLESSO AREOLA- CAPEZZOLO (NIPPLE SPARING MASTECTOMY) Asportazione completa della ghiandola mammaria, con risparmio del completo rivestimento cutaneo e del complesso areola-capezzolo; prevede sempre l esame intraoperatorio del tessuto retroareolare. Predispone a ricostruzione in due tempi con inserimento di espansore retromuscolare oppure, in taluni casi, a ricostruzione immediata con impianto protesico. Indicata in mammelle medio-piccole. MASTECTOMIA SKIN REDUCING Mastectomia totale, con possibile risparmio del complesso areolacapezzolo, associata a ricostruzione immediata con impianto protesico. Indicata in mammelle medio-grandi particolarmente ptosiche. 3. STADIAZIONE CHIRURGICA DEL CAVO ASCELLARE ASPORTAZIONE DEL LINFONODO SENTINELLA Asportazione radioguidata della prima stazione di drenaggio linfatico della neoplasia. Più frequentemente localizzato nel cavo ascellare, può essere evidenziato anche lungo la catena linfatica mammaria interna (regione parasternale). LINFOADENECTOMIA ASCELLARE Asportazione dei linfonodi contenuti nel cavo ascellare. Viene evitata nei casi in cui il linfonodo sentinella risulta indenne da neoplasia all esame intraoperatorio. Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno 4 5

4 SUBITO DOPO L INTERVENTO Postura antalgica Per difendersi dal dolore della ferita, si tende a sostenere il braccio a gomito flesso, in posizione fissa, di fianco al torace (come se si reggesse un libro sotto l ascella). Ciò può avvenire sia da fermi che durante il cammino. Questa posizione, se mantenuta troppo a lungo, potrebbe provocare altri disagi e dolore. In tal caso i distretti interessati sarebbero: i muscoli della spalla e del collo per eccessiva contrazione; le articolazioni della spalla e del collo per la fissità della posizione. Questi disagi possono essere evitati con alcuni semplici accorgimenti. RILASSAMENTO DELL ARTO SUPERIORE In posizione sdraiata In posizione supina. Tenere il braccio del lato operato in scarico su di un cuscino. La mano deve risultare un po più in alto rispetto alla spalla. In decubito laterale sul lato libero. Tenere il braccio del lato operato appoggiato sul proprio fianco o su di un cuscino piegato in due. NB: E bene non girarsi sul lato operato per non ostacolare circolo sanguigno e linfatico. Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno 6 7

5 In posizione seduta Tenere il braccio del lato operato rilassato lungo il fianco, gomito flesso, mano appoggiata alla coscia col palmo rivolto verso l addome. ESERCIZI PER IL COLLO Bastano pochi semplici movimenti da eseguire in posizione seduta. Tenere il braccio rilassato lungo il fianco con l avambraccio in scarico sul bracciolo della poltrona. In posizione eretta Flettere lentamente il capo in avanti, raddrizzare poi estenderlo verso dietro. Tenere il braccio del lato operato rilassato lungo il fianco. Tenere il braccio rilassato e la mano in tasca per alleggerire la spalla dal peso del braccio. Durante il cammino Lasciare oscillare entrambe le braccia Tenere la mano del lato operato in tasca piuttosto che sostenere il braccio. Nell arco della giornata osservare spesso davanti ad uno specchio com è posizionata la spalla del lato operato. Se è elevata rispetto all altra, significa che non è rilassata. Ruotare il capo verso destra mantenendo il mento parallelo alla spalla. Riportare al centro e ruotare a sinistra. Riportarla in equilibrio. Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno 8 9

