UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI VERONA

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1 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI VERONA Imposta di bollo assolta in modo virtuale (Autorizzazione Ministeriale n. V/10/1097/9 del 23/07/94 AL RETTORE MAGNIFICO DELL UNIVERSITA DEGLI STUDI DI VERONA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (Resa ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa G.U. n. 42 del 20/02/2001) Il/La sottoscritto/a (Cognome) (Nome) M F chiede di essere ammesso/a per l anno accademico 2014/2015 al Master Universitario di primo livello in NURSING AVANZATO DI EMERGENZA E URGENZA SANITARIA (II edizione). A tale fine, consapevole delle responsabilità penali previste in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci - art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e che la mancanza dei dati richiesti può comportare la NON ammissione alle prove di selezione: D I C H I A R A di essere nato/a a: Prov. il di essere di nazionalità: di essere di cittadinanza: Codice Fiscale di essere residente in: Via n. CAP Comune Provincia Telefono Cell. di essere domiciliato durante l anno accademico in (indicare solo se diverso dalla residenza): Via n. CAP Comune Provincia 1

2 di essere in possesso del seguente diploma di scuola media di secondo grado (conseguito al termine di un periodo di scolarità di almeno 12 anni - esame di maturità) conseguito presso l Istituto Via n. CAP Comune Provincia nell anno scolastico / con punti / di essere in possesso di: (barrare la voce di interesse) Diploma Universitario di Infermiere Diploma Laurea Infermiere ante-riforma (DM 509/99) Diploma di Laurea triennale in Infermieristica N.B.: L accesso al Master è riservato a coloro che hanno superato l esame finale di abilitazione e conseguito la Laurea di I livello. conseguito presso l Università di In data Con la seguente valutazione Se conseguito presso l Università di Verona indicare il numero di matricola Ai fini della concessione dell incentivo per i laureati entro i termini di durata normale del corso di studio (rif. Art. 8 del bando di concorso), DICHIARA di aver conseguito la laurea di I livello (D.M. 509/99) presso l Università degli Studi di Verona a seguito degli studi compiuti nel periodo dal (data immatricolazione) al (data Laurea). di essere in possesso del Diploma di Infermiere NON rilasciato dall Università (es. scuola regionale) Conseguito presso In data Con la seguente valutazione Di essere attualmente iscritto al Collegio IPASVI (iscrizione obbligatoria per esercitare la professione infermieristica in Italia) della Provincia di n. dichiara di NON svolgere (alla data di compilazione della domanda) l attività di INFERMIERE dichiara di svolgere (alla data di compilazione della domanda) l attività di INFERMIERE presso la seguente Azienda/Ente/Struttura/altro Dichiara di esercitare (alla data di scadenza del Bando - 6 ottobre 2014) la professione di Infermiere complessivamente da anni e mesi: 2

