COMUNE DI RICCIONE SPORTELLO UNICO ATTIVITA PRODUTTIVE VIALE VITTORIO EMANUELE II, RICCIONE. nato/a a

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1 COMUNICAZIONE TRASFERIMENTO TITOLARITA mod. 04/2015 COMUNE DI RICCIONE SPORTELLO UNICO ATTIVITA PRODUTTIVE VIALE VITTORIO EMANUELE II, RICCIONE COMUNICAZIONE TRASFERIMENTO TITOLARITA DI IMPIANTO DI DISTRIBUZIONE CARBURANTI Il/La sottoscritto/a cognome nome nato/a a il cittadino appartenente all Unione Europea cittadino non appartenente all Unione Europea sesso M F residente a via/piazza n. C.A.P. tel. codice fiscale cellulare fax nella qualità di titolare dell impresa (in caso di ditta individuale) nella qualità di (in caso di società) ragione sociale con sede legale a via/piazza n. C.A.P. codice fiscale con iscrizione alla Camera di Commercio di n. Altro referente (per studi od associazioni) cognome nome nato/a a il residente a via/piazza n. C.A.P. tel. codice fiscale studio nella qualità di associazione con sede legale a via/piazza n. C.A.P. tel. codice fiscale cellulare fax 1 di 4

2 COMUNICA Ai sensi dell art. 1 comma 4 del D.Lgs. 32/98 il trasferimento della titolarità dell autorizzazione all esercizio dell impianto di distribuzione carburanti ad uso pubblico uso privato sito nell area ( privata, pubblica) ubicato in Riccione, Ultimo collaudo effettuato in data Avvenuto per: compravendita scissione d azienda fusione successione conferimento d azienda scioglimento della società con conferimento reintestazione donazione Indicare nome del cedente Con atto/contratto repertorio n. del A cura del Notaio in registrato a in data al n. in corso di registrazione Gli effetti attivi e passivi del contratto/atto decorrono dal In relazione alla richiesta e valendosi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 ed all art. 3 del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni previste dall art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità Data Firma ALLEGA dichiarazione antimafia e possesso dei requisiti sottoscritta dal richiedente; copia documento di identità in corso di validità del richiedente; copia atto di trasferimento titolarità. 2 di 4

3 DICHIARAZIONE DA RENDERE AI FINI DELL ISTRUTTORIA PER L ATTIVITA RICHIESTA...l... sottoscritto nato/a a il residente a. Via N. cittadino Cod. Fiscale per conto della Società Con sede a in Via N. Cod. Fiscale D I C H I A R A Iil sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere di formazione o uso di atti falsi richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, rende le seguenti dichiarazioni sostitutive di certificazioni e/o sostitutive dell atto di notorietà (artt. 46 e 47 del d.p.r. 445/2000): - di essere in possesso dei requisiti di cui agli artt. 11, 12 e 131 del R.D. 773/1931 e che non sussistono nei propri confronti e, in caso di Società, nei confronti della suddetta Società, cause di divieto, sospensione o decadenza di cui all art. 67 del D.Lgs. N.159 del 6/9/2011e s.m.i. (Antimafia) (in caso di Società devono rendere la dichiarazione per l accertamento antimafia i soggetti di cui all art. 85 del D. Lgs. N.159 del 6/9/2011 compilando l ALLEGATO LEGALE/I RAPPRESENTANTE/I) - di non aver riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo senza aver ottenuto la riabilitazione (Art. 11 del TULPS); - di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale nonché di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza (art. 11 TULPS); - di non aver riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza e resistenza all Autorità e di godere di buona condotta (art. 11 TULPS); - di non essere stato condannato per reati contro la moralità pubblica ed il buon costume o contro la sanità pubblica o per giochi d azzardo, o per delitti commessi in stato di ubriachezza o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell alcolismo, per infrazioni alla legge sul lotto o per abuso di sostanze stupefacenti (art. 92 TULPS); - di non avere in corso procedure concorsuali e/o fallimentari e di non essere stato interdetto o inabilitato; Dichiaro, inoltre, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. n.196/03 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Ai sensi e per gli effetti dell art. 85, comma 3, del citato D.Lgs: 159/2011, DICHIARO inoltre: Di NON avere familiari conviventi; Che i propri familiari conviventi sono i seguenti: Nome e cognome Dati anagrafici delle persone conviventi: Data e luogo di nascita 1) 2) 3) 4) 5) 6) Data Firma La firma non è soggetta ad autenticazione se accompagnata da copia fotostatica del documento di identità 3 di 4