6 ESERCIZI PER L ARTO SUPERIORE Inclinare il capo a destra (avvicinare l orecchio destro alla spalla destra evitando che questa si innalzi). Riportare verso il centro e ripetere a sinistra. Questi semplici movimenti vanno effettuati dal primo giorno post intervento. L esecuzione deve essere dolce e graduale. L ampiezza del movimento deve aumentare gradatamente nei giorni. I movimenti non devono provocare dolore o eccessivo affaticamento. Devono essere intervallati a momenti di riposo o alla tecnica di rilassamento sotto descritta. IL RESPIRO CHE RILASSA Flettere le ginocchia tenendo i piedi appoggiati a terra. Inspirare lentamente dal naso ascoltando l addome che si alza. Compiere lentamente un movimento di circonduzione prima da destra verso sinistra, poi nel verso contrario. Espirare lentamente dalla bocca ascoltando l addome che si abbassa. Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno 10 11

7 ESERCIZI IN POSIZIONE SUPINA I movimenti sotto descritti, sono i più semplici, perciò indicati dal 1 giorno post intervento. Intrecciare le mani. Braccia lungo i fianchi. Portare entrambe le mani alle spalle. Alzare gradatamente i gomiti. Alzare le braccia coi gomiti estesi cercando di raggiungere gradatamente il cuscino. Abbassare tenendo le mani intrecciate. Tornare alla posizione di riposo. Braccia lungo i fianchi, mani a pugno. Prendersi i gomiti o gli avambracci con le mani. Alzare le braccia fino ad arrivare gradatamente sul capo. Alzare le braccia parallele fino all altezza delle spalle aprendo e chiudendo i pugni. Abbassare nello stesso modo. Abbassare tenendo allacciate le braccia. Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno 12 13

8 ESERCIZI IN POSIZIONE SEDUTA E/O ERETTA I movimenti sotto descritti, sono suddivisi per direzione di movimento ed in ordine crescente di difficoltà. In posizione seduta è consigliato: utilizzare uno sgabello per non avere l ingombro di schienale e braccioli; tenere il tronco eretto; mantenere i piedi ben appoggiati a terra. Braccio del lato operato disteso lungo il fianco. Allontanarlo progressivamente dal torace mantenendolo appoggiato al letto. Elevare le spalle Tornare alla posizione di riposo. Braccia rilassate lungo i fianchi. Alzare entrambe le spalle come per avvicinarle alle orecchie. Abbassare dolcemente. Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno 14 15

9 Ruotare le spalle Braccia aperte. Braccia rilassate lungo i fianchi. Ruotare entrambe le spalle dal davanti verso il dietro mantenendo le braccia rilassate. Descrivere dei cerchi nell aria progressivamente più ampi con entrambe le braccia estese. Ruotare dal davanti al dietro. Portare indietro le braccia Mani alle spalle. Descrivere un cerchio progressivamente più ampio con entrambi i gomiti. Ruotare dal davanti verso il dietro. Mani appoggiate ai fianchi spingere gradatamente i gomiti verso dietro. Mantenere per qualche secondo. Tornare alla posizione di partenza. Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno 16 17

10 Braccia tese in avanti. Far toccare il palmo delle mani. Tenere un bastone tra le mani dietro la schiena. Allontanare il bastone dalla schiena. Tornare alla posizione di partenza. Portare indietro le braccia e far toccare il palmo dietro la schiena. Tenere un bastone tra le mani dietro la schiena. Portare gradatamente il bastone all altezza della vita. Tornare alla posizione di partenza. Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno 18 19

11 In piedi di fronte al muro. Mani dietro la schiena. Cercare di raggiungere gradatamente il girovita. Appoggiare entrambe le mani al muro con le braccia larghe. Salire arrampicando con le dita. Mantenere la posizione per 10 secondi. Scendere senza staccare le mani dal muro. Elevare le braccia Con l aiuto del muro In piedi col braccio del lato operato di fianco al muro. In piedi di fronte al muro. Appoggiare entrambe le mani al muro. Salire arrampicando con le dita fino a raggiungere il punto più alto possibile. Mantenere la posizione per 10 secondi. Scendere senza staccare le mani dal muro. Appoggiare la mano. Salire arrampicando con le dita. Avvicinarsi coi piedi al muro man mano che si sale. Mantenere la posizione per 10 secondi. Scendere senza staccare la mano dal muro. Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno 20 21