3 Dichiara di essere attualmente iscritto al seguente Corso universitario post laurea: Corso di Laurea magistrale Corso Master Corso di perfezionamento (barrare la voce di interesse) Corso Presso l Università di che si concluderà Ai fini della riduzione della contribuzione di cui all art. 9 del Bando di concorso, di essere in condizione di disabile con grado: pari o superiore al 66% tra il 50% e 65% Ai fini della riduzione della contribuzione di cui all art. 9 del Bando di concorso, di essere uno studente straniero in possesso di borsa di studio rilasciata dal Governo italiano. Candidati con titolo di studio conseguito all estero Possono presentare la domanda di ammissione al corso Master i candidati, sia comunitari che extracomunitari, in possesso di un titolo accademico conseguito all estero ed equiparabile, per durata e contenuto, al titolo accademico italiano richiesto per l'accesso al Master di I livello in oggetto (Laurea triennale in Infermieristica) e in possesso di un titolo equiparabile al diploma di scuola media superiore conseguito al termine di un periodo scolastico di almeno 12 anni. Documenti da allegare obbligatoriamente al momento della presentazione della domanda: Titolo conseguito all estero al termine di un periodo scolastico di almeno 12 anni, valido per l accesso ai corsi di laurea presso le Università italiane, debitamente corredato di traduzione ufficiale in lingua italiana e munito di legalizzazione e di dichiarazione di valore in loco a cura della Rappresentanza italiana competente per il territorio nel Paese al cui ordinamento appartiene l istituzione che ha rilasciato il titolo Titolo conseguito all estero conseguito DOPO un periodo di scolarità di almeno 12 anni ed equiparabile per durata e contenuto al Diploma di Laurea triennale in Infermieristica, con relativa legalizzazione, traduzione ufficiale e dichiarazione di valore a cura della Rappresentanza Diplomatica o Consolare Italiana competente Documento di identità in corso di validità Dichiara infine di essere a conoscenza di tutte le norme contenute nello specifico bando. Con osservanza. Verona, lì Firma dell interessato LA DOMANDA DI AMMISSIONE/dichiarazione sostitutiva DEVE ESSERE presentata unitamente a: fotocopia semplice non autenticata di un documento di identità (o di un documento di riconoscimento equipollente alla carta di identità, es. passaporto, patente di guida, ) in corso di validità Autorizzazione sottoscritta e datata al trattamento dei dati personali Clausola di consenso Allegato 1 Curriculum Vitae et Studiorum debitamente sottoscritto e datato - Allegato 2 3

4 IMPORTANTE La domanda di ammissione deve essere presentata inderogabilmente entro il termine e con le modalità contenuti nello specifico bando di ammissione all Università degli Studi di Verona - Direzione Didattica e Servizi agli Studenti Area Scienze della Vita e della Salute - U.O. Carriere Scuole di Specializzazione e Post Lauream, Via Bengasi, Verona. (Allegato 1) INFORMATIVA ART. 13 D.lgs. 196/2003 I dati personali forniti dai candidati potranno formare oggetto di trattamento per finalità strettamente connesse e strumentali alla gestione della procedura concorsuale e a quelle consequenziali. Il trattamento avverrà mediante strumenti manuali, informatici e telematici, nel rispetto del D.lgs. 196/2003, testo unico in materia di protezione dei dati personali. In relazione a tali trattamenti, gli interessati potranno esercitare i diritti di cui all art. 7 del D.lgs. 196/2003. Titolare del trattamento: Università degli Studi di Verona con sede in Verona, Via dell Artigliere n 8. CLAUSOLA DI CONSENSO (Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 "Codice in materia di protezione dei dati personali") A seguito dell'entrata in vigore del Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 "Codice in materia di protezione dei dati personali, il trattamento dei dati degli studenti da parte delle Università è sottoposto a particolari vincoli di riservatezza. E' quindi necessario l'espresso consenso dell'interessato affinché l'amministrazione Universitaria possa divulgare i dati anagrafici e del titolo di studio ad Imprenditori, Associazioni di categoria, Enti, Ditte, Agenzie ed altri soggetti privati che ne facciano richiesta per selezione e corsi di formazione, ai fini di un successivo inserimento professionale. Si chiede, pertanto, di esprimere il proprio CONSENSO/DISSENSO completando i dati riportati nel sottostante riquadro. IL/LA SOTTOSCRITTO/A AUTORIZZA L' Amministrazione Universitaria a divulgare le notizie di cui sopra, a norma del Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, art. 23; NON AUTORIZZA La divulgazione dei propri dati anagrafici e del titolo di studio in quanto non desidera che il proprio nominativo compaia in elenchi richiesti dai soggetti di cui sopra. DATA FIRMA LEGGIBILE 4