4 ALLEGATO LEGALE/I RAPPRESENTANTE/I Nel caso di Società la dichiarazione per l accertamento antimafia va compilata e sottoscritta anche dai soggetti di cui all art. 85 del D.Lgs. n.159 del 6/9/2011 e s.m.i. (Codice antimafia). Snc : tutti i soci - Sas: il/i socio/i accomandatario/i - SpA e Srl : l Amministratore Unico o il Presidente e i vari consiglieri. (Il presente modello deve essere compilato da ciascuno dei soggetti tenuti alla dichiarazione) Cognome Nome Codice Fiscale cittadinanza Luogo e data di nascita Residente a in Via Codice Fiscale in qualità di Della Società con sede a in Via Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 e consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art.76 del DPR suddetto, D I C H I A R A Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs. n.159 del 6/9/2011 e s.m.i. (antimafia). Ai sensi e per gli effetti dell art. 85, comma 3, del citato D.Lgs: 159/2011, DICHIARO inoltre: Di NON avere familiari conviventi; Che i propri familiari conviventi sono i seguenti:; Nome e cognome Dati anagrafici delle persone conviventi: Data e luogo di nascita 1) 2) 3) 4) 5) 6) Dichiaro, inoltre, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. n.196/03 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data FIRMA Allegati: - Fotocopia documento identità; - Per i cittadini stranieri: Copia del permesso di soggiorno in corso di validità Si richiama l attenzione di chi sottoscrive alle sanzioni penali previste dall art.76 del D.P.R. n.445/00 che recita: 1 - Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente Testo Unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. 2 L esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso; 3 Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell art.4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale; 4 Se i reati indicati nei commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l autorizzazione all esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione o arte. 4 di 4

5 ALLEGATO D IMPATTO ACUSTICO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO (DGR 673/04 - D.P.R. 28/12/2000 n. 445) Il sottoscritto Nato a il Residente in Via n. Valendosi delle disposizioni di cui all art. 38 del D.P.R. 445/2000, e consapevole delle responsabilità penali cui può soggiacere per false attestazioni o mendaci dichiarazioni ai sensi degli artt. 483, 485, e 496 del codice penale, ai sensi dell art. 5 del D.P.R N DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA Che l attività esercitata non implica l utilizzo di macchinari o impianti rumorosi avvero non è tale da indurre aumenti significativi di flussi di traffico. Che l attività esercitata implica l utilizzo di macchinari o impianti rumorosi avvero è tale da indurre aumenti significativi di flussi di traffico, pertanto la documentazione di previsione di impatto acustico di cui alla D.G.R. 673/04 sarà tenuta a disposizione dell Autorità di controllo. IL DICHIARANTE lì, La firma non è soggetta ad autenticazione se accompagnata da copia fotostatica del documento di identità del sottoscrittore. Informativa privacy D.Lgs. 196/2003 L Amministrazione Comunale informa, ai sensi dell art. 13 D.Lgs. 196/2003, che: a) il trattamento dei dati conferiti con dichiarazioni / richieste è finalizzato allo sviluppo del relativo procedimento amministrativo ed alle attività ad esso correlate; b) il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell istruttoria e degli altri adempimenti; c) il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l interruzione / l annullamento dei procedimenti amministrativi; d) in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti con le dichiarazioni / richieste ad altri Enti competenti; e) il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall art.7 del D. Lgs. 196/2003, ovvero la modifica, l aggiornamento e la cancellazione dei dati; f) il titolare della banca dati è il Comune di Riccione, responsabili del trattamento dei dati sono i Dirigenti dei Settori interessati. Data Il richiedente

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