12 Con l aiuto del bastone Tenere il bastone con entrambe le mani. Alzare le braccia fino dove è consentito. Aprire e chiudere i gomiti. Abbassare le braccia mantenendo le mani intrecciate. Riabbassare. Quando il movimento sarà più libero portare il bastone dietro la testa. Con l aiuto dell altro braccio Portare la mano del lato operato sull altra spalla. Intrecciare le mani. Alzare le braccia. Appoggiare le mani alla nuca o al collo. Alzare il braccio fino a coprire il viso. Se necessario, sostenere il gomito del lato operato con la mano del lato libero. Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno 22 23

13 Senza aiuto NORME IGIENICO-COMPORTAMENTALI PER L ARTO SUPERIORE DA SEGUIRE SCRUPOLOSAMENTE Braccia tese coi pugni che si toccano davanti alle cosce. Immaginare di avere un elastico tra le mani. Tirare con un braccio in alto e in dietro, con l altro in basso e indietro. Alternare la direzione del movimento. MOVIMENTO MA NON FATICA Non sollevare pesi consistenti. Non trasportare borse, pacchi, valigie per lunghi tratti soprattutto se pesanti. Evitare di tenere il braccio inerte lungo il fianco troppo a lungo. Evitare attività che comportino gesti ripetitivi e prolungati anche se apparentemente non faticosi (come stirare, pulire vetri...). CURA DELLA CUTE Gli esercizi proposti vanno eseguiti con gradualità e costanza fino alla completa ripresa funzionale dell arto superiore. Sia eseguendo gli esercizi che nelle normali attività della vita quotidiana è bene rispettare le seguenti regole: Non affaticare eccessivamente il braccio. Alternare il movimento al riposo. Durante il riposo è preferibile utilizzare la posizione sdraiata col braccio in scarico sul cuscino. Per la detersione della cute è consigliabile utilizzare detergenti delicati. Applicare un idratante per prevenire screpolature, tagli ed irritazioni. Durante la manicure e la depilazione ascellare fare attenzione a non provocarsi microlesioni. Indossare guanti spessi durante le attività che possono causare tagli, escoriazioni, graffi, scottature e contatto con agenti chimici (come pulire la cucina e il bagno, fare giardinaggio ). Prevenire le punture di insetti utilizzando repellenti o creme insettifughe. Nel caso che ciò avvenga prestare attenzione all eventuale comparsa di rossore, calore e gonfiore eccessivi. In tal caso rivolgersi al proprio medico curante. Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno 24 25

