Vantaggi e limiti del case-finding ospedaliero nel riconoscimento dei TUNS professionali: l esperienza della UOOML di Varese

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1 Seminario del Registro TUNS Lombardia Aula Magna Clinica del Lavoro 4 maggio 2012 Vantaggi e limiti del case-finding ospedaliero nel riconoscimento dei TUNS professionali: l esperienza della UOOML di Varese Marco M Ferrario e Matteo Bonzini Università degli studi dell Insubria Ospedale di Circolo Fondazione Macchi di Varese UOOML di Medicina del Lavoro e Preventiva 1

2 CONTESTO NORMATIVO NAZIONALE Decreto Legislativo 81/2008 ART. 244 REGISTRAZIONE DEI TUMORI 2

3 ISTITUTIZIONE DEI REGISTRI DEI TUMORI DI ORIGINE PROFESSIONALE Art.244 D.Lgs 81/2008 sancisce il programma italiano di sorveglianza epidemiologica dei casi di Tumori Naso Sinusali e dei Mesoteliomi tramite la predisposizione di Registri dei casi accertati. Istituto Superiore Per La Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro (ISPESL) Oggi integrato in INAIL! Re.Na.Tu.N.S.: Registro Nazionale Tumori Naso Sinusali Re. Na. M.: Registro Nazionale Mesoteliomi 3

4 Denuncia MP. Quadro normativo di riferimento Decreto 27 aprile L elenco delle MP è stato modificato con l introduzione di tre distinti Elenchi, secondo il grado di probabilità del nesso di causa professionale basato su cinque criteri (epidemiologici) di causalità. Decreto 14 gennaio L elenco è stato ulterioremente aggiornato, soprattutto per la parte relativa ai Tumori Professionali (incrementati). Decreto del 11 dicembre Tumori professionali in distinte liste (Gruppo 6 in Lista I, II e III). 4

5 Denuncia MP. Quadro normativo di riferimento Obblighi di ogni Medico sono: trasmissione della denuncia (referto) all Ispettorato del Lavoro al Ufficiale di Polizia Giudiziaria dell ASL e al Procuratore della Repubblica (in certi ambiti territoriali) Primo Certificato INAIL di MP (disponibile sul sito web di INAIL) a sede INAIL competente per territorio 5

6 N casi professionali attesi ogni anno per i principali tumori professionali NMSC Prostata Colon-retto Mammella Polmone Vescica Leucemie TuNS Mesotelioma Incidenza 1240/ / / / / / / / /10 6 FA 8% n/a n/a n/a 11% 10% 2% 60% 80% Casi professionali (per 10 6 abitanti) 99???

7 SOTTONOTIFICA dei TUMORI NASOSINUSALI Dai dati INAIL casi denunciati, riportati per agente eziologico (periodo ): media annua tumori da legno denunciati: 31 media annua tumori da cuoio denunciati: 13 A fronte di 250 nuovi casi/anno in Italia (di cui 70 casi/anno solo in Lombardia) di cui attribuibili a legno e cuoio=120 EVIDENZA DI IMPORTANTE SOTTONOTIFICA 7

8 Cause della SOTTONOTIFICA dei TuNS - Valutazione dei casi che non è omogeneamente distribuita a livello nazionale - Oggettive difficoltà nel riconoscimento del nesso causale tra esposizione a cancerogeni e sviluppo di neoplasia naso sinusale, soprattutto per istotipi minori e per esposizioni inusuali (oltre legno e cuoio) - Carente sensibilizzazione/collaborazione con MMG ed agli Specialisti di branca (ORL, Oncologie, etc ) 8

9 DIAGNOSI EZIOLOGICA dei TUMORI PROFESSIONALI Richiede la raccolta di una minuziosa anamnesi lavorativa e, possibilmente, la valutazione documentata o quanto meno ben stimata, dell esposizione lavorativa; e la conoscenza dei rischi in base ai dati epidemiologici presenti in letteratura 9

10 DIFFICOLTA PER IL RICONOSCIMENTO EZIOLOGICO DEI TUMORI PROFESSIONALI Lungo periodo di latenza fra esposizione e insorgenza del tumore Difficoltà a identificare tutte le sostanze e soprattutto gli specifici carcinogeni per definiti tumori con le quali il lavoratore è venuto a contatto e stimarne l entità dell esposizione Scarse conoscenze sulle esposizioni multiple (sinergie) e sulle interferenze fra le diverse sostanze Interazioni fra esposizioni professionali, abitudini di vita e suscettibilità individuale (problema della concausalità) Impossibilità a riprodurre in campo sperimentale le complesse situazioni degli ambienti di lavoro 10

11 PECULIARI DIFFICOLTA PER IL RICONOSCIMENTO EZIOLOGICO DEI TUNS PROFESSIONALI I tumori nasosinusali epiteliali sono neoplasie rare: 1% di tutte le neoplasie, 3% dei tumori del capo e del collo Il periodo di latenza è prolungato: >30 anni Più fattori eziologici coinvolti, lavorativi e non 11