5 (Allegato 2) CURRICULUM VITAE ET STUDIORUM Si consiglia di compilare con la massima accuratezza in quanto le informazioni riportate saranno oggetto di valutazione per la composizione della graduatoria di ammissione al corso. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (Resa ai sensi del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa G.U. n. 42 del 20/02/2001) Il/La sottoscritto/a (Cognome) (Nome) M F chiede di essere ammesso/a per l anno accademico 2014/2015 al Master Universitario di primo livello in Nursing avanzato di emergenza e urgenza sanitaria. A tale fine, consapevole delle responsabilità penali previste in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci - art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e che la mancanza dei dati richiesti può comportare l eventuale non ammissione alle prove di selezione: D I C H I A R A di essere nato/a a: Prov. il di essere di nazionalità: Di aver conseguito il Diploma di Infermiere presso l Università di in data con il seguente punteggio finale Di aver conseguito il Diploma di Infermiere presso il seguente Ente NON universitario in data con il seguente punteggio finale Di essere in possesso del seguente titolo accademico post laurea in Infermieristica (Laurea Magistrale, Corsi Master, Corsi di perfezionamento,..) Corso presso l Università di in data con il seguente punteggio finale 5

6 Di aver frequentato corsi di aggiornamento inerenti i seguenti aspetti: Corsi BLS BLS-D (Basic Life Support Defibrillation) PBLS PBLS-D (Pediatric Basic Life Support Defibrillation) PTC (Pre Hospital Trauma Care) ALS (Advanced Life Support) PALS (Paediatric Advanced Life Support) EPILS (European Paediatric Immediate Life Support) Tecniche di gestione delle vie aeree Accessi vascolari e intraossei Accessi venosi ecoguidati Lettura e interpretazione principali alterazioni ECG Lettura interpretazione emogasanalisi Immobilizzazione e trasporto assistito Gestione Politraumatizzato Triage Maxiemergenze Altri corsi inerenti l area dell emergenza e urgenza sanitaria Data/Anno Di aver frequentato i seguenti ulteriori corsi di aggiornamento ECM negli ultimi 3 anni (da 1 ottobre 2011 ): Corso/ seminario/ convegno di formazione ECM dal titolo: organizzato da (indicare il nome e l indirizzo dell ente) data inizio corso e di avere conseguito n data fine corso crediti ECM, come previsto da programma. Corso/ seminario/ convegno di formazione ECM dal titolo: organizzato da (indicare il nome e l indirizzo dell ente) data inizio corso e di avere conseguito n data fine corso crediti ECM, come previsto da programma. 6

7 Corso/ seminario/ convegno di formazione ECM dal titolo: organizzato da (indicare il nome e l indirizzo dell ente) data inizio corso e di avere conseguito n data fine corso crediti ECM, come previsto da programma. Corso/ seminario/ convegno di formazione ECM dal titolo: organizzato da (indicare il nome e l indirizzo dell ente) data inizio corso e di avere conseguito n data fine corso crediti ECM, come previsto da programma. (Aggiungere spazi e proseguire elenco) Di avere svolto le seguenti attività negli ultimi 3 anni( da 1 ottobre 2011 ) (docenza, relazioni presso seminari, convegni, attività di tutorato, guida di tirocinio, pubblicazioni ) Indicare per ciascuna attività, la sede, il periodo,. di svolgere attualmente (alla data di compilazione della domanda) l attività di Infermiere presso: Azienda sanitaria/ Ospedale/ Casa di cura/ altro Indirizzo UO/servizio/struttura Dal 7

8 Di aver precedentemente svolto attività con la qualifica di Infermiere nelle seguenti strutture (elencare le diverse esperienze): Presso UO/servizio/ Periodo: da a per la durata di anni e mesi Azienda/Ente/ (indicare nome e indirizzo) Presso UO/servizio/ Periodo: da a per la durata di anni e mesi Azienda/Ente/ (indicare nome e indirizzo) Presso UO/servizio/ Periodo: da a per la durata di anni e mesi Azienda/Ente/ (indicare nome e indirizzo) Il sottoscritto infine si impegna a produrre, su richiesta, ogni documento attestante quanto indicato nella presente dichiarazione e dichiara di essere a conoscenza che eventuali dichiarazioni non veritiere comporteranno l esclusione dal Master dichiara di aver letto e di essere a conoscenza di quanto contenuto nella nota di indirizzo del corso Verona, li (firma del Candidato) 8