14 EVITARE LA COSTRIZIONE Non indossare anelli, bracciali troppo stretti. Non indossare reggiseni con spalline troppo strette. Evitare abiti sintetici, troppo stretti o con elastici che stringano il braccio o il polso. Non portare la borsetta coi manici infilati nel braccio operato FONTI DI CALORE Evitare il contatto ravvicinato del braccio con fonti di calore come forni, sabbiature, ferro da stiro sia normale che a vapore. L esposizione al sole non è controindicata purchè si faccia uso di creme protettive e si evitino gli orari più caldi. INOLTRE... Non utilizzare il braccio del lato operato nel caso di prelievo di sangue, infusione di liquidi con fleboclisi e misurazione periodiche della pressione arteriosa. SE IL BRACCIO DIVENTA IMPROVVISAMENTE ROSSO, CALDO, DOLENTE E GONFIO RIVOLGERSI AL MEDICO DI BASE. LINFEDEMA Per linfedema si intende una condizione in cui vi è una eccessiva raccolta di linfa in una parte del corpo. Questo può avvenire in un arto superiore o in un arto inferiore. Può essere primitivo o secondario. Il linfedema secondario dell arto superiore è nella maggior parte dei casi una complicanza di un intervento chirurgico dove vengono asportati i linfonodi regionali, aggravato da eventuale successiva radioterapia. IL SISTEMA LINFATICO La linfa è un liquido incolore, simile al plasma, ma più ricco di proteine oltre che di linfociti. Si forma per trasudazione dei capillari del sangue e in parte prende la via di un sistema circolatorio proprio, quello linfatico, che alla fine si riversa (dotto toracico) di nuovo nel circolo sanguigno a livello della gabbia toracica. Intercalati lungo il decorso dei vasi linfatici ci sono i linfonodi che filtrano la linfa e che grazie ai linfociti che sono concentrati in alta quantità, distruggono germi e eliminano sostanze estranee. SINTOMI PROVOCATI DAL LINFEDEMA Le persone colpite possono presentare diversi problemi: Edema dell arto colpito. Pesantezza dell arto. Limitazione dell arco di movimento. Dolore nell arto o nei muscoli vicini. Infezioni ricorrenti. Indurimento della cute. Disturbo estetico. Disturbi psicologici e sociali. In caso di linfedema il trattamento si attua in due fasi: una fase attiva il cui principale obiettivo è quello della massima riduzione dell edema della zona interessata e una fase successiva di mantenimento in cui si deve cercare di conservare le dimensioni dell arto, controllando l edema. Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno 26 27

15 Il trattamento del linfedema si basa su 4 interventi fondamentali: A. B. C. D. Cura della cute e trattamento delle infezioni. Terapia decongestionante combinata. Gli esercizi. Stile di vita. A. LA CURA DELLA CUTE La cura della cute è essenziale per la prevenzione delle infezioni. La cute di un braccio edematoso è molto più delicata del normale e richiede particolari attenzioni. Spesso si presenta lucida, sottile e a volte screpolata, cicatrizza con difficoltà per cui rappresenta una facile porta di ingresso per germi. E perciò consigliabile tenere quotidianamente idratata la cute con crema a base di lanolina e seguire le istruzioni già descritte. B. TERAPIA DECONGESTIONANTE COMBINATA 1) IL DRENAGGIO LINFATICO MANUALE è un particolare tipo di massaggio (tecnica manuale) con cui si cerca di far defluire la linfa dai capillari linfatici rimasti integri verso le vie di scarico principali. Consiste in pressioni molto leggere delle mani, assolutamente indolori e che non devono provocare arrossamenti. Vi sono diverse tecniche, simili nei principi generali ma diversificate nella esecuzione manuale. Un alternativa terapeutica può essere la: COMPRESSIONE PNEUMATICA INTERMITTENTE (CPI) Viene effettuata infilando il braccio in un manicotto gonfiabile collegato ad un compressore. Il compressore soffia aria nel manicotto che si gonfia e sgonfia dalla mano verso la spalla. Spremendo dolcemente l arto facilita il deflusso della linfa fino al tronco dove può essere riassorbita. E una terapia che può essere usata a domicilio, come mantenimento, con gli appositi apparecchi portatili. 2) IL BENDAGGIO COMPRESSIVO I tessuti di un braccio edematoso possono essere paragonati ad una spugna eccessivamente bagnata per cui, dopo il linfodrenaggio, è utile l applicazione di un bendaggio compressivo che ha la funzione di evitare l eccessivo imbibimento dei tessuti e di mantenere i risultati del drenaggio linfatico fino alla seduta successiva. Il vantaggio della compressione con le bende consiste nel fatto che può essere modellato in modo da adattarsi all arto nel migliore dei modi. 3) Il mantenimento del risultato ottenuto con il drenaggio è favorito dall utilizzo di un MANICOTTO a compressione graduata. Si deve portare tutti i giorni, indossandolo dal mattino al risveglio fino a sera; se ben tollerato lo si può mantenere anche durante la notte. C. GLI ESERCIZI Come detto precedentemente gli esercizi sono una componente fondamentale del programma riabilitativo anche in presenza di linfedema. Hanno la funzione di stimolare il flusso linfatico, di migliorare la mobilità della spalla, di restituire elasticità ai tessuti (specie alla cicatrice). Dovrebbero essere eseguiti anche in presenza di bendaggio o manicotto. D. STILE DI VITA Una buona forma generale si rifletterà direttamente sul mantenimento di un buon stato di salute ed una migliore qualità di vita. Si raccomanda quindi: Praticare una attività fisica quotidiana (cammino, bicicletta, nuoto, ecc.). Evitare il sovrappeso. Ridurre nella dieta l assunzione di grassi (fritti, burro, lardo) e di proteine animali. Utilizzare una dieta iposodica. Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno 28 29