12 TIPICAMENTE DI ORIGINE EPITELIALE, in particolare: Polvere di legno Polvere di cuoio ADENOCARCINOMA A CELLULE INTESTINALI Nickel Arsenico CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE 12

13 TuNS: Fattori eziologici professionali POLVERE DI LEGNI DURI POLVERE DI CUOIO PRODUZIONE DI ALCOOL ISOPROPILICO ESPOSIZIONE A COMPOSTI DEL CROMO ESPOSIZIONE A NICKEL ARSENICO FORMALDEIDE OLI MINERALI GAS DI SCARICO DI MOTORI DIESEL FUMI DI SALDATURA SOLVENTI ORGANICI IPA 13

14 COLLABORAZIONE AO OSPEDALE DI VARESE A partire da Febbraio 2010 sono stati valutati tutti i casi di TuNS maligni primitivi con istotipo epiteliale sottoposti a intervento di exeresi della neoplasia dal 2002 al 2011 ed al follow-up post-chirurgico presso la Clinica Otorinolaringoiatrica dell Ospedale di Circolo di Varese, centro di riferimento nazionale per questa patologia 14

15 OBIETTIVI DELLA PRESENTAZIONE Stima della prevalenza della esposizione professionale Valutare la prevalenza della eziologia professionale in relazione a sede primitiva e tipo istologico Analisi della proporzione di riconoscimento conoscimento della malattia professionale in sede INAIL fra i casi denunciati Riconoscere quali variabili condizionano l esito delle valutazioni medico-legali di INAIL ed il punteggio assegnato per i danni biologici permanenti 15

16 INDAGINE CLINICO-ANAMNESTICA Visita specialistica di Medicina del Lavoro, anche con l ausilio di Interviste standardizzate (Questionario ReNaTuNS), - Storia professionale - FdR extraprofessionali Raccolta documentazione clinica: lettera dimissioni, referto anatomo-patologico, TC, RMN, scheda chirurgica 16

17 CAMPIONE INDAGATO Ad ottobre 2011 (21 mesi) sono stati valutati 82 casi, 75% dei casi eleggibili (n=109) dei casi ORL Partecipation rate: 100% (82/82) Età media alla diagnosi: 55 anni per le donne (n=22) 66 anni per gli uomini (n=60) 62% dei soggetti valutati non risiede in Lombardia 17

18 ISTOTIPO 19% 5% 2% 1% Adenocarcinoma intestinale Adenocarcinoma non intestinale C. adenoido cistico C. squamocellulare SNUC 7% Adenocarcinoma NAS 4% 62% C. scars. diff. con aspetti c. dotti salivari. 18

19 RISULTATI 82 CASI VALUTATI 51 CASI (62%) ESPOSTI A CANCEROGENI NOTI PER LA MUCOSA NASOSINUSALE 6 CASI (7%) con ESPOSIZIONE EXTRA-PROFESSIONALE 45 CASI (55%) con ESPOSIZIONE PROFESSIONALE Per il 38% dei soggetti (n=31) non è stato possibile individuare esposizione a cancerogeni noti 19

20 FATTORI DI RISCHIO (tot casi=51) 7% 2% 2% Polveri di legni 42% Polveri di cuoio Ac. cromico e formaldeide Gas di scarico di motori diesel Polveri di metalli e IPA 47% PROPORZIONE CASI CON DOCUMENTATA ESPOSIZIONE 20

21 LATENZA E ANNI DI ESPOSIZIONE Latenza Anni Minima 20 Massima 72 Media 51 Durata dell esposizione Anni Minima 4 Massima 54 Media 31 21

22 RELAZIONE TRA ISTOTIPO ED ESPOSIZIONE A FdR Istotipo Numero Di cui esposti a cancerogeni noti Adenocarcinoma (83,6%) C. squamocellulare 15 2 (13,3%) C. adenoido-cistico 7 2 (28,6%) SNUC* 5 1 (20%) Totale *Sino-Nasal-Undifferentiated Cancers 22

23 CASI PROFESSIONALI x ISTOTIPO Adenocarcinoma Intestinale (ITAC): eziologia professionale Altri Istotipi: eziologia professionale 2% 10% Probabil 88% e % Probabi le/possi bile % 23

24 DIFFERENTI FdR PER DIFFERENTI ISTOTIPI ITAC professionale: Fattori di Rischio Altri Istotipi: Fattori di Rischio Attivit à di 1 Polveri metalliche ed 1 Forma ldeide Polver i di Polver i di Polveri di cuoio Polveri di legno ed IPA Formaldeide Acido cromico

25 ESITO VALUTAZIONE INAIL 36 POSITIVO 6 NEGATIVO IN CORSO 3 La proporzione di riconoscimento presso l INAIL dei tumori nasosinusali denunciati, esclusi i casi con valutazione in corso, è quindi pari al 92,3% 25

