DENUNCIA DI ISCRIZIONE DITTA - DATI ANAGRAFICI

Transcript

1 INAIL - Mod. Quadro A - L.O Premi Data Inizio Attività DENUNCIA DI ISCRIZIONE DITTA - DATI ANAGRAFICI Ragione Sociale: NATURA GIURIDICA: Tipo Natura Giuridica: Iscrizione alla C.C.I.A.A. di: dal: Data Costituzione Ditta: N di iscrizione: N. Dipendenti occupati nella ditta: Richiesta di Pagamento indennità di inabilità temporanea ai sensi dell'art. 70 T.U. SEDE LEGALE SEDE CORRISPONDENZA Presso: TITOLARE O LEGALE RAPPRESENTANTE Tipo Responsabilità: Sesso: Dati Nascita: Data di Nascita: Pagina 1 di 10

2 INAIL - Mod. Quadro A1 - L.O Premi DENUNCIA DI ISCRIZIONE DITTA - DATI ANAGRAFICI Soggetti delegati (art. 14 T.U) Data Inizio: Data Fine: Ampiezza Delega: Dati Nascita: Data di Nascita: Albo Professionale: Data Inizio Abilitazione: N. Iscrizione Albo: Data Fine Abilitazione: Tipo: Pagina 2 di 10

3 INAIL - Mod. Quadro B - L.O Premi DENUNCIA DI ISCRIZIONE DITTA - DATI ANAGRAFICI (Da usare anche per apertura di posizioni assicurative territoriali successive alla prima denuncia) Data Inizio Attività: Casuale Cessazione: Data Cessazione: Settore di Inquadramento Provvisorio: SEDE DEI LAVORI Responsabile Della Sicurezza (L. 626/96) Dati Nascita: Data di Nascita: Iscrizione ad Associazioni di Categoria Denominazione dell'associazione: Codice Contributo: Pagina 3 di 10

4 INAIL - Mod. Quadro C - L.O Premi DENUNCIA DI ISCRIZIONE - ASSICURAZIONE LAVORATORI DIPENDENTI E ASSIMILATI Data Inizio Lavorazione: Casuale Cessazione: Descrizione di inquadramento provvisorio: Data Cessazione: Lavorazione N : Rischio SIL/ASB 1 SI Descrizione dell'attività: Lavorazione Principale Prodotti finiti e/o servizi realizzati Lavorazioni Complementari e/o Sussidiarie Impianti e Attrezzature Utilizzate Mezzi di Trasporto Utilizzati Ciclo Lavorativo Pagina 4 di 10

5 INAIL - Mod. Quadro C1 - L.O Premi DENUNCIA DI ISCRIZIONE - ASSICURAZIONE LAVORATORI DIPENDENTI E ASSIMILATI - DATI RETRIBUTIVI Lavorazione N : 1 ANNO IN CORSO Dal: Al: N. Apprendisti: Retribuzioni Complessive: Di cui quote particolarmente esenti: Di cui retribuzioni specifiche SIL/ASB: ANNO SUCCESSIVO Dal: Al: N. Apprendisti: Retribuzioni Complessive: Di cui quote particolarmente esenti: Di cui retribuzioni specifiche SIL/ASB: Pagina 5 di 10

6 INAIL - Mod. Quadro O - L.O Premi Data Inizio Attività o di decorrenza della variazione: SPECIFICHE RISCHIO SILICOSI/ASBESTOSI Lavorazioni previste dalla tabella allegato N. 8 al D.P.R. 30/6/1965, N Lavorazioni silicotigene Persone assicurate contro gli infortuni esposte al rischio sil/asb Rischio Diretto Rischio Ambientale N Addetti Retribuzioni N Addetti Retribuzioni Totali ENTITÀ INTRINSECA DEL RISCHIO Sono state eseguite analisi chimico-mineralogiche per la determinazione della silice libera? Sono stati eseguiti rilevamenti conimetrici? Qual'è il grado di umidità del materiale trattato? In caso di mancata specifica risposta, si intenderà che la lavorazione avviene allo stato secco Mezzi particolari attuati dalla ditta per prevenire la silicosi e l'asbestosi (allegare eventuali relazioni esplicative) Data Inizio Validità o di decorrenza: Pagina 6 di 10

7 INAIL - Mod. Quadro D - L.O Premi Iscrizione all'albo delle Imprese Artigiane di: DENUNCIA DI ISCRIZIONE - ASSICURAZIONE ARTIGIANI dal: Data Inizio Lavorazione: Casuale Cessazione: N Iscrizione: Data Cessazione: Lavorazione N : 1 DESCRIZIONE DELL'ATTIVITÀ Settore Inquadramento Provvisorio Lavorazione Principale Prodotti finiti e/o servizi realizzati Lavorazioni Complementari e/o Sussidiarie Impianti e Attrezzature Utilizzate Mezzi di Trasporto Utilizzati Ciclo Lavorativo Pagina 7 di 10

8 INAIL - Mod. Quadro D1 - L.O Premi DENUNCIA DI ISCRIZIONE - ASSICURAZIONE ARTIGIANI DATI ANAGRAFICI E RETRIBUTIVI Soggetto Assicurato Responsabilità: Data Inizio Rischio: Retribuzione Minimale: Data Fine Rischio: Retribuzione: Dati Nascita: Data di Nascita: INCIDENZA LAVORAZIONI Lavorazione N : 1 Incidenza %: Pagina 8 di 10

9 INAIL - Mod. Quadro P - L.O Premi DENUNCIA DI ISCRIZIONE - ASSICURAZIONE DATI ANAGRAFICI E RETRIBUTIVI Soggetto Assicurato Responsabilità: Data Inizio Rischio: Dati Nascita: Data di Nascita: Data Fine Rischio: Pagina 9 di 10

10 INAIL - Autocertificazione - L.O Premi DENUNCIA DI ISCRIZIONE DITTA - AUTOCERTIFICAZIONE Denunciante Pagina 10 di 10