16 LINFOSCLEROSI La linfosclerosi, anche conosciuta come axillary web syndrome, è una patologia che si può manifestare dopo l intervento di asportazione del linfonodo sentinella o dopo dissezione linfonodale del cavo ascellare. SI RISOLVE, QUANTO DURA QUESTA CONDIZIONE? I dati della letteratura medica riportano che nella maggior parte dei casi questa problematica si risolve in due o tre mesi spontaneamente, ma con un trattamento riabilitativo la guarigione avviene in giorni. Non vi sono esiti permanenti invalidanti da questa complicanza. PERCHE ALLORA SI CONSIGLIA UN TRATTAMENTO RIABILITATIVO? Il dolore e la rigidità associati allo sviluppo della rete di corde lungo l arto superiore impediscono il corretto uso del braccio nelle attività quotidiane. Se tale difficoltà si protrae a lungo può portare a seri problemi funzionali quali la riduzione del movimento, della forza e della coordinazione. L impostazione di un corretto trattamento riabilitativo è fondamentale per evitare queste complicanze e ridurre il dolore. COME SI MANIFESTA? La manifestazione più chiara di questa problematica è la formazione di una rete simile a corde, visibile sotto la cute e palpabile, a partenza ascellare che si sviluppa in senso discendente fino ad arrivare in alcuni casi al polso dell arto interessato. Talvolta è possibile non vedere o percepire questa struttura a corde, ma solamente avere una sensazione di dolore o di rigidità dell arto che ne limita il movimento e la funzione. QUALI SONO LE TERAPIE E I TRATTAMENTI RIABILITATIVI PIU INDICATI? L obiettivo del trattamento è quello di andare a ridurre le tensioni a livello dei cordoni. Sono consigliati esercizi di stretching e terapia manuale. TERAPIA MANUALE Viene effettuata da un operatore esperto che esegue principalmente massaggio di sfregamento e frizione sulla corda e tessuti circostanti; integra poi il trattamento con esercizi di mobilizzazione attiva e passiva, in particolare stretching della corda e dei tessuti pericordonali. Possono essere utilizzate anche manovre del linfodrenaggio. PERCHE INSORGE? Il motivo della formazione di questa struttura a corde non è ancora definito. Si pensa che la chirurgia traumatizzi i tessuti connettivi di rivestimento dei gruppi vascolari, in particolar modo quelli linfatici, con successiva insorgenza di un processo infiammatorio che porta ad un irrigidimento dei tessuti, fino alla fibrosi. COSA DEVO SAPERE? Non si tratta di un espressione o conseguenza della malattia primaria. E una complicanza abbastanza frequente delle vie linfatiche dopo intervento chirurgico con decorso favorevole. Pare essere un fattore predisponente al linfedema. Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno 30 31

17 Hanno collaborato: Dott. Guglielmo Ferrari Responsabile S.S. di Chirurgia Senologica Dott.ssa Dinetta Bianchini Dirigente Medico S.C. di Franco Canevari Simona Ferrari Giuliana Montanari Fisioterapisti S.C. di Rosalinda Ferrari Coordinatore Fisioterapisti S.C. di Reggio Emilia, Ottobre 2013 Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno 32

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