26 RELAZIONE TRA ESITO INAIL E FdR Esito valutazione INAIL Polvere legni duri Polvere cuoio Altri cancerogeni Positivo 14 (93%) 18 (90%) 4 (100%) Negativo 1 (6%) 2 (10%) 0 Totale

27 RELAZIONE TRA ESITO INAIL E ISTOTIPO Tipo Istologico Esito Positivo Esito Negativo Adenocarcinoma 32 2 C.Squamocellulare 2 0 C. Adenoido-cistico 1 1 SNUC 1 0 Totale

28 N. MENOMAZIONI % INAIL Neoplasie maligne che si giovano di trattamento medico e/o chirurgico locale, radicale Recidive di neoplasia maligna che si giovano di trattamento medico e/o chirurgico locale, radicale Fino a 10 Fino a Neoplasie maligne che si giovano di trattamento medico e/o chirurgico ai fini di una prognosi quoad vitam superiore a 5 anni, a seconda della persistenza e dell'entità di segni e sintomi minori di malattia, comprensivi degli effetti collaterali della terapia Neoplasie maligne che non si giovano di trattamento medico e/o chirurgico ai fini di una prognosi quoad vitam superiore a 5 anni; i pazienti richiedono speciali cure ed assistenza, sono sostanzialmente abili allo svolgimento delle necessità primarie ed agli atti ordinari del vivere comune Neoplasie maligne che non si giovano di trattamento medico e/o chirurgico ai fini di una prognosi quoad vitam superiore a 5 anni, il supporto terapeutico ed assistenziale è necessario e continuo, il soggetto è severamente disabile, è indicata l'ospedalizzazione Neoplasie maligne con metastasi plurime diffuse e severa compromissione dello stato generale con necessità di ospedalizzazione ovvero di presidi domiciliari equivalenti, sebbene la morte non sia imminente Fino a 30 Fino a 60 Fino a Cachessia neoplastica 100 > 80

29 TuNS INDENNIZZATI DALL INAIL Punteggio inabilità INAIL Indennizzo Numero % < 6% Franchigia 0 / 6-16% In capitale %-60% Rendita vitalizia >60% 0 / Casistica di casi chirurgici (interventi tentativamente eradicanti!) che rende ragione di assenza di malati indennizzati oltre il 60% 29

30 INSORGENZA DI RECIDIVE E PUNTEGGI DI INABILITA Punteggio INAIL Recidivante Non recidivante 6-15% 0 9 (32,1%) 16-25% 3 (37,5%) 3 (10,7%) 26-50% 3 (37,5%) 15 (53,6%) 51-85% 2 (25%) 1 (3,6%) % 0 0 Totale 8 (100%) 28 (100%) Test di Fisher, p = 0,02 30

31 Riconoscimento INAIL: considerazioni La valutazione prospettica da noi effettuata, ha rilevato una proporzione di riconoscimento in sede INAIL molto alta (92%) per i TuNS denunciati L abitudine tabagica non sembra un elemento ostacolante il riconoscimento della malattia professionale, sia nei casi in cui l agente cancerogeno professionale coinvolto sia la polvere di cuoio o la polvere di legni duri, sia nei casi in cui sia avvenuta l esposizione ad altri cancerogeni, per cui la forza dell associazione è considerata meno forte 31

32 Riconoscimento INAIL: considerazioni A livello nazionale si sono evidenziate delle differenze relativamente alla proporzione di riconoscimento ed al grado di invalidità ravveduta nelle sedi INAIL delle diverse regioni di residenza dei pazienti Tali differenze, se confermate in seguito ad un adeguato incremento della nostra casistica, meritano un ulteriore approfondimento 32

33 TUNS Peculiarità del CASE-FINDING in ospedale - Possibilità di raccogliere e valutare dati anche per i casi con diagnosi antecedente il 1/1/2008 (data di attivazione del registro lombardo); - Possibilità di valutare casi provenienti da regioni dove non è presente un buon accesso alla valutazione di medicina del lavoro e non esiste un registro attivo per la raccolta dei dati sui TuNS; - Possibilità di intervista ai pazienti coordinata con le attività di cura specialistica con conseguente netto aumento della compliance all intervista stessa (nostro partecipation rate=100%). 33

34 TUNS Peculiarità del CASE-FINDING in ospedale - La raccolta diretta di informazioni dal paziente e la possibilità di accesso alla documentazione clinica dello stesso, permettono una più precisa definizione delle informazioni ricercate, come nel caso della sede e dell istologia (minimi dati missing) - Ove è presente un follow-up clinico, è possibile valutare e seguire i pazienti nel tempo anche per quel che riguarda la loro valutazione INAIL ASL etc... - Possibilità di realizzare studi etiologici, caso-controllo, per approfondire esposizioni e/o istologici rari e per studiare interazione con fattori non professionali/genetici (più facile accesso al materiale biologico) 34

35 REGISTRO TuNS: quali prospettive? 35

36 REGISTRO TuNS: prospettive collaborative? 36